朱以蔚，龔國勝

（湖北省十堰市西苑醫(yī)院康復(fù)科，湖北 十堰 442004）

頸性眩暈是指頸椎及有關(guān)軟組織（關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、血管、肌肉）發(fā)生器質(zhì)性或功能性變化所引起的一種繼發(fā)性眩暈，亦稱Barre-Lieon綜合征，是由于來自上頸椎本體感受器的不正常沖動傳入前庭核所致。我院采用陳氏整脊推拿治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致眩暈患者85例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組均為2008-06-2011-07我院康復(fù)科就診的門診和住院患者，共計(jì)85例，其中女49例，男36例，年齡27～68歲，30歲以下7例，30～39歲 38例，40～49歲 21例，50～68歲19例。病程1 d～3年，其中1個(gè)月以內(nèi)42例，1～6個(gè)月29例，6個(gè)月～1年9例，1年以上5例。癥狀均以頭暈為主，頸部活動時(shí)誘發(fā)或加重，其中伴有頭痛18例，惡心、嘔吐23例，頸肩部不適16例，視物模糊9例，失眠12例，心悸7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均根據(jù)病史、癥狀和頸椎張口位、正側(cè)位X線片及觸診進(jìn)行診斷。

1.2.1 病史及癥狀 伏案工作者多見，有慢性頸痛史；癥狀以眩暈為主，晨起發(fā)病多見，眩暈的發(fā)作和緩解往往與頸部活動有關(guān)，突然轉(zhuǎn)頭及后伸時(shí)眩暈加重，恢復(fù)中立位后眩暈可減輕。

1.2.2 體征 雙側(cè)寰椎橫突和樞椎關(guān)節(jié)突左右不對稱，樞椎棘突偏歪，枕下肌群痙攣，局部壓痛；體檢可見引頸或旋頸試驗(yàn)陽性。

1.2.3 X線片 頸椎張口位片可見寰樞關(guān)節(jié)半脫位，即樞椎齒狀突不居中；齒狀突中軸線與寰椎底線的等分線不重疊，二軸線互成夾角或分離；兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)間隙不等寬；寰樞關(guān)節(jié)面不平行；寰椎兩側(cè)塊不等大；寰椎兩側(cè)下關(guān)節(jié)突最外連線不在同一水平線。頸椎正側(cè)位片：正位片可見棘突偏向一側(cè)；鉤突尖銳、密度增高；椎體傾斜，旋轉(zhuǎn)。側(cè)位片可見寰椎“四邊征”、“三邊征”；樞椎可見“雙邊征”或“雙突征”；頸椎生理曲度改變，椎間隙變窄；骨贅增生，病變節(jié)段所在水平韌帶出現(xiàn)鈣化；椎間孔的形態(tài)改變及孔徑減小。

所有患者均排除骨折、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及內(nèi)科病癥所致眩暈（如：高血壓眩暈、梅尼埃病等）。部分患者行經(jīng)顱彩色多普勒超聲、頸椎磁共振、椎動脈造影及五官、眼科相關(guān)檢查[1]。

1.3 治療方法 用滾法、拇指揉法和拿捏法操作于頸肩背部，以松解枕后小肌群及兩側(cè)與寰樞椎相連接的肌肉；用一指禪推法和魚際揉法輕柔地操作于患者兩顳及前額，以消除頭面部癥狀；有交感神經(jīng)癥狀者以輕巧的一指禪推法或拇指彈撥法操作于頸前氣管兩側(cè)。約15 min左右，然后用陳氏“頸椎矢軸小角度四步整脊法”進(jìn)行復(fù)位。

操作方法及要領(lǐng)：①患者座位，頭頸略屈，醫(yī)者一手拇指按壓錯(cuò)位椎體的橫突或關(guān)節(jié)突；②另一手托持患者下頜往前牽引；③在維持此姿勢的同時(shí)，以鼻尖為軸心，沿矢軸順向或反向旋轉(zhuǎn)頭面部10～15°；④趁患者不備，托持下頜的手往前上方抖動，同時(shí)按壓患椎的手指向健側(cè)推按，常可聽到關(guān)節(jié)彈響聲，手法完畢。

注：推按病損椎的方向與頭面部沿矢軸旋轉(zhuǎn)的方向相反，謂之“反向復(fù)位”；推按病損椎的方向與頭面部沿矢軸旋轉(zhuǎn)的方向相同，謂之“順向復(fù)位”。

整脊復(fù)位結(jié)束后，重新觸診雙側(cè)橫突或關(guān)節(jié)突，如關(guān)節(jié)復(fù)位不完全，可重復(fù)復(fù)位1次，然后帶頸托固定，隔日復(fù)位1次，5次為1個(gè)療程。

以上關(guān)節(jié)整脊復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：癥狀好轉(zhuǎn)、消除，觸診頸椎橫突、關(guān)節(jié)突對位正常。切勿追求響聲，甚至以響聲為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，以避免發(fā)生矯形過正而傷及患者。

1.4 療效評定 痊愈：眩暈癥狀消失，頸部活動正常，恢復(fù)發(fā)病前的勞動能力，隨訪3個(gè)月無發(fā)作；顯效：眩暈癥狀基本消失，頸部活動基本正常，長時(shí)間勞累或頸部活動不當(dāng)時(shí)誘發(fā)輕微頭暈，可堅(jiān)持日常工作；有效：癥狀減輕，治療后癥狀消失，但頸部稍大幅度活動再次誘發(fā)頭暈，對生活工作有影響；無效：治療前后癥狀無改善。

2 結(jié)果

痊愈70例，顯效13例，有效2例，最短療程1次，最長2個(gè)療程，治愈率82.4%，顯效率97.6%；有效率100%。

3 討論

雖然目前對于頸性眩暈的致病機(jī)制尚不完全明了，國內(nèi)學(xué)者對其發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，但多數(shù)認(rèn)為主要是：①頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)明顯增生肥大，直接刺激或壓迫椎動脈；②頸椎穩(wěn)定性降低，包括寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下頸椎不穩(wěn)，在頸部活動時(shí)椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動而牽拉椎動脈；③頸交感神經(jīng)興奮反射引起椎動脈痙攣[2]。綜上述，椎-基底動脈供血不足、頸交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)目前被認(rèn)為是頸性眩暈發(fā)生的重要機(jī)制。所有患者均根據(jù)病史、癥狀行頸椎張口位和正側(cè)位x線片及觸診進(jìn)行診斷，最終確定為寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位導(dǎo)致的眩暈，經(jīng)陳氏“頸椎矢軸小角度四步整脊法”進(jìn)行復(fù)位后有效率達(dá)100%。

寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特點(diǎn)使其容易發(fā)生位置改變，解剖上與椎動脈及頸交感神經(jīng)關(guān)系密切，這些因素決定了其與眩暈發(fā)作密切相關(guān)。寰樞關(guān)節(jié)為頸椎活動的樞紐，頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的50%由其來完成，屈伸運(yùn)動的一半左右與寰樞關(guān)節(jié)有關(guān)[3]。當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)周圍軟組織受到長期靜力性或累積性的慢性損傷，其組織便發(fā)生變性、機(jī)化，形成粘連、瘢痕甚至攣縮，致使寰樞關(guān)節(jié)雙側(cè)肌力不平衡，從而造成關(guān)節(jié)錯(cuò)位。椎動脈自寰椎橫突孔穿出后，繞過寰椎側(cè)塊后方，跨過寰椎后弓的椎動脈溝，轉(zhuǎn)向上方，自枕骨大孔上方繞至延髓前方偏內(nèi)側(cè)上行，約在橋腦下緣，椎動脈匯成椎—基底動脈，此段椎動脈走行復(fù)雜，彎曲較多，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)解剖位置發(fā)生改變，可牽拉椎動脈，導(dǎo)致椎動脈發(fā)生痙攣、扭曲而影響供血[4]。

頸部交感神經(jīng)分布相當(dāng)廣泛而又復(fù)雜，頸上神經(jīng)節(jié)位于第2頸椎橫突前方，易受寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位或炎癥刺激的影響，其發(fā)出節(jié)后纖維外側(cè)支中有部分分布于寰樞關(guān)節(jié)滑膜囊及其周圍組織，部分參與形成了椎動脈周圍神經(jīng)叢，這些交感纖維互相交通，寰樞關(guān)節(jié)炎癥可因此影響椎動脈叢，使椎動脈收縮痙攣，從而導(dǎo)致眩暈的產(chǎn)生。

由于部分患者體質(zhì)較瘦弱，頸部肌肉相對松弛，或者患者錯(cuò)位時(shí)間較長，局部勞損，手法復(fù)位后，當(dāng)患者頭頸部正常活動時(shí)易再次出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，我們在治療過程中針對這些患者采用整脊推拿配合理療、牽引及頸部肌群（尤其是伸頸?。┑牡乳L收縮鍛煉，可改善頸部周圍軟組織的微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)營養(yǎng)代謝，提高肌群的肌力，恢復(fù)或增強(qiáng)頸椎的動力平衡，從而進(jìn)一步穩(wěn)定頸椎。整脊治療后頸托固定雖然有利于炎癥的消退和緩解臨床癥狀，但不利于頸椎力學(xué)平衡的恢復(fù)和重建，因此，頸托使用時(shí)間不宜過長，一般不超過1個(gè)月。

陳氏“頸椎矢軸小角度四步整脊法”是由廣西中醫(yī)學(xué)院骨傷科研究所陳忠和教授自創(chuàng)的，它以中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的傷科正骨與現(xiàn)代脊柱生理解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合，進(jìn)行革新形成的一套治療頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、頸椎軟組織損傷、頸椎間盤突出癥等病癥的整脊推拿手法。該手法沿矢軸旋轉(zhuǎn)（冠狀面），整復(fù)的角度小，安全系數(shù)高；針對性強(qiáng)，極少連動其他椎體；一般不受環(huán)境、體位的限制（必要時(shí)站立位也可施復(fù)位手法）。因此具有規(guī)范、安全、有效、易學(xué)等特點(diǎn)，值得在臨床推廣。

[1] 孫建峰，段俊峰.龍氏手法治療環(huán)樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所致頸性眩暈72例觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（3）：473.

[2] 蔡皓偉，張凱，蔣戈利.頸性眩暈治療特點(diǎn)與療效評價(jià)[J]. 甘肅中醫(yī)，2010，23（1）：68.

[3] 楊克勤，張之虎.頸椎病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.65.

[4] 鐘士元.脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)[M].第二版，廣州：廣東科技出版社，2003.223.