馬向陽(yáng)

繼續(xù)教育

寰椎后路螺釘固定技術(shù)寰樞椎脫位系列講座（三）

馬向陽(yáng)

寰椎；骨螺絲；內(nèi)固定器；后路手術(shù)

寰椎解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，無(wú)椎體結(jié)構(gòu)，由前弓、左右側(cè)塊和后弓共同組成環(huán)形結(jié)構(gòu)，與樞椎側(cè)塊及齒突組成寰樞關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)頸椎50%以上的旋轉(zhuǎn)功能；與枕骨髁組成枕寰關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)頸椎30%以上的屈伸功能。也正因?yàn)殄咀祷顒?dòng)范圍大，對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定性的要求高，因此早期使用的鋼絲技術(shù)、掛鉤技術(shù)已幾盡淘汰［1］。近年來(lái)伴隨著寰椎后路螺釘固定技術(shù)的出現(xiàn)［2-7］，寰椎內(nèi)固定手術(shù)有了新的革命性突破。

1 寰椎后路螺釘固定技術(shù)

按進(jìn)釘點(diǎn)和路徑的不同，寰椎后路螺釘固定技術(shù)可細(xì)分為寰椎側(cè)塊螺釘、寰椎椎弓根螺釘、寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)。

1.1 寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)［2-3，6-8］

寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)由寰椎后弓下緣與側(cè)塊后緣移行處的側(cè)塊橫徑中央作為螺釘錨點(diǎn)，螺釘全長(zhǎng)位于側(cè)塊內(nèi)（圖1）。該術(shù)式的難點(diǎn)在于，術(shù)中需要將C2神經(jīng)根和靜脈叢向下推開方可顯露進(jìn)釘點(diǎn)，局部位置深在，靜脈叢豐富，顯露較困難。如能成功處理該部的靜脈叢，置釘?shù)陌踩詰?yīng)高于下述的寰椎椎弓根螺釘。

不同學(xué)者描述的進(jìn)釘角度稍有差異，Harms技術(shù)以C1、C2側(cè)塊關(guān)節(jié)作為確定進(jìn)釘點(diǎn)的解剖標(biāo)志，螺釘垂直于冠狀面或輕度內(nèi)斜進(jìn)釘，在矢狀面的進(jìn)釘角度平行于寰椎后弓［2］。黨耕町等［6］建議將螺釘內(nèi)斜10°、上仰30°，以避免損傷椎動(dòng)脈。Xia等［7］則認(rèn)為螺釘上斜20°、內(nèi)斜15°為佳，螺釘長(zhǎng)度20～23 mm為宜。

1.2 寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)［3-5］

螺釘經(jīng)寰椎后弓、峽部至側(cè)塊內(nèi)的固定方式稱為寰椎椎弓根螺釘固定，也有學(xué)者稱之為寰椎經(jīng)后弓側(cè)塊螺釘固定［4］（圖2）。螺釘?shù)钠鹗疾糠治挥诤蠊蛵{部?jī)?nèi)，終末部分位于側(cè)塊內(nèi)，螺釘較側(cè)塊螺釘長(zhǎng)，強(qiáng)度也應(yīng)更高。

Resnick等［5］以樞椎峽部作為術(shù)中確定進(jìn)釘點(diǎn)的解剖標(biāo)志，進(jìn)釘點(diǎn)在樞椎峽部中央的正上方、寰椎后弓上下緣的中央（圖3）；他強(qiáng)調(diào)螺釘需內(nèi)斜10°以避免椎動(dòng)脈損傷，且螺釘固定要在立體定位導(dǎo)向裝置的幫助下進(jìn)行。Tan等［4］術(shù)中先顯露寰椎后弓的內(nèi)緣和下緣，并以此為標(biāo)志確定進(jìn)釘點(diǎn)，螺釘內(nèi)斜0°、上仰5°，該點(diǎn)基本上與前述Resnick等［5］的進(jìn)釘點(diǎn)重合（圖3），位于寰椎椎弓根橫徑中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0～2.0 mm處。

圖1 寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)1A螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位置需牽開靜脈叢和C2神經(jīng)根后方能顯露1B螺釘路徑

圖2 寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)2A螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位置2B螺釘路徑

圖3 不同寰椎螺釘固定技術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)示意圖

圖4 樞椎側(cè)塊定位寰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)技術(shù)［3］

由于寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方有球團(tuán)狀豐富靜脈叢存在，損傷后失血量大，不易止血，以致于上述寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)在顯露進(jìn)釘標(biāo)志時(shí)出現(xiàn)困難。為此，我們通過(guò)解剖研究，建立了以樞椎側(cè)塊為解剖定位標(biāo)志的寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)［3］（圖4），術(shù)中定位無(wú)須分離該部的靜脈叢，也不需要顯露寰椎后弓的內(nèi)外緣及寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，失血量少，定位簡(jiǎn)單，不需X線輔助，但術(shù)中需排除寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位的可能。此外，術(shù)中還采用帶鉤的神經(jīng)根剝離子尖端觸探后弓內(nèi)緣，以進(jìn)一步提高進(jìn)釘點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性。具體方法是以樞椎側(cè)塊內(nèi)外緣中點(diǎn)作為解剖標(biāo)志，進(jìn)釘點(diǎn)位于經(jīng)樞椎側(cè)塊中點(diǎn)的縱垂線上，距寰椎后弓上緣下方至少3.0 mm處（該點(diǎn)較前兩種技術(shù)稍靠外，圖3），與寰椎椎弓根橫徑中點(diǎn)外側(cè)的距離為1.0～2.0 mm，螺釘內(nèi)斜10°、上仰5°，螺釘長(zhǎng)度28～30 mm［3］。

1.3 寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)［8］

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一旦進(jìn)釘處的寰椎后弓高度（術(shù)中目測(cè)）或椎動(dòng)脈溝處的寰椎后弓高度＜4.0 mm（術(shù)前CT測(cè)得），則有可能造成寰椎后弓上方椎動(dòng)脈溝內(nèi)椎動(dòng)脈的損傷，故不宜行寰椎椎弓根螺釘固定，應(yīng)考慮改行寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)（圖5）或寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)［3］。

寰椎后弓在由后弓表面向側(cè)塊移行過(guò)程中，其高度（上下徑）多呈逐漸增大的趨勢(shì)。對(duì)于此類患者，雖然進(jìn)釘點(diǎn)處的后弓高度很小，但可以用磨鉆磨除部分后弓下緣，一直磨到椎弓和側(cè)塊的移行部，再用椎弓根手鉆準(zhǔn)備釘?shù)馈Ｔ谧倒植?，螺釘?shù)南路铰菁y部分裸露，但上方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)均有骨質(zhì)包繞，因此稱為寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘。

該技術(shù)的進(jìn)釘點(diǎn)定位方法、進(jìn)釘角度、螺釘長(zhǎng)度與寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)類同。術(shù)前必須了解寰椎椎弓矢狀截面上的后弓高度由后向前的移行變化情況，對(duì)于后弓高度由大變小、一直較小或存在椎動(dòng)脈鉤環(huán)者，應(yīng)認(rèn)真研判CT圖像，慎用寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘或椎弓根螺釘，改用寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)可能更加穩(wěn)妥。

2 寰椎后路螺釘固定技術(shù)的相關(guān)解剖學(xué)

2.1 寰椎側(cè)塊

國(guó)人寰椎側(cè)塊中部的平均寬度為12.76 mm、平均高度為12.95 mm，對(duì)于放置直徑3.5 mm的螺釘具有相當(dāng)大的安全空間（圖6）。CT研究結(jié)果證實(shí)，寰椎側(cè)塊部分最大可容納7 mm直徑的螺釘。寰椎側(cè)塊由后向前具有11°的內(nèi)斜角度，螺釘固定時(shí)保持內(nèi)斜不僅符合側(cè)塊的內(nèi)斜特點(diǎn)，同時(shí)也可避免損傷側(cè)塊外側(cè)橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈。側(cè)塊的軸線前后徑長(zhǎng)度約22.4 mm，該長(zhǎng)度決定寰椎側(cè)塊螺釘?shù)淖畲筮M(jìn)釘深度；側(cè)塊軸線的延長(zhǎng)線與寰椎后弓的交點(diǎn)距側(cè)塊前緣平均為30.5 mm，該距離決定寰椎椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度［3］。

2.2 寰椎椎弓與椎弓根

寰椎椎弓與側(cè)塊的移行部（峽部）為寰椎的“椎弓根”，其平均寬度為8.57 mm、平均高度為5.83 mm，對(duì)于放置直徑3.5 mm的寰椎椎弓根螺釘是可行的。椎動(dòng)脈溝下方的椎弓高度較小，是決定寰椎椎弓根螺釘固定可行性的重要因素，其中內(nèi)側(cè)1/3的平均高度為3.88 mm、外側(cè)1/3為4.25 mm，因而螺釘從寰椎椎弓根中心的稍外側(cè)進(jìn)釘為宜，椎動(dòng)脈溝部椎弓的平均寬度為8.46 mm，放置3.5 mm的螺釘沒有困難（圖7）。進(jìn)釘點(diǎn)處寰椎后弓的平均高度為4.58 mm，稍大于螺釘直徑，是決定寰椎椎弓根螺釘固定是否可行的又一主要因素。也就是說(shuō)，寰椎椎弓根的高度、椎動(dòng)脈溝下方的寰椎后弓高度、進(jìn)釘點(diǎn)處的后弓高度均為能否進(jìn)行寰椎椎弓根螺釘固定的關(guān)鍵性因素。其中任一高度值＜4.0 mm，進(jìn)行直徑3.5 mm的寰椎椎弓根螺釘固定時(shí)，都應(yīng)慎防螺紋突破椎弓上緣傷及椎動(dòng)脈。人群中約有12%的患者屬于這種情況［3］。

圖5 寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)5A螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位置5B螺釘路徑

圖6 寰椎側(cè)塊和椎弓根的解剖測(cè)量［3］

圖7 寰椎后弓椎動(dòng)脈溝處截面的寬度與高度測(cè)量［3］

2.3 寰椎后弓與椎動(dòng)脈

寰椎后弓上方椎動(dòng)脈溝內(nèi)有椎動(dòng)脈走行，寰椎椎弓根螺釘固定時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)與寰椎后弓上緣之間必須留有足夠的余地。研究表明，放置直徑3.5 mm螺釘時(shí)后弓上緣至進(jìn)釘點(diǎn)最少需留足3 mm，以保證后弓上方椎動(dòng)脈免受損傷［3］。

3 寰椎后路螺釘固定技術(shù)的臨床應(yīng)用

寰椎后路螺釘可以單獨(dú)使用［9-10］，如Jefferson骨折未合并寰椎橫韌帶斷裂時(shí)，應(yīng)用左右各1枚寰椎螺釘和連接棒/板，通過(guò)橫向加壓閉合骨折并恢復(fù)寰椎的穩(wěn)定性，這種單獨(dú)固定寰椎的方式使得寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能得以保留，是目前提倡的非融合術(shù)式（圖8）。

但臨床上寰椎螺釘多與樞椎螺釘組合使用［11-13］，用于齒狀突骨折、寰椎橫韌帶斷裂，以及其他原因所致的可復(fù)性寰樞椎失穩(wěn)、脫位。對(duì)于齒狀突新鮮骨折，寰椎螺釘多用于不適合前路齒突拉力螺釘?shù)幕颊撸赏ㄟ^(guò)寰樞椎后路臨時(shí)釘棒固定而不植骨融合［14］，既為骨折愈合提供良好的穩(wěn)定條件，又可于骨折愈合后取出寰椎和樞椎螺釘，使寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能得到恢復(fù)，是當(dāng)前又一非融合術(shù)式（圖9）。

實(shí)際上，寰椎螺釘更多的是用于施行寰樞椎后路復(fù)位固定融合術(shù)的寰樞椎脫位患者（圖10），寰椎螺釘與樞椎螺釘組成的釘棒系統(tǒng)不僅具備優(yōu)異的生物力學(xué)穩(wěn)定性，而且具有提拉復(fù)位作用［15-16］。其與不同的樞椎螺釘固定技術(shù)進(jìn)行組合，使得寰樞椎后路固定的適用性、可靠性、安全性均大大提高。目前，寰椎螺釘固定技術(shù)已成為寰樞椎后路固定的首選術(shù)式［11］。

臨床上寰椎左右兩側(cè)可采用不同的寰椎螺釘固定技術(shù)，除寰椎側(cè)塊腫瘤、結(jié)核、爆裂骨折外，即便是幼兒，也可在寰椎實(shí)現(xiàn)置釘。對(duì)于不同的寰椎后路螺釘固定技術(shù)，從進(jìn)釘點(diǎn)顯露確認(rèn)、置釘難易程度和螺釘固定強(qiáng)度考慮，我們認(rèn)為應(yīng)首選寰椎椎弓根螺釘，次選部分經(jīng)椎弓根螺釘，而側(cè)塊螺釘則作為最后的選擇。

圖8 寰椎螺釘用于Jefferson骨折非融合固定8A術(shù)前CT檢查顯示寰椎骨折8B后路寰椎椎弓根螺釘橫向加壓固定8C術(shù)后6個(gè)月CT檢查顯示骨折愈合

圖9 寰椎螺釘用于齒狀突骨折非融合固定9A術(shù)前CT顯示齒突骨折，寰樞椎后脫位9B后路寰樞椎椎弓根螺釘固定，骨折及寰樞椎脫位均獲復(fù)位9C術(shù)后1年CT檢查顯示骨折愈合9D螺釘取出術(shù)后上頸椎序列良好

圖10 寰椎螺釘用于寰樞椎脫位復(fù)位固定融合術(shù)10A術(shù)前X線顯示寰樞椎脫位，寰椎椎弓細(xì)小10B術(shù)前CT顯示樞椎椎弓根細(xì)小10C，10D后路寰樞椎螺釘組合固定，寰樞椎脫位均獲復(fù)位，寰椎采用部分經(jīng)椎弓根螺釘、樞椎采用椎板螺釘固定

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R687.32

A

1674-666X（2015）03-177-06

2015-01-25；

2015-02-18）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.03.009

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

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