復發(fā)性缺血性腦卒中患者二級預防措施執(zhí)行情況調查☆

石鑄丘東海鄭偉成苗海鋒陳仰昆鐘秀玲肖衛(wèi)民

復發(fā)性缺血性腦卒中患者二級預防措施執(zhí)行情況調查☆

石鑄*丘東海*鄭偉成*苗海鋒*陳仰昆*鐘秀玲*肖衛(wèi)民*

【摘要】目的 分析復發(fā)性缺血性腦卒中患者二級預防措施依從性，總結二級預防失敗患者藥物治療不當?shù)脑蚝徒逃枴?方法 登記2008年5月至2011年6月因再發(fā)腦梗死入院患者，按改良TOAST分型進行基線資料以及二級預防執(zhí)行情況分析，從抗血小板藥物使用、血壓控制、他汀藥物使用情況、糖尿病、吸煙等5個方面調查二級預防措施長期執(zhí)行情況。結果 急性缺血性腦卒中638例，其中復發(fā)性缺血性腦卒中106例，動脈粥樣硬化血栓形成是最主要的病因類型（78.3%），其兩次卒中事件時間間隔小于小血管病變（P＜0.05）。二級預防措施執(zhí)行情況分析顯示69.4%患者未規(guī)律服用抗血小板藥物，54.5%高血壓患者血壓控制不達標，87.7%高脂血癥患者未達到血脂控制目標，76.5%糖尿病患者血糖不達標，86.7%吸煙患者未戒除吸煙。 結論 二級預防各項措施與指南之間均存在較大差距，迫切需要在基層醫(yī)務人員和患者中強化二級預防的教育。

【關鍵詞】缺血性腦卒中 二級預防 抗栓 高血壓 他汀

腦血管疾病目前是我國第一位的致殘和死亡原因，約60% ～80%為缺血性卒中。社區(qū)人群流調顯示腦卒中在第1個月內的復發(fā)風險為4%，第一年內的復發(fā)風險為12%；1年后年平均累加復發(fā)風險為4%～5%［1－2］，腦卒中的二級預防是一項長期甚至終生的治療措施。有研究顯示初次腦卒中后1年內患者的藥物二級預防依從性逐漸降低，推測二級預防失敗的原因與患者的藥物治療依從性下降有關［3］，但針對復發(fā)性缺血性腦卒中的臨床特征及二級預防長期依從性的研究還不多。筆者連續(xù)登記了東莞市人民醫(yī)院2008年5月至2011年6月間的復發(fā)性缺血性腦卒中病例，以《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010版》［4］為標準，分析本地區(qū)復發(fā)性缺血性腦卒中患者的臨床特征和二級預防失敗的藥物治療因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)登記2008年5月至2011年6月期間東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內科收治的復發(fā)性腦梗死患者。納入標準：①年齡≥18歲；②符合急性缺血型腦卒中的診斷標準［5］；③既往有明確的癥狀性卒中病史；④頭顱MRI證實存在不同時期的梗死病灶。排除標準：①頭顱MRI雖提示有不同時期的腦梗死病灶，但前次卒中癥狀輕微或靜止性而未導致患者就醫(yī)，未采取二級預防措施者；②患者或看護者不能提供準確的前次卒中病史資料以及二級預防具體服藥情況者；③顱內腫瘤、先天或遺傳性病因引起的卒中。

1.2 研究方法 登記患者的完整資料，包括一般情況（性別、年齡、既往史以及吸煙等血管危險因素等）、前次梗死情況 （時間、MRI＋MRA結果、TOAST分型、危險因素）、二級預防執(zhí)行情況（抗血小板藥物、血壓和降壓藥物使用、他汀藥物及LDLC、降糖藥物以及糖化血紅蛋白、有無房顫以及抗凝藥物使用情況）、本次梗死情況（發(fā)作時間、MRI＋MRA結果、TOAST分型）。以2007年改良TOAST分型［5］為依據(jù)，本組患者分為大動脈粥樣硬化性血栓形成 （atherothrombosis，AT）、小血管病變（small artery disease，SAD）和心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）。其中梗死病灶直徑大于15 mm者，記為AT；病灶小于15 mm，但病灶側存在責任大血管病變特別是易損斑塊者，也記為AT；病灶小于15 mm，MRA未提示病灶側責任大血管病變的，記為SA組；伴有持續(xù)性或發(fā)作性房顫的腦梗死病例，均歸為CE組，其他少見病因和不明病因的患者，由于例數(shù)較少，一并歸入CE組進行合并分析。所有患者MRI＋MRA結果中病灶以及責任血管的評價由兩名神經(jīng)?？漆t(yī)生進行評價，按照《指南》推薦意見，二級預防失敗的病因分為：①抗血小板藥物使用不當；②血壓不達標；③血脂不達標；④血糖不達標；⑤生活方式未改善等。并對預防措施未達標的原因進行回顧性調查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用樣本率表示，采用卡方檢驗。因心源性腦栓塞的二級預防策略與血管源性腦卒中不同且病例數(shù)少，未納入比較分析。檢驗水準α＝0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 基線資料分析 2008年5月至2011年6月連續(xù)登記急性缺血性腦卒中638例，其中入組病例106例 （16.6%）。男62例 （58.5%）、女44例（41.5%）；年齡構成：≤50歲4例（3.77%）；51～60歲之間 24例 （22.64%）；61～70歲之間 31例（29.24%）；71～80歲之間33例（31.13%）；80歲以上18例（16.98%）。

復發(fā)性缺血性腦卒中的TOAST分型構成情況：動脈粥樣硬化性血栓形成83例（78.3%）；小血管病變15例（14.2%）；其他類型8例（7.5%）。

2.2 二級預防藥物使用不當情況

2.2.1 抗血小板藥物 98例血管源性腦卒中中，68例（69.4%）未規(guī)范服用抗血小板藥物，主要原因包括：上消化道出血或胃部不適12例、認為疾病已治愈不需繼續(xù)服藥42例、采用靜脈輸液作為二級預防手段未使用抗血小板藥物14例；其中42例患者ESRS評分3分或以上，對于高?；颊咄扑]使用氯吡格雷，使用者6例（14.3%）。

2.2.2 抗凝藥物 8例心源性腦栓塞患者INR均＜2.0，其中1例使用華法林，2例使用阿司匹林，5例未使用任何抗血小板或抗凝藥物，原因包括：不能定期隨訪2例，INR波動較大或出現(xiàn)齒齦出血、血尿等出血傾向改為阿司匹林代替5例。

2.2.3 降壓藥物 本組106例病例中，高血壓病史99例（93.4%），其中的54例（54.5%）未能達標，主要原因包括：藥物使用不合理31例（包括使用單一藥物、短效藥物，聯(lián)合使用不當?shù)龋?、使用中草藥替?1例、經(jīng)濟負擔重不能承擔9例、藥物相關副作用或血壓變異性大退出治療8例。

表1 按TOAST分型各組患者的缺血性腦卒中基線特征

2.2.4 他汀藥物 34.0%患者堅持服用他汀治療，93例（87.7%）患者未到達血脂控制目標，LDL-C未達標的主要原因包括：間斷服用他汀類藥物27例、從未使用他汀藥物13例、使用中草藥替代治療15例、經(jīng)濟原因13例、轉氨酶升高停藥1例、雙側腓腸肌疼痛停藥1例。

2.2.5 降糖藥物 17例糖尿病患者中，13例（76.5%）未達到血糖控制目標，糖化血紅蛋白未達標的主要原因包括：4例在首次腦卒中病程中未能明確糖尿病診斷、6例降糖藥物使用不合理或飲食控制不佳、3例自行停藥或改服中藥治療。

2.2.6 戒煙情況 既往30例吸煙患者中，26例（86.7%）仍未能戒除吸煙，但均知曉吸煙對腦血管病的危害。

3 討論

已發(fā)生過缺血性卒中事件的患者，發(fā)生再次卒中的風險也明顯增高。美國每年新發(fā)卒中780，000例，約25%為復發(fā)性卒中［6］。我國2010年制定了 《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010版》。本研究描述了復發(fā)性缺血性腦卒中的部分臨床特征并以《指南》為標準，分析目前二級預防措施的實施現(xiàn)狀和主要影響因素。

2008年至2011年間因再發(fā)缺血性腦卒中而入院治療的患者占同期所有新發(fā)缺血性腦卒中的16.6%，其中AT占所有復發(fā)性缺血性腦卒中病因學分布的78.3%，其次為SAD（14.2%）以及CE和其他（7.5%）。AT亞型腦卒中患者常合并多重危險因素，血管病變的嚴重程度較為明顯，如不能采取有效的二級預防措施干預，從理論上推測更容易發(fā)生再次血管事件。本組資料顯示兩次血管事件的時間間隔多在2年左右，可能是由于部分患者在首次缺血性腦梗塞后的一段時間內依從性較好，隨著肢體殘疾程度恢復，對腦卒中二級預防治療的長期性認識不足，未能堅持遵從醫(yī)囑進行規(guī)范的二級預防，因此對于處于這一時間點的二級預防病人尤其應予以充分重視。心源性腦栓塞雖然比例較小，但如未進行規(guī)范的二級預防，短期內復發(fā)的風險極高。

缺血性腦卒中的患者，原則上都應該規(guī)律服用抗血小板或抗凝藥物進行卒中預防。中國缺血性腦卒中登記研究顯示，初次卒中的12月內，堅持服用抗血小板藥物可顯著降低再發(fā)卒中的風險（HR 0.58；95%CI 0.36～0.92；P＝0.021）［7］。規(guī)范化的抗血小板治療的薈萃分析顯示可使非致死性卒中的風險降低28%，致死性卒中的風險降低16%［8］。本組二級預防失敗的病例中，僅41.8%的患者能堅持服用阿司匹林，能根據(jù)危險因素分層使用氯吡格雷的比例更少，僅有14.3%。退出抗血小板藥物治療的原因包括：出現(xiàn)消化道癥狀副作用不能長期服用、患者認為疾病已治愈不需繼續(xù)服用等。Okada K［9］的研究顯示，長期使用小劑量阿司匹林出現(xiàn)消化道出血的比例約為1.4%，既往有消化性潰瘍病史、年齡在70歲以上、女性是出現(xiàn)阿司匹林相關消化道出血最主要的危險因素。如何衡量抗血小板藥物的獲益以及消化道出血風險，需要個體化權衡。在使用了胃粘膜保護劑，仍存在消化道出血的高風險的情況下，可暫時停用或換用其他的抗血小板藥物［10］。盡管如此，相當多的抗血小板藥物使用不當，是由于患者以及接診醫(yī)生對長期服藥的認識不足。本組病例中14.3%的患者以定期靜脈輸液治療作為二級預防的常規(guī)手段而摒棄阿司匹林，2010年北京21家醫(yī)院的一項調查顯示這一比例高達37.9%［11］，雖然本地區(qū)的情況相對較少，但仍提示加強二級預防規(guī)范化以及長期化的教育是下一階段需要重點解決的問題。

高血壓和血脂代謝異常是缺血性腦卒中最重要的危險因素?！吨改稀诽岢?，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140／90 mm Hg，理想應達到≤130／80 mm Hg。本組患者中，血壓的總體達標率僅為45.5%。雖然在二級預防人群中降壓藥物的使用已較為普遍，但由于降壓藥物使用不合理或組合不合理、患者血壓變異性較大甚至出現(xiàn)暈厥等不良反應、過度依賴目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的中草藥制劑等原因，患者實際血壓控制效果距離指南所推薦的目標值仍有不小差距。本組病例中膽固醇升高的缺血性卒中患者他汀類藥物的使用率達到了34.0%，但能達到 《指南》控制目標的僅12.3%。中國第二次血脂治療調查現(xiàn)狀的調查結果也提示大部分高危／極高?；颊週DL-C的達標率不到42%。最突出的問題表現(xiàn)在當LDL-C的控制目標達到后，部分患者采取了永久或暫時停藥，導致卒中的風險再次增加。因此應強化他汀治療長期性的教育工作。

本組患者中 16.0%患者合并 2型糖尿病，《指南》對糖化血紅蛋白的控制目標為6.5%，美國AHA／ASA指南的控制目標為≤7%［12］。相對其他危險因素，本組病例中糖尿病的控制尚可。存在的問題主要在于部分糖尿病患者在初次梗死時未能及時得到診斷，因此對有糖代謝異常的可疑患者都應在梗死急性期后進行OGTT試驗以免漏診。另外，雖然所有吸煙的患者均知曉其危害，但大多數(shù)仍未能戒除吸煙，這也應是強化二級預防措施的重要工作內容之一。

本研究為特定地域范圍內復發(fā)性缺血性腦卒中人群的描述性研究，還不能對復發(fā)性缺血性腦卒中的病因進行系統(tǒng)分析。此外，本研究以MRI為基礎結合臨床癥狀性卒中表現(xiàn)作為復發(fā)性缺血性腦梗死的納入指標，忽略了部分的小卒中／TIA事件。還有，樣本量較小，且二級預防部分老年患者在回顧病史時可能存在一定偏倚，這些都是不足之處。我們將進一步收集資料，設計更合理的病例對照研究來探討缺血性腦梗死二級預防失敗的病因學。盡管如此，調查結果強烈提示在復發(fā)性腦梗死患者中，二級預防措施的執(zhí)行不力是廣泛存在的，并可能是導致缺血性腦卒中復發(fā)的重要原因之一。在基層醫(yī)院中強化二級預防規(guī)范治療的教育，迫在眉睫。

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（責任編輯：李立）

☆ 東莞市科技局重點科技項目（編號：10500270308）；廣東省醫(yī)學科研基金（編號：B2008175）

* 東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內科（東莞 523000）

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

收稿日期：（2011－09－28）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.008

通信作者（E-mail：sound＿shi＠126.com）

A Survey on execution of secondary prevention regimen for patients with recurrent ischemic stroke.

SHIZhu，QIU Donghai，ZHENG Weicheng，MIAO Haifeng，CHEN Yangkun，ZHONG Xiuling，XIAO Weimin.Dongguan Peoples′Hospital，Guangdong，523018.China.Tel：0769－22679351.

【Abstract】Objective To investigate the long-term compliance to secondary prevention regimens for patients with recurrent ischemic stroke and analyze the main reasons for the abortion of secondary prevention regimen.Methods Patients with recurrent ischemic stroke were consecutively registered during May 2008 to June 2010.Baseline characteristics of three subtypes were analyzed based on the new TOAST classification.The survey on five measurements including antiplatelet agents or oral anticoagulants， antihypertensive， statins， diabetes mellitus drugs and smoking were used to evaluate the implementation of secondary prevention.Results Recurrent ischemic stroke occurred in 106 patients of total 638 patients with acute ischemic stroke.Atherothrombosis was the commonest subtype and accounted for 78.3%of recurrent ischemic stroke. The time interval between two attacks was shorter in atherothrombosis than in small vessel diseases（P＜0.05）.Sixty-nine point four%of patients had no regular use of antiplatelet；54.5%of patients with hypertension did not have their hypertension under control；87.7%of patient with hyperlipidemia patients did not keep their lipids under control； 76.5%of patients with diabetes did not have their blood under control and 86.7%of smokers did not quit smoking.Conclusions The long term compliance of first-ever stroke patients to secondary prevention intervention is far from satisfactory and there is a huge gap between clinical practice and guideline.Therefore，it is urgent to enhance guideline training for primary caregivers and stroke patients to prevent stroke recurrence.

【Key words】Infarction Secondary prevention Antiplatelet Hypertension statins