呂向洋孫可健帥杰

·論 著·

頸動(dòng)脈狹窄程度及血hs-CRP水平對缺血性腦血管事件的影響

呂向洋*孫可健*帥杰*

【摘要】目的 通過頸部血管彩色超聲（carotid ultrasound）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、血超敏-C反應(yīng)蛋白 （high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平測定分析不同頸動(dòng)脈狹窄程度，探討不同hs-CRP水平對狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生缺血性腦血管事件的影響。方法 頸部血管彩色超聲證實(shí)的114例單側(cè)頸部血管狹窄病變，行頭顱CT以明確狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)中有無梗死灶。通過血 hs-CRP水平測定，將病例分為hs-CRP水平升高組和正常組，分析兩組中梗死灶發(fā)生率的差異。通過頸部血管彩色超聲檢查測量值計(jì)算狹窄程度，將狹窄程度分為≤50%，50%～70%及≥70%三個(gè)級別，分析狹窄程度與病變同側(cè)梗死灶發(fā)生的相關(guān)性，同時(shí)分析相同狹窄程度時(shí)不同hs-CRP水平與發(fā)生梗死灶的相關(guān)性。結(jié)果 hs-CRP升高組51例，其中有梗死灶的為37例；hs-CRP正常組病例共63例，其中有梗死灶的為33例；兩組間梗死灶的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（72.55%對52.38%P＝0.028）。頸動(dòng)脈狹窄程度≤50%有62例，50%～70%有36例，≥70%有16例，三個(gè)級別狹窄程度中梗死灶的發(fā)生率分別為59.68%、63.89%、62.50%，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。頸動(dòng)脈狹窄程度≤50%的62病例中，hs-CRP升高26例，正常36例，分別有20例和17例發(fā)生梗死灶，梗死灶的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（76.92%對47.22%，P＝0.019）。結(jié)論 針對動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄病例，hs-CRP升高組在狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較hs-CRP正常組更大。

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈狹窄 超敏C反應(yīng)蛋白 腦梗死

缺血性腦血管事件多是在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生動(dòng)脈狹窄性血栓形成所致。然而在臨床工作中，經(jīng)常見到有的患者頸動(dòng)脈狹窄程度很高卻并沒有出現(xiàn)缺血性腦血管事件，有的患者狹窄程度不高而出現(xiàn)了嚴(yán)重的缺血性腦血管事件。這說明發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不能單純依靠頸動(dòng)脈狹窄程度來判斷。本研究旨在分析不同頸動(dòng)脈狹窄程度、不同hs-CRP水平對狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生缺血性腦血管事件的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 重慶新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2009年7月至2011年5月收治的缺血性腦血管病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：頸部血管彩色超聲證實(shí)的單側(cè)頸部血管狹窄病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT證實(shí)有狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶病例需排除心源性梗死及顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起梗死的情況（圖 1、2）；②hs-CRP水平升高時(shí)需排除感染性疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕、組織損傷等情況［1］。共入選患者114例，其中男86例（75.44%），女28例（24.66%），年齡35～81歲，平均（61.2±10.2）歲。

1.2 研究方法 根據(jù)入選患者的頸動(dòng)脈狹窄程度及血hs-CRP水平進(jìn)行分組，分析組與組之間梗死灶的發(fā)生率有無差異。本研究通過頸部血管彩色超聲檢查計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄程度（見圖3）。血hs-CRP測定采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定。因顱腦CT是臨床上針對腦卒中患者的基本檢查，在經(jīng)濟(jì)上也更能為患者所接受，故本研究采用頭顱CT判斷有無狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶（圖4）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組與組之間比較用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)病例數(shù)小于40時(shí)用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 hs-CRP水平與狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生梗死灶的關(guān)系 hs-CRP升高組與hs-CRP正常組之間梗死灶的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），hs-CRP升高組其梗死灶的發(fā)生率更高（表1）。

2.2 不同頸動(dòng)脈狹窄程度病例出現(xiàn)狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶的情況 頸動(dòng)脈狹窄程度≤50%有62例，50%～70%有36例，≥70%有16例，3個(gè)級別狹窄程度中梗死灶的發(fā)生率分別為 59.68%，63.89%，62.50%，3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。hs-CRP升高組中，頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%有26例，50%～70%有16例，≥70%有9例，梗死灶的發(fā)生率分別為 76.92%（20／26）、68.75%（11／16）、66.67%（6／9），3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；hs-CRP正常組中，頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%有36例，50%～70%有20例，≥70%有7例，梗死灶的發(fā)生率分別為 47.22%（17／36）、60.00%（12／20）、57.14%（4／7），3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 相同頸動(dòng)脈狹窄程度不同血hs-CRP水平病例出現(xiàn)狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶的情況 在頸動(dòng)脈狹窄程度≤50%的病例中，hs-CRP升高組與正常組梗死灶的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），hs-CRP升高組出現(xiàn)梗死灶的概率較hs-CRP正常者更大。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度為50%～70%或頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%的病例中，hs-CRP升高組與正常組梗死灶的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），見表2。

圖1 心臟超聲示：心室附壁血栓

圖2 CTA示：大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄

圖3 超聲示：左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成伴狹窄

圖4 CT示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶

表1 不同血hs-CRP水平病例出現(xiàn)頸動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶的情況

表2 相同狹窄程度不同血CRP水平病例出現(xiàn)頸動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶的情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)無論是在整體水平上，還是在hs-CRP正常組、hs-CRP升高組，對于單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者，狹窄側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈狹窄程度都無直接對應(yīng)關(guān)系，而與血hs-CRP水平有關(guān)，hs-CRP水平增高者發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較hs-CRP水平正常者明顯增大。

隨著腦血管影像技術(shù)的進(jìn)步，我們對由于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管事件的關(guān)系的認(rèn)識(shí)更深入，我們更加注重斑塊的性質(zhì)及斑塊的易損性。目前在缺血性卒中研究領(lǐng)域中，頸動(dòng)脈易損斑塊的識(shí)別仍是急需進(jìn)一步解決的問題，它關(guān)系到頸動(dòng)脈狹窄患者藥物治療方案的選擇及手術(shù)治療適應(yīng)癥的把握。一項(xiàng)針對頸動(dòng)脈斑塊與缺血性腦卒中關(guān)系的MRI研究表明：發(fā)生缺血性腦卒中的患者中有相當(dāng)大的一部分與頸動(dòng)脈易損斑塊有關(guān)。大部分發(fā)生缺血性卒中的頸動(dòng)脈狹窄患者其頸動(dòng)脈斑塊均為易損斑塊。在頸動(dòng)脈狹窄患者中，輕中度狹窄者（頸動(dòng)脈狹窄程度＜70%）其頸動(dòng)脈斑塊為易損斑塊的可能性較重度狹窄者（頸動(dòng)脈狹窄程度 ＞70%）更大［2－3］。

多項(xiàng)研究表明，hs-CRP是判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的一個(gè)重要血清學(xué)指標(biāo)［4］。hs-CRP水平可以反映循環(huán)系統(tǒng)中炎性細(xì)胞因子的水平及活性［5］。動(dòng)脈粥樣硬化的炎性變化往往會(huì)使血清中hs-CRP水平升高［6］。另有研究表明，hs-CRP水平的升高可能會(huì)導(dǎo)致血同型半胱氨酸（homocysteine Hcy）水平的升高［7］，而高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。

針對易損斑塊的防治，包括藥物治療和手術(shù)治療兩方面，目前對于他汀類藥物的研究相對較為深入，同時(shí)對于抗氧化劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、低分子肝素等也有一定的研究［8］。在手術(shù)治療方面，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）都是目前治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的有效手段，但兩者之間的優(yōu)劣及其遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步研究［9］。

本研究提示動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈斑塊的大小及狹窄程度無關(guān)，而與斑塊本身的性質(zhì)相關(guān)，血hs-CRP水平測定對判斷斑塊性質(zhì)有一定的幫助。斑塊性質(zhì)的判定對于頸動(dòng)脈狹窄患者治療方案的選擇（藥物治療、手術(shù)治療）具有重要意義，對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄程度≤50%時(shí)，血hs-CRP水平升高組與血hs-CRP水平正常組之間梗死灶的發(fā)生率具有顯著差異，血hs-CRP水平升高組其梗死灶的發(fā)生率更高；而當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度為50%～70%或≥70%時(shí)，血hs-CRP水平升高組與血hs-CRP水平正常組之間梗死灶的發(fā)生率無顯著差異，似乎當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度較高時(shí)，血hs-CRP水平對梗死灶的發(fā)生率影響較小，相關(guān)機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究。本研究樣本量相對較小，對結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)存在一定的影響，其具體臨床意義還有待進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

［1］Gussek loo J，Schaap MC，F(xiàn)rolich M，et al.C-reactice protein is a strong but nonspecific risk factor of fatal stroke in elderly persons［J］.A reterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20（11）：1047－1051.

［2］Gao TL，Zhang Z，Yu W，et al.Atherosclerotic Carotid Vulnerable Plaque and Subsequent Stroke： A High-Resolution MRI Study［J］.cerebrovasc Dis，2009，27（3）：345－352.

［3］Inzitari D，Eliasziw M，Gates P，et al.The causes and risk of stroke in patientswith asymptomatic internal-carotid-artery stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators［J］.N Engl J Med，2000，342（4）：1693－1700.

［4］Muir KW，Weir CJ，wan AW，et al.C-reactive protein and outcome after ischemic stroke［J］.Stroke，1999，30（13）：981－985.

［5］Tracy RP.Inflammation in cardiovascular disease：cart，horse，or both［J］.Circulation，1998，97（12）：2000－2002.

［6］ 齊曉玲，徐禮五，袁 玲，等.2型糖尿病患者C反應(yīng)蛋白與血管并發(fā)癥的關(guān)系［J］.中國臨床保健雜志，2008，11（4）：390－391.

［7］ 劉永珍，尹靜，于逢春，等.腦卒中患者同型半胱胺酸水平及其影響因素研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（2）：105－107.

［8］ 楊萬勇，譚澤鋒，徐安定.動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的識(shí)別與干預(yù)［J］.中國卒中雜志，2007，2（4）：318－322.

［9］ 王東，李慎茂，繆中榮，等.頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄合并椎動(dòng)脈開口重度狹窄30例血管內(nèi)支架治療［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，73（4）：232－234.

（責(zé)任編輯：李立）

* 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （重慶 400037）

【中圖分類號】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

收稿日期：（2011－12－24）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.010

通訊作者（Email：neurosj＠hotmail.com）

The effects of carotid stenosis degree and blood hs-CRP levels on ischemic cerebrovascular events.

LVXiangyang，SUN Kejian，SHUAI Jie.Department of neurology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，ChongQing 400037.China.Tel：023－68774013.

【Abstract】Objective To investigate the effects of carotid stenosis degree and serum level of high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）on the occurrence of ischemic cerebrovascular events，and to evaluate the risk factors for ischemic cerebrovascular events.Methods One hundred and fourteen cases with carotid stenosis confirmed by coratid ultrasound were included in present study.Computer tomography scan was performed to examine cerebral infarction in all patients.The patients were divided into high hs-CRP group and normal hs-CRP group according to the serum hs-CRP levels，and each group was subdivided into three subgroups on the basis of the carotid stenosis degree（≤50%，50%－70%，≥70%）.Results The incidence rate of cerebral infarction was significantly higher in high hs-CRP group（37／51，72.55%）than in normal hs-CRP group（33／63，52.38%）.The occurrence rates were 59.68%in carotid stenosis of≤50%，62.50%in carotid stenosis of 50%－70%，63.89%in stenosis of≥70%.there were no significant differences in cerebral infarction occurrence rates among the groups with different degree of carotid stenosis，In the lower carotid stenosis degree group（≤50%），patients with high hs-CRP levels had higher incidence of cerebral infarction compared with those with normal hs-CRP levels（P＜0.05）.Conclusion High serum hs-CRP levels but not carotid stenosis degree are the risk factors for the occurrence of ischemic cerebrovascular events in patients with carotid stenosis.

【Key words】Carotid stenosis High sensitivity C-reactive protein Cerebral infarction