王丹

【摘要】 目的 探討應(yīng)用彩色超聲多普勒影像（CDFI）檢測技術(shù)在頸動脈重度狹窄血管進(jìn)行內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價值。方法 35例頸動脈重度狹窄患者在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行CDFI檢測， 對頸動脈形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)進(jìn)行評價。結(jié)果 術(shù)前CDFI檢測均為重度狹窄， 其狹窄范圍及狹窄率結(jié)果與數(shù)字減影血管造影（DSA）基本一致。術(shù)前、術(shù)后DSA與CDFI檢測狹窄率分別為（82.41±11.01）%、（81.52±10.49）%和（8.98±6.9）%、（8.93±8.1）%， 頸動脈狹窄段血流速（357.23±161.05）cm/s降低為（89.95±28.79）cm/s， 管徑由術(shù)前（1.71±0.71）mm恢復(fù)到正常的（4.89±0.51）mm， 術(shù)前與術(shù)后狹窄率、血流速度及管徑比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 彩色多普勒超聲影像檢測對頸動脈重度狹窄的診斷有較高的準(zhǔn)確性， 可用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈重度狹窄之前篩選的重要檢測手段。

【關(guān)鍵詞】 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；彩色多普勒超聲影像；頸動脈狹窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.027

目前， 缺血性腦血管病最常見的原因是動脈硬化引起的頸動脈重度狹窄， 與腦卒中有著密切的關(guān)系[1]。CEA是通過外科方法將堵塞在頸動脈中的斑塊取出， 恢復(fù)缺血部分腦組織的供血， 從而使患者的癥狀得到改善并預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。頸動脈超聲通過二維顯像加彩色血流影像， 對血管狹窄或閉塞進(jìn)行直觀的形態(tài)學(xué)和病變局部的血流動力學(xué)的檢測， 具有較高的檢出率和準(zhǔn)確率。超聲檢測在術(shù)中能夠觀察到頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的不足之處， 如縫合線的狹窄、內(nèi)膜的剝離或殘留的斑塊， 多普勒可以評估原狹窄部位的血流動力學(xué)改善。彩色多普勒超聲影像檢測具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、快捷等優(yōu)點， 對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者更重要的是長期效果的隨訪觀察。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年6月本院收治的35例頸動脈重度狹窄患者作為研究對象， 其中男28例， 女7例；年齡50～78歲， 平均年齡（65.3±5.1）歲， 在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行CDFI檢測， 對頸動脈形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)進(jìn)行評價。

1. 2 彩色多普勒超聲影像檢查術(shù)前評估方法 采用日本HITACHI型彩色多普勒超聲診斷儀， 選擇7 MHZ高頻探頭， 檢測頸動脈顱外段血管包括頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）、頸總動脈分叉處， 測量各段內(nèi)膜厚度、收縮期血流速度（SPV）、舒張期末血流速度（EDV）， 斑塊的位置、形態(tài)、回聲、大小， 狹窄處動脈的原始管徑、殘余管徑、狹窄處血流速度及阻力指數(shù)（RI）、狹窄遠(yuǎn)段的血流速度及RI， 計算狹窄段/狹窄遠(yuǎn)段的血流速度比值。

1. 3 評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Carpenter[2]、Aburahma[3]、Rnett[4]及中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會起草的《血管超聲檢查指南》， 評價血管狹窄程度。頸動脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚， 局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm定義為斑塊。根據(jù)超聲檢測結(jié)果將頸動脈病變程度分為4級[5]。①輕度狹窄（狹窄率<50%）：二維圖像顯示局部斑塊形成， 管徑相對減小， 血流速度無明顯增快。②中度狹窄（狹窄率50%～69%）：狹窄段血流速度相對升高， 狹窄遠(yuǎn)段血流速度無明顯下降， 血管阻力無明顯下降， 無典型低灌注血流動力學(xué)改變。③重度狹窄（狹窄率70%～99%）：狹窄段血流速度明顯升高， 狹窄近段流速相對減低伴血管阻力增高， 狹窄遠(yuǎn)段血流速度明顯減低伴血管阻力明顯下降， 出現(xiàn)低灌注血流動力學(xué)表現(xiàn)。④血管閉塞：管腔內(nèi)充填動脈硬化斑塊或血栓， 彩色或能量多普勒顯像提示血流信號消失。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前CDFI診斷頸動脈重度狹窄， 其檢測狹窄范圍及狹窄率結(jié)果與DSA基本一致。術(shù)前與術(shù)后狹窄率、血流速度及管徑比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄在人群的發(fā)病率與檢出率呈上升趨勢， 特別是顱外段頸動脈狹窄是引起缺血性腦血管病的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療血管狹窄是減少缺血性腦血管病發(fā)病率的關(guān)鍵。國內(nèi)外均有研究頸動脈超聲檢測技術(shù)的臨床應(yīng)用價值， 特別是檢測出早期頸動脈硬化病變的存在， 使患者得到及時預(yù)防和治療。頸動脈剝脫術(shù)是治療頸動脈狹窄的有效方法。美國從20世紀(jì)50年代開始進(jìn)行了大量的循證醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐證明了CEA的有效性， 其中以北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗（NASCET）、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）及頸動脈外科試驗（ACST）頗具代表性， 這些試驗充分證明CEA是一種非常安全、有效的防治缺血性腦卒中的方法。

CDFI不僅可以探查出斑塊的性質(zhì)、大小， 斑塊導(dǎo)致管腔狹窄， 狹窄處殘余管徑及原始管徑， 而且還能顯示頸動脈狹窄近段、狹窄段及狹窄遠(yuǎn)端的血流動力學(xué)變化， 還可以在CEA術(shù)中觀察斑塊及內(nèi)膜是否去除完全和管腔恢復(fù)情況， 并且在術(shù)后進(jìn)行定期的隨訪。本研究結(jié)果顯示CDFI對頸動脈重度狹窄診斷與DSA有很好的一致性。DSA雖是“金標(biāo)準(zhǔn)”， 但它是有創(chuàng)性檢查， 費用昂貴， 不能獲得檢查時血管的血流動力學(xué)狀態(tài)方面的信息， 伴有并發(fā)癥等缺點。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前評估相當(dāng)重要， 會影響臨床下一步治療的方向， 直接決定了患者是否適合選擇進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和術(shù)后的效果。①如果該動脈狹窄段很長、位置較高， 已經(jīng)達(dá)到了頸內(nèi)動脈近段甚至是中段， 那么手術(shù)切口就可能達(dá)不到， 手術(shù)有可能僅切除了斑塊的下半段， 造成斑塊切除不完全， 術(shù)后還會殘留狹窄， 那么手術(shù)的效果就會不好。所以一般以頸椎C3為標(biāo)志， 如果斑塊高于頸椎C3， 那么就不適合做頸動脈剝脫術(shù)了。②如果頸總動脈分叉下方存在斑塊， 一定要描述該斑塊的長度， 如果斑塊長度>3 cm， 而手術(shù)切口長度不夠， 也會造成斑塊切除的不完全， 術(shù)后殘留斑塊會形成“活瓣”樣漂浮物， 致使手術(shù)失敗。③如果動脈狹窄以遠(yuǎn)的管腔已經(jīng)萎縮變細(xì)， 血流速度已經(jīng)極低， 甚至閉塞， 那么做頸動脈剝脫術(shù)就已經(jīng)沒有價值， 所以對狹窄遠(yuǎn)段動脈的管腔及血流的描述也非常重要。④對斑塊性質(zhì)的描述也要盡量詳細(xì)。尤其是潰瘍斑塊和含有脂質(zhì)核心的不穩(wěn)定斑塊， 對于這樣的斑塊外科大夫要非常注意， 防止有栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)， 對患者再次造成傷害。

頸動脈超聲彩色多普勒術(shù)中檢查包括斑塊是否剝脫完全， 原狹窄部位有無殘留斑塊或殘留內(nèi)膜形成的活瓣， 有無手術(shù)縫合造成的狹窄， 目的是提高手術(shù)的成功率， 避免殘留的斑塊或內(nèi)膜在血管內(nèi)壁形成粗糙的界面， 造成術(shù)后24 h內(nèi)急性頸動脈血栓形成， 導(dǎo)致CEA的失敗。頸動脈超聲觀察CEA的成功聲像圖特征包括：狹窄部位的動脈硬化斑塊完全去除， 內(nèi)膜結(jié)構(gòu)消失， 血管內(nèi)徑恢復(fù)正常。術(shù)后超聲檢測的目的在于動態(tài)觀察頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的遠(yuǎn)期療效， 頸動脈彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、快捷等優(yōu)點， 是CEA定期隨訪的重要手段[6]。

綜上所述， 頸動脈彩色超聲多普勒影像檢查在頸動脈剝脫術(shù)前評估， 術(shù)中檢測提高手術(shù)的成功率及術(shù)后隨訪都起到了非常重要的作用。

4 附病例報告

患者， 男， 57歲。主訴：間斷頭暈2年， 加重1個月。1周前無明顯誘因， 出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木， 休息約1 h后癥狀自行緩解， 為進(jìn)一步診治來本院就診。既往史：有高血壓、腦梗死病史7年， 最高血壓達(dá)180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未遺留有肢體癱瘓， 平日口服拜阿司匹林、酒石酸美托洛爾（倍他樂克）等藥物。吸煙史40年， 1包/d， 無糖尿病史， 無飲酒史。查體：血壓：左側(cè)130/70 mm Hg， 右側(cè)120/60 mm Hg。神清語明， 兩側(cè)額紋及鼻唇溝對稱， 伸舌居中， 感覺系統(tǒng)無明顯異常， 四肢肌力Ⅴ級， 雙側(cè)腱反射存在， 病理反射未引出。頸動脈超聲檢查：雙側(cè)頸總動脈管徑對稱， 內(nèi)中膜增厚， 右側(cè)頸總動脈中段可見等回聲斑塊。雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄， 右側(cè)殘余管徑1.3 mm， 原始管徑7.3 mm， 局部血流速度（572/299） cm/s， 遠(yuǎn)端流速（39/15） cm/s， 頻譜形態(tài)呈低流速、低搏動改變。左側(cè)殘余管徑1.0 mm， 原始管徑4.5 mm， 局部血流速度（519/234） cm/s， 遠(yuǎn)端流速（49/24） cm/s， 頻譜形態(tài)呈低流速、低搏動改變。診斷：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）；雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄見圖1（起始處：70%～99%）。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查：雙側(cè)頸動脈顱外段病變（結(jié)合頸動脈超聲）， 后交通動脈開放， 左側(cè)大腦中動脈狹窄（輕度）。CT血管造影術(shù)（CTA）：左側(cè)頸內(nèi)動脈近段潰瘍斑塊形成， 狹窄程度約70%；右側(cè)頸內(nèi)動脈近段潰瘍斑塊形成， 狹窄程度近90%；左側(cè)大腦中動脈M1段管腔狹窄， 左側(cè)大腦前動脈A1段狹窄。主動脈弓、全腦血管造影術(shù)見圖2：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄， 狹窄率90%， 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄， 狹窄率80%。代償：雙側(cè)大腦后動脈→雙側(cè)后交通動脈→雙側(cè)大腦中動脈。2014年9月7日在本院神經(jīng)外科行右側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)， 術(shù)中頸動脈超聲及TCD配臺。剝脫術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘留“活瓣”樣結(jié)構(gòu)見圖3， 術(shù)中及時處理， 后多次復(fù)查， 血管壁光滑， 血流通暢。剝脫下來的斑塊見圖4。

患者術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)殘留內(nèi)膜呈“活瓣”樣受到血流的沖擊， 術(shù)中重新開放手術(shù)血管， 去除殘留內(nèi)膜， 術(shù)后7 d頸動脈超聲顯示管徑恢復(fù)正常。術(shù)后1、6、12、24個月復(fù)查， 患者頸動脈狹窄解除， 血流速度管徑與術(shù)前比較， 恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-09-19]