堵 吉，談 勇,2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

補(bǔ)腎活血法就是將補(bǔ)腎法與活血法有機(jī)的結(jié)合起來，通過補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血加強(qiáng)補(bǔ)腎，兩者互相協(xié)同，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理變化，使機(jī)體陰陽平衡，邪祛正安的一種治療法則。即《內(nèi)經(jīng)》所謂“堅(jiān)者削之，留者攻之”。歷代醫(yī)家普遍以扶正補(bǔ)虛為主配伍活血化瘀治療虛證，這種配伍當(dāng)代更為多見，療效亦十分突出。筆者對這種對立統(tǒng)一的配伍規(guī)律進(jìn)行了探析，認(rèn)識到補(bǔ)腎活血法對婦科疾病的適用是有深厚的根源的，茲闡述之。

1 補(bǔ)腎活血法的理論基石

1.1 腎虛血瘀的病機(jī)認(rèn)識 女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳各項(xiàng)生理活動，均與腎和血有著密切的關(guān)系。早在《內(nèi)經(jīng)》中就闡明了腎藏精，主生長、發(fā)育、生殖，對女子天癸的成熟和沖任二脈的通盛起著至關(guān)重要的作用?！杜拼橐分休d：“夫經(jīng)水，陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水?！闭f明婦女以血為主、為用。李時(shí)珍《本草綱目》曰：“女子，陰類也，以血為主?！薄鹅`樞·五音五味篇》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！本f明了女子以血為本，血在女性生理中占有重要的地位。腎和血又相互資生、相互依存，腎藏精、精生血、血化精，故腎和血的病理變化，必然導(dǎo)致腎虛血瘀的婦科病證。婦科的致病因素可概括為寒熱濕邪、生活所傷、內(nèi)傷七情和體質(zhì)因素4大類?！拔迮K之傷，窮必及腎”“久病必瘀”，故這些病因可導(dǎo)致腎虛與血瘀相兼的復(fù)合病機(jī)，繼而出現(xiàn)腎虛血瘀證。腎精不足、血少氣虛、血運(yùn)遲緩，腎陽虛弱、命門火衰、寒凝血滯，腎陰虧損、內(nèi)熱煎灼、血稠難流，均可發(fā)生血瘀，故腎虛必有血瘀。而血瘀則化精乏源，亦可加重腎虛。因此，腎虛為因，血瘀為果，二者又相兼并存，成為腎虛血瘀的基本病理改變。

《素問·奇病論》指出：“胞絡(luò)者，系于腎。”腎開竅于二陰，前陰為外生殖器。腎和血與女性生殖過程密切相關(guān)。女性盆腔靜脈的生理解剖學(xué)特點(diǎn)是易擴(kuò)張和形成眾多的靜脈叢，且易受相鄰器官循環(huán)障礙的影響，易產(chǎn)生盆腔瘀血，導(dǎo)致婦科疾患腎虛血瘀的病機(jī)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中血管涵于“脈”中?！懊}”是血流運(yùn)行的通道，包含血脈、經(jīng)脈、脈象等多種含義，說明脈的生成始于先天之本、腎中之精氣，并受后天之本脾胃化生水谷精微的濡養(yǎng)，若腎虛血瘀、經(jīng)脈充盈運(yùn)行不良均可影響脈的生理功能。

1.2 補(bǔ)瀉兼施的指導(dǎo)思想 補(bǔ)瀉兼施是補(bǔ)腎活血法的指導(dǎo)思想，起源于《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“間者并行，甚者獨(dú)行”。間，指病勢緩而較輕，而且癥狀較多、較雜；并行，是對諸多癥狀同時(shí)治療。甚，指病勢危急，嚴(yán)重，而癥狀較少；獨(dú)行，指專一有力的治療方法。張景岳認(rèn)為:“病淺者可以兼治，故曰并行，病甚者難容雜亂故曰獨(dú)行?！奔搓U述了補(bǔ)瀉兼施的治療方法。補(bǔ)是指藥物具有補(bǔ)益氣血、陰陽諸不足的功能；瀉是指藥物具有驅(qū)宿食、痰飲、瘀血等實(shí)邪的作用,借以恢復(fù)或改善臟腑功能。補(bǔ)與瀉二者關(guān)系十分密切，即所謂“邪去正自安”“正復(fù)邪自去”。在補(bǔ)腎活血法中就體現(xiàn)為補(bǔ)腎與活血。

2 補(bǔ)腎活血法的源流

補(bǔ)腎活血法在婦科中的應(yīng)用源遠(yuǎn)流長：《內(nèi)經(jīng)》記載了治療經(jīng)閉的四烏賊骨一雂茹丸；《金匱要略》記載了治療“轉(zhuǎn)胞”的腎氣丸；《婦人大全良方》記載了治療經(jīng)閉的柏子仁丸、治療不孕的養(yǎng)真丸等；《景岳全書·婦人規(guī)》記載了治療經(jīng)病的歸腎丸、一陰煎等，治療不孕的毓麟珠、河車種玉丸等；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》除肯定了腎氣丸的補(bǔ)腎活血功用外,還記載了治療不孕的溫沖湯、治療崩漏的安沖湯和固沖湯。以上諸方均是補(bǔ)腎活血為主之方，充分體現(xiàn)了歷史上補(bǔ)腎活血法在婦科中的廣泛應(yīng)用及該療法從開創(chuàng)、發(fā)展至完善、成熟的演變過程。

3 補(bǔ)腎活血法的新議

3.1 “補(bǔ)腎活血法”的確立，不能不說是基于“腎虛血瘀論”而產(chǎn)生的?！澳I虛”與“血瘀”幾千年來一直作為獨(dú)立的病因指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。不論因郁、因寒致瘀，還是先天不足、房勞損傷致虛，以至清代著名醫(yī)家王清任最為貼近的“氣虛血瘀論”都未能將“腎虛”與“血瘀”完整地統(tǒng)一起來。筆者認(rèn)為腎虛和血瘀不是孤立存在的，腎虛必兼血瘀，而血瘀加重腎虛,臨床上往往腎虛是本，血瘀為標(biāo)；腎虛為因，血瘀是果；反過來血瘀又構(gòu)成了新的致病因素，從多方面加重腎虛的程度，形成惡性循環(huán)。

3.2 《內(nèi)經(jīng)》將胞宮的功能稱為“奇恒之府”，即亦瀉亦藏，藏瀉有時(shí)。它行經(jīng)、蓄經(jīng)、育胎、分娩，藏瀉分明，各依其時(shí)，充分體現(xiàn)了胞宮功能的特殊性。胞宮所表現(xiàn)出來的功能，是人體生命活動的一部分，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血作用的結(jié)果。腎通過胞絡(luò)與胞宮直接取得聯(lián)系?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者，系于腎”?！峨y經(jīng)》曰：“命門者……女子以系胞”。胞宮的這種特點(diǎn)決定了治療胞宮病，仍應(yīng)以補(bǔ)瀉兼施為基本的指導(dǎo)原則。故遵循胞宮生理活動的規(guī)律——亦藏亦瀉，藏瀉有時(shí)，是治療婦科陰陽失衡狀態(tài)的關(guān)鍵點(diǎn)和突破口。也是自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來所載諸多補(bǔ)腎活血方治療婦科胞宮疾病每易奏效的原因。

3.3 補(bǔ)腎活血法是一個(gè)大法的總括，臨證之時(shí)，由于發(fā)病的輕重緩急不同，故補(bǔ)腎可分陰陽，活血需分活血止痛、活血調(diào)經(jīng)、破血消 等。應(yīng)根據(jù)陰陽失衡的水平分輕、中、重多水平分而論治。

3.4 中醫(yī)婦科歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，在治療方法上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，或調(diào)理臟腑、調(diào)節(jié)氣血，或調(diào)治奇經(jīng)、調(diào)養(yǎng)胞宮、以至名聞遐邇的補(bǔ)腎調(diào)周法，這些治法都是針對婦科的主要病因病機(jī)，而補(bǔ)腎活血法是上述各種治法的基礎(chǔ)?！陡登嘀髋啤分赋觯骸敖?jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，故腎的陰陽平衡被打破是婦科疾病發(fā)生的根本原因，這種失衡狀態(tài)可反應(yīng)在胞宮，胞脈，胞絡(luò)等病位上，而形成一系列名目繁雜的婦科疾病。

3.5 對補(bǔ)腎活血法在婦科臨床的高度重視，甚至把可以把它作為通用方法，并不是對辨證論治的背棄。它是辨證論治的前提，是順應(yīng)胞宮藏瀉有時(shí)之生理節(jié)奏的根本所在。

4 補(bǔ)腎活血法的展望

4.1 PCOS、EMS中的研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)已有不少學(xué)者與補(bǔ)腎活血法結(jié)合，運(yùn)用補(bǔ)腎活血方在治療上取得了一定的臨床療效。需進(jìn)一步探索補(bǔ)腎活血中藥組方對PCOS、EMS的治療機(jī)理，研究微循環(huán)網(wǎng)絡(luò)功能與內(nèi)分泌失調(diào)之間的聯(lián)系。

4.2 隨著人類輔助發(fā)育技術(shù)(ART)的開展，胚胎著床存在一個(gè)暫時(shí)性窗口，有著床能力的胚胎和具有接受胚胎能力的子宮內(nèi)膜發(fā)育同步是著床成功的關(guān)鍵限速步驟。子宮內(nèi)膜的接受性反映在子宮內(nèi)膜對胚胎的接受程度，能否種植成功，妊娠并延續(xù)至生產(chǎn)。有關(guān)子宮內(nèi)膜接受性的研究正在逐步深入進(jìn)行中。補(bǔ)腎活血法在輔助生育技術(shù)的開展中的應(yīng)用，為減少周期取消率，提高胚胎種植率和臨床妊娠率，提供了新的思路。

4.3 補(bǔ)腎活血法的研究多限于臨床觀察，實(shí)驗(yàn)研究較少，因此其作用機(jī)制多不明確。補(bǔ)腎活血法治療婦科疾病有著廣闊的應(yīng)用前景，尤其是當(dāng)前疑難雜癥PCOS、EMS和ART，值得進(jìn)一步深入實(shí)驗(yàn)研究。

[1]肖承胔.中醫(yī)婦科臨床研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:35.

[2]張玉珍.婦產(chǎn)科補(bǔ)腎活血法的探討和臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),1997,12(3):47-49.

[3]章巧萍.調(diào)經(jīng)重在補(bǔ)腎活血[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(12):65-66.

[4]李永蓮.補(bǔ)腎需活血探析[J].中醫(yī)雜志,1996,37(10):584.

[5]張勉之,張大寧.補(bǔ)腎活血法淺析[J].長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,19(4):6-7.

[6]沈偉梁,張勉之,張大寧.論張大寧教授“補(bǔ)腎活血法”的立論基礎(chǔ)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(5):249-252.

[8]冉雪夢,張華,祁秀娟,等.補(bǔ)腎活血方影響子宮內(nèi)膜容受性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(4):56-57.

[9]王丹,張帆.從補(bǔ)腎活血的運(yùn)用談中藥人工周期療法[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,3(3):54-55.

[10]許友明.《內(nèi)經(jīng)》“間者并行,甚者獨(dú)行”的臨床體會[J].廣西中醫(yī)藥,1989(3):25.

[11]周新華,張?zhí)煜?試論經(jīng)方中的對立統(tǒng)一觀[J].河南中醫(yī),2002,22(5):1-2.

[12]許娟,馮玉華,湯麗莎,等.補(bǔ)腎活血方對促排卵中子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的影響[J].江西中醫(yī)藥,2007,38(5):42-43.