司君蘭

［摘要］ 目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但是也逐漸暴露了一些新的問題和新的矛盾。比如困難企業(yè)的職工參保率太低，這是一個(gè)比較嚴(yán)重的社會(huì)問題，我們應(yīng)當(dāng)予以重視并商討出合理的解決措施。本文就此問題進(jìn)行了分析。

［關(guān)鍵詞］ 困難企業(yè)；醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中圖分類號(hào)］F840.684［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度的其中一項(xiàng)，它是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立起來(lái)的。醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過用人單位和職工繳費(fèi)來(lái)建立，當(dāng)參保職工因患病就診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用之后，就會(huì)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從基金當(dāng)中支付，減輕參保職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中城鎮(zhèn)職工是指城鎮(zhèn)所有用人單位的職員，包括有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位。因此，不管是國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位還是非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位，也不管是效益好的企業(yè)還是困難企業(yè)，都必須為自己的職工辦理城鎮(zhèn)醫(yī)保。

所謂的困難企業(yè)職工主要有幾種情況：

（1）依法破產(chǎn)的國(guó)有企業(yè)，由于變現(xiàn)的資金不足夠去按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休或退養(yǎng)人員；

（2）已經(jīng)被列入破產(chǎn)計(jì)劃的國(guó)有企業(yè)的退休、退養(yǎng)人員；

（3）還沒有被列入破產(chǎn)計(jì)劃的國(guó)有企業(yè)，但是因?yàn)殚L(zhǎng)期虧損所以無(wú)力繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)在職職工、離退休人員；

（4）曾參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，但目前由于經(jīng)營(yíng)不善因此無(wú)力繼續(xù)繳納保費(fèi)的企業(yè)，其員工也屬于困難企業(yè)職工；

（5）被納入全國(guó)特困企業(yè)職工醫(yī)療救助名單范圍內(nèi)的企業(yè)在職職工及退休人員。

1困難企業(yè)職工難以參保的現(xiàn)狀與致因

1.1 醫(yī)療費(fèi)用控制難，降低保險(xiǎn)的受益度

目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革嚴(yán)重滯后，隨著政府對(duì)醫(yī)院的投入逐步減少，導(dǎo)致醫(yī)院開始往追逐經(jīng)濟(jì)效益的方向發(fā)展，以醫(yī)療手段間接地套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。特別是在考核機(jī)制的作用下，許多醫(yī)務(wù)人員往往給患者開一些高價(jià)藥，或是促使患者進(jìn)行一些非必要的檢查。盡管為了控制醫(yī)療費(fèi)用的非正常增長(zhǎng)，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都采取了包括管理協(xié)議、結(jié)算方式、制度設(shè)計(jì)等方面內(nèi)容的措施和手段，然而這些方法對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用虛高的問題卻無(wú)法做到真正的解決。歸根究底，還是在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度本身深層次的矛盾，難以觸及，即使能夠控制住醫(yī)療基金的支出，但是往往又會(huì)增加患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，實(shí)際上還是等于無(wú)效。

1.2 各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不平衡

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律并沒有制定統(tǒng)一，現(xiàn)有的規(guī)定立法層次較低，僅屬于行政法規(guī)的類別，因此無(wú)法充分發(fā)揮法律的權(quán)威性。同時(shí)，從中央到地方各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策又各不相同，征繳、支付和管理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)施也還不夠規(guī)范和一致。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展不平衡，就大大制約了醫(yī)療保險(xiǎn)的順利施行。

同時(shí)，由于有些地方的財(cái)政比較困難，也有許多企業(yè)屬于困難戶。因此職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍除了要適應(yīng)當(dāng)前的國(guó)情外，還應(yīng)充分考慮到各個(gè)地區(qū)的不同情況。特別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療手段、給付標(biāo)準(zhǔn)等等，更不能脫離當(dāng)?shù)氐膶?shí)際盲目確定。

1.3 企業(yè)經(jīng)濟(jì)困難

現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由單位與職工共同繳納的，那么參保就等于變相減少了企業(yè)或個(gè)人的短期收入，因此許多經(jīng)營(yíng)困難的企業(yè)未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。困難企業(yè)往往連員工的基本工資都難以發(fā)出，何談繳納醫(yī)保。作為困難企業(yè)的職工，他們的收入連支付基本生活費(fèi)都十分勉強(qiáng)，又談何參加醫(yī)療保險(xiǎn)?？墒牵щy企業(yè)的職工也正因?yàn)槭杖胛⒈?，離退休后的生活更加難以保障，所以他們的基本醫(yī)療需求才會(huì)更大。

2解決困難企業(yè)職工參保的措施

2.1 盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)的立法

將現(xiàn)有的地方性行政法規(guī)逐步演變制定成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)法律與法規(guī)，明確其法律地位及權(quán)威性，把醫(yī)療保險(xiǎn)各地統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變?yōu)槿珖?guó)統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。如此既能保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律系統(tǒng)的科學(xué)發(fā)展，也能讓困難企業(yè)職工得到全國(guó)從上而下的關(guān)注與幫助。

由政府主導(dǎo)，對(duì)困難企業(yè)職工的參保實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助政策，使其能與其余城鎮(zhèn)職工一同參加醫(yī)療保險(xiǎn)，解決了困難企業(yè)職工看病難的問題。同時(shí)，也為困難企業(yè)解決了職工離退休的后顧之憂。

2.2 科學(xué)制定參保的標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平，應(yīng)取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平。因此對(duì)于困難企業(yè)職工實(shí)行參保補(bǔ)助的同時(shí)，還可以根據(jù)投保者的實(shí)際承受能力，確定一檔合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。為困難企業(yè)職工設(shè)立一檔最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)，既滿足了職工的醫(yī)療需求，又能緩和我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)投入的壓力。

2.3 創(chuàng)建一個(gè)門診病種的報(bào)銷辦法

由國(guó)家倡導(dǎo)，聯(lián)合各相關(guān)部門進(jìn)行門診慢性病醫(yī)療方案的研究。根據(jù)疾病類型制定不同級(jí)別的“醫(yī)保診療套餐”，即針對(duì)同一種疾病的不同治療方法，以不同需求不同消費(fèi)層次進(jìn)行劃分。這些診療方案里，可以分為3種套餐類型：

（1）全免費(fèi)；（2）按照一定比例進(jìn)行報(bào)銷；（3）全自費(fèi)。

參保人進(jìn)行診療時(shí)，可根據(jù)自身的實(shí)際情況，由醫(yī)師針對(duì)患者的病癥去選擇出相應(yīng)的“醫(yī)保診療套餐”，并且允許在該級(jí)別范圍內(nèi)做適當(dāng)調(diào)整。

2.4 制定“免費(fèi)醫(yī)療目錄”

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以及診療項(xiàng)目目錄被稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”。各醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)可以在這“三大目錄”的基礎(chǔ)上，進(jìn)行探索，科學(xué)合理地制定出一套“免費(fèi)醫(yī)療目錄”。即在“三大目錄”當(dāng)中，選擇一些價(jià)廉又適用的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，對(duì)困難企業(yè)職工開放免費(fèi)使用。這樣一來(lái)，既能引導(dǎo)患者積極就醫(yī)，又能減輕這些困難企業(yè)職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3結(jié)語(yǔ)

困難企業(yè)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)努力擴(kuò)大參保的覆蓋面，積極爭(zhēng)取補(bǔ)助的資金，并且強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施大病醫(yī)療互助、困難群體專項(xiàng)統(tǒng)籌的措施，還應(yīng)建立一個(gè)可行性強(qiáng)的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為困難企業(yè)職工的參保確立保障。

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