扶正祛邪法治療糖尿病足的體會(huì)

盧艷 陳寶元

扶正與祛邪是瘍科治療中常用的兩大原則，扶正是指針對(duì)患者正氣已虛（某臟某腑陰陽、氣血、津液不足等）而設(shè)，運(yùn)用多補(bǔ)氣、補(bǔ)血、氣血雙補(bǔ)及補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、陰陽并補(bǔ)法，擇方多以四君子湯、四物湯、八珍湯、六味地黃丸、金匱腎氣丸為主。祛邪是針對(duì)患者感受外邪及體內(nèi)臟腑機(jī)能及代謝失常而產(chǎn)生的有害物質(zhì)堆積為主，瘍科中最常見之邪為寒、熱、瘀血、氣滯、痰、火毒等，常用的方劑有仙方活命飲、黃連解毒湯、桃紅四物湯、二陳湯等?！疤悄虿∽恪币徊《嘁娪谀昀象w弱之人，且病程久而長，并多伴有局部紅腫、壞死、潰瘍等，故臨證屬純虛、純實(shí)者很少見之，臨床上所見“糖尿病足”患者多為年事已高、體弱多?。úl(fā)癥也甚多），在此基礎(chǔ)上又常伴感染、化膿、壞疽諸證，故虛實(shí)夾雜者占十之八九。其局部病變也多隨整體的善惡而順逆，糖尿病這一原發(fā)病也不例外，其機(jī)體強(qiáng)者血糖易降，體弱者血糖的波動(dòng)也較大，且不好控制，伴感染、壞疽者更是如此。據(jù)本科專病統(tǒng)計(jì)“糖尿病足”者并發(fā)有腦梗、心梗、冠心病、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈閉塞、糖尿病眼底病變、糖尿病胃癱、糖尿病腎病、感染者高達(dá)90%以上，由此可見“糖尿病足”雖只是瘍科中的一局部病變，但與全身癥狀有著密切的關(guān)系，切不可眼中只有“糖尿病足”局部病變，而應(yīng)從整體觀出發(fā)，才能取得較好的療效。扶正祛邪法就是以此為基點(diǎn)提出的，發(fā)揮中醫(yī)整體觀、辨證施治的優(yōu)勢(shì)，可起到事半功倍的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也正致力于這方面的研究，如乙肝一病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也正加緊研究如何將提高免疫力與殺滅乙肝病毒藥物二者合一，以期提高療效，減少毒副作用。由此也可看出“扶正祛邪法”正是中醫(yī)治法中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的治法，目前西藥中尚無與此相似的藥物，故應(yīng)大力研究、應(yīng)用，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，在這一疑難病中發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，取得好的療效。

1 扶正祛邪法的適應(yīng)癥

中醫(yī)外科有一整套較為獨(dú)特的辨證體系，簡言之即為全身加局部的聯(lián)合辨證。切不可只見全身不顧局部，也不可只著眼于局部的體征，無視全身癥狀。只有將全身與局部的辨證相結(jié)合，以整體觀去指導(dǎo)辨證施治，方為全面，才能取得更好的效果。

扶正者，補(bǔ)其不足，調(diào)其平衡也。適用于諸虛及不足、失調(diào)證：凡是年老體弱者、面色白或萎黃者，語音呼吸低微者、少氣懶言者、納少腹脹便溏者、全身乏力懶動(dòng)者、腰膝痠軟無力且惡寒或四末不溫者、潮熱或低熱午后為主者、自汗、盜汗甚者、足部麻、涼、痛者、潰瘍膿水清稀而少者、肉芽不鮮、蒼白、水腫、傷口久不愈合者、舌淡胖、脈弱者，以上皆為“糖尿病足”一病中常見的不足之諸候，不必悉俱，俱其一二者皆當(dāng)扶正補(bǔ)其虛也，以助其正復(fù)，氣血充，陰陽調(diào)，其局部病變也易愈也。如臨證曾遇1例糖尿病足截趾后的患者，傷口不愈半年余，查見患者70歲高齡，納少，局部肉芽蒼白，略水腫，分泌物清稀而少，舌脈正常，診為氣血不足，脾胃虛弱，治以益氣補(bǔ)血，調(diào)補(bǔ)脾胃為主，局部以生肌橡皮膏紗條外敷，每日換藥1次。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸20g，黨參10g，白術(shù)10g，元參10g，陳皮10g，半夏10g，蒼術(shù)10g，生甘草6g，每日1劑，1周后復(fù)診納好知味，傷口分泌物較前稠厚，繼上法治之，47天后傷口痊愈，并且自訴不僅傷口痊愈，其飲食、睡眠、體力也較前明顯好轉(zhuǎn)，并且空腹、餐后血糖也較前下降。由此可見患者在其正氣日復(fù)其全身癥狀好轉(zhuǎn)之時(shí)，其局部傷口皆可隨之而趨好。筆者臨床上也常見其局部傷口并不嚴(yán)重，而患者來診時(shí)胃氣已敗者，雖中西醫(yī)二法，積極治療，但也多因病情惡化致臟器衰竭而死亡者也不少見。臨床實(shí)踐證明局部傷口的輕重不是決定其預(yù)后的唯一指征，其全身狀況的強(qiáng)弱才是決定的因素。尤初學(xué)者不可不知，值得細(xì)細(xì)思之。

祛邪者，驅(qū)除各種致病因素也，非獨(dú)火熱之邪也。祛邪法的適應(yīng)癥：口燥咽干且喜涼飲、發(fā)熱惡寒、腹脹便秘、惡心嘔吐、口臭納呆、局部紅腫熱痛、分泌物多而臭穢、灼熱疼痛、腫脹紅赤或腫脹灼熱、肉黑筋爛、膿成而不潰、皮色暗紅而疼痛、舌紅、苔黃或膩、脈為有余之證者。凡此見其一者皆可祛邪法治之，也不必悉俱。臨床注意此祛邪絕非僅為火熱之毒而設(shè)，凡各種致病因素及體內(nèi)代謝及病理產(chǎn)物的堆積也為祛邪的適應(yīng)癥，不必拘泥“癰疽原是火毒生”之說，也絕非單指清熱解毒法、藥而言。尤其是“糖尿病足”膿成者，更應(yīng)早日切開排膿（“糖尿病足”的化膿與一般瘡瘍不同，雖成膿也不會(huì)切開后出現(xiàn)大量膿液，只要局部灼熱紅腫，中軟者皆可切開）。本病區(qū)曾收治1例發(fā)熱10 d的“糖尿病足”患者，查局部腳底3處不僅紅腫且已軟，但并不應(yīng)指（波動(dòng)感不明顯），此邪毒已聚，故切開排膿（切開后并無大量膿液，只有少量稀膿樣分泌物），并給予托里消毒藥每日1劑，次日熱退腫消痛減。由此可以看出本病的祛邪法并非僅指藥物祛邪，其給邪以出路也是祛邪的重要方法之一。局部之邪也可反過來影響全身癥狀，曾有1例“糖尿病足”患者，局部感染紅腫熱痛，患者并發(fā)嚴(yán)重的心衰，給予強(qiáng)心利尿劑效果不明顯，后局部切開后在強(qiáng)心利尿藥量不變的情況下，心衰很快得到控制。這謂“祛邪亦扶正，邪去正易復(fù)也”。

2 扶正祛邪法的臨床應(yīng)用

應(yīng)用扶正祛邪法治療“糖尿病足”，首先四個(gè)觀點(diǎn)必須明確，第一扶正祛邪法適用于虛實(shí)夾雜的患者，而純虛、純實(shí)之人不可單用之；第二要明確全身與局部的關(guān)系，簡言之是全身決定局部的預(yù)后，而局部也可反過來影響全身癥狀，互為因果；第三是要辨清患者虛與實(shí)孰多孰少，分而別之，雖虛實(shí)互攙，還要辨清孰主孰次，不犯方向性的錯(cuò)誤；第四扶正是為了使患者有足夠的抗邪能力，使邪氣退的更快，祛邪也同樣是使正氣得以恢復(fù)，而且要做到扶正不助邪，祛邪不傷正，使虛實(shí)夾雜的患者正氣得復(fù)，邪氣更快消失。

扶正祛邪法主要適用于虛實(shí)同存的患者。臨床上糖尿病患者大多病程長數(shù)年乃至數(shù)十年，加之用藥不當(dāng)（“糖尿病足”患者多對(duì)糖尿病重視不夠，用藥不規(guī)范，時(shí)用時(shí)停，90%的患者都不能做到達(dá)標(biāo)治療），導(dǎo)致全身狀況不佳，故各種并發(fā)癥十分常見（如動(dòng)脈硬化、冠心病、腦梗塞、腎病、眼底病變、神經(jīng)病變等），這就注定了“糖尿病足”患者日久“本虛”的諸證出現(xiàn)。虛（正虛）久則臟腑氣血的功能也必出現(xiàn)各種障礙，故“糖尿病足”患者氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)阻隔，表現(xiàn)為血脈的缺血、不通、肌膚失榮日久而出現(xiàn)肢端壞死、潰瘍的必然出現(xiàn)。臟腑功能的衰減也必然影響人體呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)的多種機(jī)能障礙的出現(xiàn)（邪實(shí)）。

“糖尿病足”雖是一種局部的病變，但人是一個(gè)有機(jī)的整體，其局部病變也是由于全身的病變的結(jié)果所導(dǎo)致產(chǎn)生的，“糖尿病足”都是由于先患有糖尿病數(shù)年、數(shù)十年，后發(fā)生“糖尿病足”的，所以治療“糖尿病足”不應(yīng)只著眼“糖尿病足”的局部病變，更重要的是要發(fā)揮中醫(yī)整體觀和辨證施治的特色，努力改善患者的全身狀況，只有將全身癥狀改善了，其足病才有可能好轉(zhuǎn)痊愈；全身癥狀得不到改變，其足病是無法痊愈的。扶正祛邪法正是體現(xiàn)了這種局部和全身的關(guān)系，實(shí)踐也證明全身虛弱者，其局部癥狀就多無法控制。如本病房曾收治一患者足部紅腫、壞疽，且伴貧血、低蛋白等證，用抗生素控制感染不佳，發(fā)熱、紅腫長期不退，在輸血、補(bǔ)蛋白及中藥扶正祛邪后，在未更換抗生素的情況下，其發(fā)熱、紅腫便很快得到了控制。當(dāng)然局部癥狀有時(shí)也會(huì)影響到全身狀況，如局部紅腫壞疽時(shí)，其全身癥狀會(huì)很快加重或惡化，如能及時(shí)切開排膿，給邪出路，其全身癥狀也會(huì)很快的得到改善。

在應(yīng)用扶正祛邪法時(shí)一要分清虛實(shí)之主次，二要分清其標(biāo)本。虛證為主時(shí)，治法以扶正為主，祛邪為輔；反之局部為主已影響到全身時(shí)，就要以祛邪為主，雖有虛象扶正也要為輔。因此時(shí)邪氣占據(jù)了主導(dǎo)地位，若不及時(shí)祛邪，則正氣更難復(fù)，故以祛邪為主治之。正所謂“急則治其標(biāo)，緩則治其本也”，也謂“祛邪亦扶正，邪退正自復(fù)也”。

扶正祛邪法應(yīng)用時(shí)，還要注意“扶正不助邪”，因扶正藥物多性溫，易助火生燥，視其邪正的主次、多少而擇方用藥；祛邪不傷正，因祛邪之品多苦寒易傷陽礙胃，故不可過用之，中病即止?？傊稣哪康氖歉纳迫戆Y狀，提高患者的抗病力，正復(fù)則邪易退；而祛邪的目的是驅(qū)除致病因素，邪去正易復(fù)，二者相輔相成，相得益彰，運(yùn)用得當(dāng)，可相互為用，也謂扶正不助邪，正復(fù)邪早退，祛邪不傷正，邪去正易復(fù)矣。

3 運(yùn)用體會(huì)

扶正祛邪法是中醫(yī)整體觀和辨證施治的產(chǎn)物，發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)療法，從人是一個(gè)有機(jī)的整體去考慮局部病變，扶正祛邪正是從這一觀點(diǎn)去治療虛實(shí)夾雜的疾病，“糖足”一病表現(xiàn)的更為明顯。中醫(yī)治療多以復(fù)方投之，講究的整體和辨證，不是某藥治某病?，F(xiàn)舉1案說明之：郭某，女，72歲，右足第2趾紅腫疼痛，伴貧血（血色素8.6g），腎功能不全（BUN：11.4mmol/L，Cr：154.4 umol/L），面色白，納呆，腹脹，神疲乏力，舌胖大色紅，苔薄黃，脈沉略數(shù)。治以清熱解毒、托里健脾為主，外敷金黃膏，每日1換。4日后紅腫局限，全身癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅已退，苔薄白，脈沉。改以扶正為主，托毒外出兼清余邪方治之，3日后局部變軟后切開引流，后以祛腐散生肌，每日1次，其腐盡后改為生肌橡皮膏每日1換，1月后全身癥狀好轉(zhuǎn)，傷口痊愈，血色素升至9.7g，腎功能基本正常而愈。由此可見中醫(yī)治病所投之藥是多成分的，作用在多靶點(diǎn)上，從多層次、多角度治療起效?，F(xiàn)代研究也表明扶正祛邪法是通過這樣一個(gè)途徑來治療本病的，扶正藥物具有如下多種功效：①可提高人體臟腑的功能（某些藥物尚具有雙向調(diào)節(jié)作用）及臟腑之間的協(xié)調(diào)作用；②可提高患者的各種免疫力；③可提高患者的抗病功能；④可改善患者的營養(yǎng)狀況，增加食欲和提高消化能力；⑤可改善和加強(qiáng)組織的修復(fù)能力；⑥有助于血管的再生和側(cè)支循環(huán)的建立。其祛邪法為：①有殺菌或抑菌作用；②可消除人體內(nèi)有害的代謝物；③有助于人體血液的流通；④也可增加、激活人體的免疫系統(tǒng)；⑤減少內(nèi)毒素的吸收；⑥抗炎、抗炎性反應(yīng)；⑦抗細(xì)胞氧化。

綜上所述不難看出，扶正祛邪法是中醫(yī)治法中具有優(yōu)勢(shì)的治法，突出了中醫(yī)整體觀、辨證施治的兩大特色。尤其適用于各種慢性病、老年病的治療，通過扶正和祛邪兩個(gè)方面發(fā)揮人體的最大潛能，是值得進(jìn)一步研究、推廣的一種理想的治法。