黃建忠 劉連地 莊東陽 黃唯庶

[摘要]目的：探討簡單有效的隱匿陰莖手術方式。方法：采用改良Devine術式，切除陰莖皮下異常的纖維條索狀組織，將陰莖根部白膜和真皮固定于恥骨筋膜上。結果：所有手術均獲成功，平均手術時間50min，隨訪6個月～6年，陰莖發(fā)育滿意，外觀效果好，未見陰莖回縮，無并發(fā)癥。結論：改良Devine術式操作簡單，術野好，手術效果滿意，是治療隱匿陰莖實用有效的手術方法。

[關鍵詞]隱匿陰莖；改良Devine術式

[中圖分類號]R699.8

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1107-02

隱匿陰莖是一種小兒陰莖發(fā)育正常而顯露異常的疾病，臨床多見。自1996年1月～2011年1月我院應用改良Devine術治療小兒隱匿陰莖40例，效果滿意。

1資料和方法

1.1一般資料：本組40例，年齡4～14歲，平均7.5歲。臨床分型(1986年Wollin分類法)：部分型12例，完全型28例。臨床上均表現(xiàn)為陰莖外觀短小，包皮如鳥嘴狀，包皮腔空虛，站立位檢查時陰莖部只見包皮，觸不到陰莖體，將陰莖周圍皮膚向后推移可顯示出大小正常的陰莖體。全部病例包皮口狹窄，反復發(fā)生龜頭包皮炎者12例，肥胖患兒28例，占70％。22例行性激素檢查，結果正常。

1.2手術方法：全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位。擴大狹窄包皮口，在包皮背側縱行切開狹窄環(huán)，分離包皮與陰莖頭粘連至冠狀溝，使陰莖頭充分顯露，距冠狀溝0.5～0.8cm處環(huán)形切開包皮內板，找到Buck筋膜處無血管間隙，脫套式將皮下組織及發(fā)育不良的條索狀組織切斷至陰莖根部；牽開陰莖皮膚后，腹側沿尿道海綿體外切除牽拉組織，兩側沿陰莖海綿體外切除牽拉組織至陰莖可自由伸縮，不受牽拉。松解后陰莖體自由伸出；如陰莖伸展度仍不滿意，則沿恥骨聯(lián)合下緣切斷陰莖懸韌帶淺層，保留陰莖懸韌帶深層，陰莖背側在游離過程中應注意保護深部的陰莖背血管與神經(jīng)，向外牽引陰莖體，顯露陰莖根部，在陰莖根部兩側3點及9點位用1-0可吸收線將陰莖根部海綿體白膜和真皮固定于恥骨‘筋膜上，使陰莖不能回縮；將脫套的陰莖皮膚復位，修剪多余的包皮，5-0可吸收線間斷縫合包皮環(huán)形切口，用網(wǎng)眼尼龍紗布和吸水棉紗布包扎陰莖。2結果

本組40例術后陰莖暴露滿意，其中有5例術后陰莖皮膚出現(xiàn)明顯水腫，3～4周后水腫逐漸消退，隨訪時間6月～6年，未見陰莖回縮等并發(fā)癥，效果滿意。

3討論

3.1隱匿陰莖是一種先天性陰莖體顯露異常，男性青少年發(fā)病率為0.67％。隱匿陰莖的概念及分類尚未統(tǒng)一，目前較為普遍接受的是Crawford(1977)、Maizels(1986)和Bergeson(1993)等提出的相關概念：隱匿陰莖(Concealedpenis)、埋藏陰莖(Buried penis)、束縛陰莖(Trappedpenis)。隱匿陰莖是指陰莖肉膜發(fā)育不良變成彈性較差的纖維條索狀組織，陰莖肉膜與Buck筋膜不能疏松附著，兩者分離導致陰莖不能在皮下自由滑動，陰莖伸縮受到限制，固定于恥骨聯(lián)合下方，也稱為真性隱匿陰莖：埋藏陰莖是由于后天肥胖使恥骨前脂肪組織異常堆積，造成陰莖海綿體深深包埋入脂肪中，屬于假性隱匿陰莖；束縛陰莖又稱陷沒陰莖，系誤診為包莖而單純施行不恰當?shù)陌きh(huán)切術致陰莖束縛于包皮內。

3.2隱匿陰莖病因尚未完全明確，共識的觀點主要有：①過度肥胖，恥骨前過多脂肪堆積包埋了陰莖體；②陰莖在皮膚內活動度過大；③先天性陰莖皮膚發(fā)育不良；④陰莖肉膜發(fā)育不良，彈性差，纖維索帶限制了陰莖體的伸縮。2000年，陳于明提出新的觀點：①Campers筋膜的脂肪層在會陰部沒有象正常男性那樣變薄消失，脂肪層續(xù)向陰莖的根部和體部；②會陰部Scarpas筋膜與深筋膜之間相連的疏松組織中有異常的脂肪組織堆積，使肉膜無法象正常那樣附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，從而造成了隱匿陰莖的錐狀外形。本組病例術中所觀察的病理變化與文獻報告基本一致：40例均有包莖，19例有纖維索帶組織，28例恥骨前有過多的脂肪堆積，24例陰莖根部皮膚與陰莖體附著不良。

3.3隱匿陰莖的診斷國內目前尚無統(tǒng)一的標準，一般認為應符合以下幾點：①陰莖外觀短小，包皮呈鳥嘴狀；②隱匿在皮下的是發(fā)育正常的陰莖體；③用手向后推擠陰莖根部皮膚見有正常陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮；④除外其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖、肥胖嬰幼兒陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆中等。是否為隱匿性陰莖可通過下述方法來證實：牽拉陰莖頭部后放開，觀察陰莖的回縮情況，如果陰莖可伸出包皮外，并很快回縮進去，即可診斷為隱匿性陰莖。隱匿陰莖需與包莖鑒別，如將隱匿陰莖誤診為包莖而單純施行包皮環(huán)切術，將導致陰莖包埋更深和陰莖皮膚過短，陰莖勃起受限和疼痛。

3.4陰莖矯形術是治療真性隱匿性陰莖的唯一有效手段，手術治療可明顯延長患兒陰莖長度、改善陰莖外觀和排尿，促進陰莖發(fā)育。其基本原則：①擴大狹窄的包皮口，延長過短的陰莖皮膚；②切除限制陰莖伸長的纖維索帶和增厚的肉膜，牽出隱匿的陰莖海綿體；③將陰莖根部皮下固定。

3.5手術時機：關于隱匿陰莖的手術指征及手術時機的選擇目前尚存在爭議。肥胖兒隱匿陰莖經(jīng)減肥可明顯改善，其他絕大部分隱匿陰莖患兒隨年齡增長均能自愈，在成人中罕見隱匿陰莖，所以如合并包莖、能上翻包皮顯露陰莖頭，可不必手術。部分學者認為手術時間應選擇在12～14歲為宜，因為在這個年齡段，小兒體內雄激素水平逐漸提高，陰莖發(fā)育較快，陰莖的外觀變化較大，加上會陰部脂肪重新分布，是患兒隱匿性陰莖自愈的關鍵年齡段。也有多數(shù)學者認為自愈并非經(jīng)常發(fā)生，且陰莖皮膚束縛于腹壁上，妨礙了陰莖皮膚的正常發(fā)育，年齡增大，皮膚短缺現(xiàn)象也日益嚴重，因此認為一旦確診應盡早手術，此外如存在包莖，陰莖清潔困難，易致龜頭炎等，不及早手術治療，可影響陰莖發(fā)育，造成生理和心理上的障礙。我們認為，如診斷清楚，手術時機以學齡前期較為合理，既保證陰莖正常發(fā)育，又不影兒童的心理成長。筆者結合本組病例診治體會，主張：①真性隱匿陰莖由于纖維索帶的牽拉或皮膚與陰莖體的分離而不能自愈，需要手術矯正；手術年齡太小，解剖不清，手術難度較大，同時術后護理、換藥困難；手術年齡最好在7～8歲施行，此時陰莖發(fā)育較快，治療效果好，同時學齡前治療對兒童心理影響較?。虎趩渭兟癫仃幥o可待青春期陰莖體快速增長后少數(shù)陰莖顯露可以改善，手術可推遲至12～14歲。

3.6目前隱匿陰莖手術方式較多，我院根據(jù)隱匿陰莖的病理特征，在Devine手術方法基礎上進行改進，自行設計的Devine改良術式有如下特點：①充分剔除陰莖皮下異常附著的纖維條索狀組織，使陰莖體自由伸出，必要時切斷陰莖懸韌帶淺層：②陰莖根部白膜縫合固定使陰莖不能回縮；③在包皮背側縱行切開狹窄環(huán)，當陰莖伸直后，豐富的包皮內板會自然翻出，可利用包皮內板轉移替代陰莖皮膚；④在Buck筋膜外無血管間隙，將陰莖皮膚脫套退縮至根部，不必另作陰莖根部切口，不做恥骨上脂肪墊切除，對陰莖靜脈和淋巴管破壞輕，減少手術損傷，術后包皮腫脹程度輕微且時間縮短；⑤包皮脫套至陰莖根部時，有一定的張力，只需用拉鉤牽開，即可清晰暴露陰莖根部及兩側，不會影響切除條索狀組織及固定。在具體操作中，應注意以下幾方面：①包皮脫套務必在Buck筋膜外的無血管區(qū)域進行，出血較少，時間短；②在陰莖根部切斷部分陰莖懸韌帶時，應緊貼恥骨下進行，以免損傷陰莖血管，神經(jīng)；③在陰莖根部兩側3點及9點位置陰莖固定時，Buck筋膜側必須在尿道海綿體與陰莖血管、神經(jīng)之間的區(qū)域，同時兩側的進針位置要對稱，以免造成損傷及陰莖側彎；陰莖包皮肉膜側進針要淺，寬度以0.5cm為最佳，進針稍深，則易把陰莖皮膚縫合，導致包皮不能復位；④切除牽拉的條索狀組織后，患者陰莖得到延長，包皮仍呈過長狀態(tài)，不會出現(xiàn)包皮過短，切除多余的包皮時，要把握好環(huán)切的長度，以免出現(xiàn)意外。