李永康主任治療痹證經(jīng)驗介紹

包晉 唐鎮(zhèn)江

關(guān)鍵詞：痹證；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R2556

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0001-04

筆者師從已故云南省名中醫(yī)李永康主任潛心學(xué)習(xí)3載，獲益頗多。痹證是骨傷科的一種常見病、難治病，其病程長，反復(fù)遷延，致病因素和發(fā)病機(jī)理錯綜復(fù)雜，以中老年人為多見。導(dǎo)師通過多年的臨床實踐，以中醫(yī)“整體觀”為指導(dǎo)，從理、法、方、藥4個方面對該病進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，形成了一套具有個性化特色的治療體系，運用于臨床每每效驗。筆者在出師至今的臨床工作中，靈活運用導(dǎo)師的這一治療精華，取得了良好的療效?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療痹證的經(jīng)驗介紹如下。

1 明確內(nèi)涵是首選

導(dǎo)師治學(xué)時常言“萬丈高樓基礎(chǔ)為先”。中醫(yī)學(xué)是實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，沒有堅實的理論作基礎(chǔ)，中醫(yī)這座大廈恐怕很難建立起來。認(rèn)識和學(xué)習(xí)中醫(yī)必須遵循理論指導(dǎo)實踐，實踐又不斷檢驗提升理論的辨證過程。治療痹證亦不例外，首先應(yīng)明確其內(nèi)涵。痹證是因感受風(fēng)寒濕熱之邪引起的以肢體、關(guān)節(jié)、疼痛、酸楚、麻木、重著以及活動障礙為主要癥狀的病證，臨床上具有漸進(jìn)性或反復(fù)發(fā)作的特點［1］。其主要病機(jī)為氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)所致。痹之病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問?痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為著痹，濕氣勝者為著痹也”；“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也”；“風(fēng)寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已；病深日久，營衛(wèi)之行澀，皮膚不營，則麻木不仁；病邪深入，內(nèi)傳五臟六腑，則致臟腑之痹”。導(dǎo)師認(rèn)為歷代典籍和醫(yī)家對痹證的論述頗多，概括起來痹證的發(fā)生是以風(fēng)、寒、濕、熱之邪入侵為外因；以素體陽氣陰精不足為內(nèi)因。初病以邪實為主，病位在肢體皮肉經(jīng)絡(luò)；久病則正虛邪戀、虛實夾雜，病位深在筋骨或臟腑。在具體辨治痹證時還應(yīng)注意諸邪夾雜、虛實夾雜等復(fù)合致病的問題，這需認(rèn)真分析患者的每個證候并辨明其性質(zhì)再結(jié)合舌脈象表現(xiàn)，得出正確的證型及治則，為遣方用藥提供客觀依據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點作用于機(jī)體的優(yōu)勢，從而達(dá)到最佳療效。導(dǎo)師指出痹證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨與關(guān)節(jié)及部分膠原性結(jié)締組織類疾病，大體包括了西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生性疾?。i椎病、增生性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等）等。

2 審證求因是關(guān)鍵

導(dǎo)師認(rèn)為辨證論治痹證，審證求因是掌握其本質(zhì)的關(guān)鍵所在?！皩徸C”就是查明證候之意即辨證，辨證即是辨識證候，通過診察與思維，進(jìn)行綜合分析，對疾病的本質(zhì)作出識別判斷，為治療提供依據(jù)［2］。導(dǎo)師指出辨證論治是中醫(yī)理論體系的精華，論治應(yīng)建立在正確辨證的基礎(chǔ)之上，才具有可行性。辨證是診斷的關(guān)鍵，是確立治療原則的依據(jù)，通過治療又可驗證辨證的準(zhǔn)確性。臨床上根據(jù)痹證的新久虛實之異，偏風(fēng)、偏寒、偏濕、偏熱的不同，可將痹證分為實痹和虛痹兩大類。實痹包括行痹、痛痹、著痹、熱痹和頑痹；虛痹包括氣血虛痹、陰虛痹、陽虛痹［1］。臨證時掌握每一型痹證的典型特征具有非常重要的診斷意義：（1）行痹：因風(fēng)性善行而數(shù)變，故名“行痹”，特點為疼痛游走不定。（2）痛痹：因寒為陰邪，其性留滯，特點為痛處固定。（3）著痹：濕為陰邪，其性重濁粘滯，故稱“著痹”，特點為疼痛常有定處，重著麻木。（4）熱痹：熱為陽邪，其性急迫，以痛處紅、腫、熱、痛為特點。（5）頑痹：久痹變生瘀血痰濁，停于關(guān)節(jié)骨骱，以痛處刺痛、麻木、痛有定處為特點。（6）氣血虛痹：久痹氣血衰少，筋骨失養(yǎng)故疼痛不已，筋惕肉膶。（7）陽虛痹：痹久陽氣不足，傷及肝腎氣血，故見形寒肢冷，關(guān)節(jié)冷痛變形。（8）陰虛痹：久痹陰虛，肝腎不足，使筋骨失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，故筋脈拘急，骨節(jié)痛甚?！扒笠颉奔磳で蠹膊“l(fā)生的病因，也是探索疾病本質(zhì)的方法。痹證的病因可分為（1）外因：為風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入人體，阻閉經(jīng)絡(luò)氣血，以邪實為主，病位在肢體皮肉經(jīng)絡(luò)。（2）內(nèi)因：素體陽氣陰精不足，久病氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養(yǎng)，正虛邪戀，虛實夾雜，以正虛為主，病位深在筋骨或臟腑。（3）停痰留瘀：久病氣血運行不暢，而致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結(jié)而致痹。導(dǎo)師認(rèn)為臨床上證和因的出現(xiàn)往往不是單一的，而是復(fù)合夾雜出現(xiàn)的，這就要求在掌握每個證和因共性的同時，還需去偽存真科學(xué)分析總結(jié)出符合患者個體化的證和因，才能為治療提供客觀依據(jù)。

3 遣方用藥貴變通

導(dǎo)師臨證遣方用藥提倡“方從法立，以法統(tǒng)方”。選方用藥須以治法為依據(jù)配伍組方，方劑從屬于治法，又是治法的具體體現(xiàn)。同時還應(yīng)將原則性和靈活性在具體運用中結(jié)合起來，切實做到“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥”［3］。導(dǎo)師認(rèn)為“變”才是中醫(yī)的最高境界，才能將辨證論治發(fā)揮到極致，才算真正掌握了中醫(yī)的精髓。導(dǎo)師對痹證的辨證論治以“八綱辨證”為總綱，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，筋骨并重；以“宣通”為治療痹證的總則，主張“以通為用”。并在臨床實踐中總結(jié)出一套具有鮮明個性化特色的治療體系。導(dǎo)師以人體部位為界將痹證一分為二：頸肩上肢胸背為上痹；腰臀下肢為下痹。再結(jié)合各型痹證的特點進(jìn)行論治，就起到了化繁為簡的效果。

31 上痹證的治療選用導(dǎo)師經(jīng)驗方頸椎2號方為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行治療。

311 組成 丹參15 g，紅花10 g，續(xù)斷12 g，威靈仙10 g，茯苓15 g，杜仲12 g，枸杞15 g，黃芪20 g，遠(yuǎn)志9 g，天麻12 g，細(xì)辛9 g，全蝎9 g，蜈蚣2條，甘草6 g。

312 功效 補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，活血化瘀。主治：肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，風(fēng)寒濕邪侵襲所致頸肩胸背部刺痛，手臂麻木，頭痛眩暈，舌質(zhì)暗紅苔白膩，脈弦。

313 方解 本方所治病證，乃肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，風(fēng)寒濕邪侵襲頸肩上肢胸背所致，病位在筋骨，治宜補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，活血化瘀。方中以丹參活血祛瘀，涼血安神；紅花活血祛瘀止痛為君藥；黃芪補(bǔ)中益氣，益衛(wèi)固表；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，行血脈，續(xù)筋骨；枸杞滋補(bǔ)肝腎之陰；茯苓滲濕利水，健脾安神；遠(yuǎn)志寧心安神，祛痰開竅；天麻熄風(fēng)止痙，平肝潛陽為臣藥；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛；細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛；全蝎熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛；蜈蚣熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。本方隨證加減運用于上痹證，具有扶正祛邪、攻中有補(bǔ)、補(bǔ)中有攻、攻補(bǔ)兼施的作用，在祛風(fēng)的同時不忘活血，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療原則，重用蟲類藥物取“透骨搜風(fēng)”之效是本方又一大治療特色。全方既不燥熱，亦不滋膩，具有祛邪不傷正、補(bǔ)益不留邪的特點?，F(xiàn)代研究表明，本方能使無菌性炎癥迅速消除，擴(kuò)張外周血管和改善微循環(huán)作用，增加新陳代謝，使病變組織得以修復(fù)［4］。

314 加減 （1）以肩頸、上肢的疼痛、麻木為主。治宜溫經(jīng)活血止痛，在原方的基礎(chǔ)上加桂枝、葛根；重用丹參、紅花、威靈仙。（2）以發(fā)作性眩暈，頭痛，目眩，轉(zhuǎn)動頭頸即發(fā)眩暈或猝倒為主。屬氣虛下陷者，宜補(bǔ)中益氣，在原方的基礎(chǔ)上加黨參、升麻、葛根；重用黃芪、茯苓。屬痰瘀交阻者，宜祛濕化痰，散瘀通絡(luò)，在原方的基礎(chǔ)上加半夏、陳皮、白術(shù)；重用丹參、紅花、茯苓、威靈仙。屬肝腎不足，風(fēng)陽上亢者，宜滋水涵木，調(diào)和氣血，在原方的基礎(chǔ)上加熟地、山茱萸、白芍、山藥；重用續(xù)斷、杜仲、枸杞。（3）以上肢運動障礙、發(fā)抖、起病緩慢、間歇性發(fā)作為主，治宜活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，在原方的基礎(chǔ)上加桃仁、川芎、地龍、當(dāng)歸、赤芍；重用黃芪、丹參、紅花。

32 下痹證的治療選用導(dǎo)師經(jīng)驗方骨痹1號方為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行治療。

321 組成 獨活12 g，羌活12 g，桑寄生15 g，當(dāng)歸15 g，細(xì)辛9 g，丹參15 g，紅花10 g，杜仲12 g，茯苓15 g，續(xù)斷12 g，威靈仙10 g，枸杞15 g，全蝎9 g，蜈蚣2條，甘草6 g。

322 功效 補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，止痹痛。

323 主治 肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪阻于經(jīng)絡(luò)所致腰臀膝部疼痛，活動受限，下肢放射性疼痛難以久立，舌質(zhì)暗紅苔白膩，脈弦。

324 方解 本方所治病證，乃肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪阻于腰臀下肢經(jīng)絡(luò)所致。病位在筋骨，病性屬標(biāo)實本虛，治宜補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，止痹痛。方中以獨活祛風(fēng)濕，止痹痛；桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為君藥；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，行血脈，續(xù)筋骨；枸杞滋補(bǔ)肝腎之陰；茯苓滲濕利水，健脾安神；丹參活血祛瘀，涼血安神；紅花活血祛瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛為臣藥；羌活祛風(fēng)濕，止痹痛；威靈仙祛風(fēng)濕，止痹痛，通經(jīng)絡(luò)；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛；全蝎熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛；蜈蚣熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。本方隨證加減運用于下痹證，具有標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪的作用，在祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛的同時不忘補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，活血補(bǔ)血；寓補(bǔ)于攻而不傷正，諸藥合用共奏補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，止痹痛之功效；選用蟲類藥物取“透骨搜風(fēng)”之效亦是本方又一大治療特色。

325 加減 （1）血瘀作痛：有閃挫扭傷病史，癥見腰腿部刺痛如錐，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)俯仰困難，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，舌質(zhì)有瘀斑、瘀點、苔白、脈弦。治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，原方基礎(chǔ)上加蘇木，重用丹參、紅花、當(dāng)歸。（2）風(fēng)、寒、濕痹作痛：多因素體虛弱，衛(wèi)外不固，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲所致。癥見：腰腿酸困疼痛，膝、髖關(guān)節(jié)屈伸不利，其痛遇寒則劇，得溫則舒，或伴下肢腫脹。舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白或膩，脈沉緩。治以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。本方重用獨活、羌活、靈仙、全蝎、蜈蚣、茯苓。（3）濕熱作痹：多因著痹日久，濕蘊化熱或感受濕熱之邪所致。癥見：腰腿疼痛較劇，夜間尤甚，灼熱疼痛，屈伸不利，四肢困重，得涼稍舒，口干苦，小便黃濁，大便溏穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，通絡(luò)止痛。在上方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、苡仁、知母、黃柏。（4）肝腎虧虛作痛：多因年老體弱，腎氣虧虛，或痹證日久，或強(qiáng)力勞作傷及肝腎所致。癥見：筋脈弛緩或拘急疼痛，喜按喜揉，腰膝酸軟無力，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，休息則減，脈多沉細(xì)。治以滋養(yǎng)肝腎，緩急止痛。上方加巴戟、淡大云、淫羊藿，重用寄生、續(xù)斷、杜仲、枸杞。（5）氣虛作痛：氣虛者癥見少氣賴言，精神萎靡不振，此時應(yīng)重用黃芪。

4 醫(yī)患合作增療效

導(dǎo)師指出痹證具有常見性、漸進(jìn)性、反復(fù)性、遷延性、難治性的特點，易感人群又多為中老年人，治療時單靠藥物是不夠的。導(dǎo)師從大量的臨床實踐中總結(jié)出治療痹證的“兩分法”即醫(yī)生的治療占一半，患者的配合占一半。導(dǎo)師認(rèn)為良好的療效不但取決于醫(yī)生正確的辨證用藥，還取決于患者對治療的配合。這就要求在治療過程中，醫(yī)生要取得患者的信賴，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分說明每項治療的目的及注意事項，取得患者的理解和配合。治療上痹證時要求患者注意：（1）減少低頭時間，以使頸項肩背肌肉得以放松。（2）勿臥高枕，有利于頸椎生理彎曲的恢復(fù)。（3）注意保暖，以防止冷刺激會加重頸項肩背肌肉炎性反應(yīng)，使疼痛加劇。（4）減少上肢負(fù)重，以避免上肢肌肉過度勞損。治療下痹證時要求患者注意：（1）減少彎腰負(fù)重，以放松腰骶部肌肉。（2）勿久坐久站，以減少腰椎和髖膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。（3）注意保暖，以減輕腰骶關(guān)節(jié)及髖膝關(guān)節(jié)的炎性刺激。（4）臥硬床休息，有利于腰骶部肌肉的放松及腰椎生理彎曲的恢復(fù)［5］。導(dǎo)師常說大醫(yī)和常醫(yī)的區(qū)別就在于“只治病”和“會治病”。“只治病”很簡單，開個藥方就行了。而“會治病”則不同，它要求醫(yī)者不但要把病本身理解透徹，辨

治準(zhǔn)確，還要掌握不同患者的特點，以誠待患，醫(yī)患合作，因人施治，把握好治前、治中、治后3個環(huán)節(jié)，方能解決患者身體上和精神上的疾患，取得良好的療效，這也是中醫(yī)“整體觀”的要求和具體體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2012-03-12）