彭薪

醫(yī)改問題在今年的“兩會(huì)”上引起與會(huì)代表、委員的深切關(guān)注。全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫，在醫(yī)衛(wèi)組討論會(huì)上表示要解決“看病難”、“看病貴”的問題應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，為此，《經(jīng)濟(jì)》記者在會(huì)議期間對黃潔夫進(jìn)行了一次專訪。

《經(jīng)濟(jì)》：在十一屆人大五次會(huì)議上，溫家寶總理在《政府工作報(bào)告》中提出的“推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的目標(biāo)。這是一項(xiàng)亟待完成的任務(wù)，同時(shí)也是一項(xiàng)極為艱巨的任務(wù)，在實(shí)際工作中，其難點(diǎn)何在？

黃潔夫：我國在2009年啟動(dòng)的第一階段醫(yī)改中，“?；尽?、“強(qiáng)基層”、“建機(jī)制”是亮點(diǎn)，三年來我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴(kuò)大，國家基本醫(yī)藥服務(wù)框架初步形成是這個(gè)階段的最大成果，但改革的難點(diǎn)在公立醫(yī)院改革，盡管試點(diǎn)工作取得一些改善醫(yī)院微觀管理層面上的成績，但對宏觀的醫(yī)院體系改革頂層設(shè)計(jì)重視不夠，現(xiàn)尚未觸碰公立醫(yī)院急需改革的核心?！笆濉睍r(shí)期是我國改革的歷史轉(zhuǎn)折期，我國現(xiàn)行的在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的醫(yī)療服務(wù)體系存在著一系列羈絆，針對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的體制和運(yùn)行機(jī)制上的大問題，我們應(yīng)該有更大的決心和勇氣，要在公立醫(yī)院改革這場攻堅(jiān)戰(zhàn)中將“發(fā)展”作為改革主線，制定出合理可行的改革路線圖。

總理報(bào)告中講的“醫(yī)藥分開”、“管辦分開”要如何落實(shí)？“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制破除后，用什么方法來補(bǔ)醫(yī)？要解決這個(gè)由于在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的復(fù)雜問題，需要衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改委、人事、社保、教育等多部門共同參與才有可能破解。“以藥補(bǔ)醫(yī)”是上個(gè)世紀(jì)50年代采用補(bǔ)償政府對公立醫(yī)院投入不足的政策。80年代后進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)體制后，這一機(jī)制逐步蛻變，成為醫(yī)院“創(chuàng)收”的主要來源之一。目前在經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)下，“藥費(fèi)虛高”、“過度醫(yī)療”腐蝕了衛(wèi)生隊(duì)伍，我們現(xiàn)在必須破除這種機(jī)制。但破除后，應(yīng)建立起合理的補(bǔ)償醫(yī)院正常收入和發(fā)展經(jīng)費(fèi)的相應(yīng)機(jī)制。首先要改變現(xiàn)在我國醫(yī)院不符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律“事業(yè)單位”的屬性，采用一種增加政府投入和符合醫(yī)療市場內(nèi)部規(guī)律的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方法，使醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬與他們的勞動(dòng)奉獻(xiàn)合理地得到體現(xiàn)，醫(yī)院發(fā)展必需的經(jīng)費(fèi)也可得到保障。不要出現(xiàn)“斷奶”后醫(yī)院“入不敷出、難以為繼”，從而使多年來困擾醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)落后、醫(yī)療設(shè)備較差、醫(yī)護(hù)比例不合理、醫(yī)學(xué)人才匱乏等問題得不到解決，面臨“進(jìn)退兩難”的風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)從國家層面上對公立醫(yī)院改革的統(tǒng)籌力度，把公立醫(yī)院的改革與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)、社會(huì)主義民主政治、中國特色的文化建設(shè)和社會(huì)建設(shè)的基本目標(biāo)結(jié)合起來，進(jìn)行具有實(shí)際操作性的鏈接，要將公立醫(yī)院改革提升到體制改革的層面而不僅僅是管理層面上做文章。因?yàn)槲覈?dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展的階段，財(cái)政、編制、教育、醫(yī)保和醫(yī)院等多部門的隸屬關(guān)系均會(huì)對改革現(xiàn)行的舉措產(chǎn)生制約和束縛，各級政府采取這樣或那樣的行政手段和措施去解決“藥價(jià)虛高”、“過度醫(yī)療”、“醫(yī)患關(guān)系”等具體問題，只會(huì)“按下葫蘆又起來瓢”。醫(yī)院為了其生存和發(fā)展，又會(huì)采用對應(yīng)的手段去從醫(yī)療服務(wù)中“想方設(shè)法”地去掙錢，“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”，而使“看病貴”的問題不能得到根本解決。我認(rèn)為，依靠現(xiàn)在設(shè)定的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革支付方式等是治標(biāo)不治本的辦法，會(huì)導(dǎo)致政府多個(gè)部門的利益沖突，進(jìn)入一個(gè)盤根錯(cuò)節(jié)的怪圈，難以實(shí)現(xiàn)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的目標(biāo)，這可能是種“硬著陸”的方法，對地方政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)帶來一系列難以預(yù)測的困境，人民群眾難以感受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用下降的實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員也難以調(diào)動(dòng)積極性。

《經(jīng)濟(jì)》：您說過，公立醫(yī)院改革應(yīng)該立足于用更開放改革的態(tài)度去建設(shè)一個(gè)生機(jī)勃勃的醫(yī)療市場。這個(gè)醫(yī)療市場應(yīng)該怎樣建設(shè)？

黃潔夫：我國是社會(huì)主義國家，公立醫(yī)院當(dāng)然應(yīng)作為醫(yī)療服務(wù)體系中的主體。要將公立醫(yī)院逐漸引入“政府主導(dǎo)，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。對公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷增加政府的投入，使之在公共財(cái)政中占一定的合理的比例。但也要考慮與我國現(xiàn)處于社會(huì)主義初期階段，還是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家，各行各業(yè)都存在一個(gè)需要增加政府投入的問題，短期內(nèi)不可能大幅度提高衛(wèi)生投入。政府目前的責(zé)任和做法只能是切實(shí)保障那些貧困的弱勢人群得到與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相稱的“基本醫(yī)療服務(wù)”的權(quán)利，還要制定合理的制度，使那些有能力支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人與國家共同去承擔(dān)、去分享不同層次服務(wù)的費(fèi)用。要促進(jìn)“非基本”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，補(bǔ)充醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的政府投入不足。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身就是一個(gè)客觀的市場，只有按市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，才能實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一，不能再走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路。我們要承認(rèn)醫(yī)療也是一個(gè)社會(huì)生產(chǎn)，而不僅僅是一個(gè)公眾福利。世界衛(wèi)生組織的資料顯示，世界上發(fā)達(dá)國家的GDP每增長1%，其中就有0.5%是與生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)直接相關(guān)的。溫家寶總理在《政府工作報(bào)告》中明確指出，“十二五”期間要調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，著力擴(kuò)大國內(nèi)需求，特別是消費(fèi)需求，我國經(jīng)濟(jì)要不斷向內(nèi)向性經(jīng)濟(jì)發(fā)展。為此公立醫(yī)院的改革應(yīng)該是在改革過程中，積極培育醫(yī)療衛(wèi)生市場，解放醫(yī)療生產(chǎn)力，鼓勵(lì)市場競爭以拉動(dòng)內(nèi)需、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展作貢獻(xiàn)，也只有這樣公立醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。政府財(cái)政應(yīng)該投入市場沒辦法做的領(lǐng)域，如邊遠(yuǎn)窮困地區(qū)、公共衛(wèi)生、慢病防治、大病救助和醫(yī)學(xué)研究等，簡單的說法是“基本”由政府辦，“非基本”社會(huì)按市場規(guī)律辦。我認(rèn)為，不動(dòng)員社會(huì)力量作為公立醫(yī)院改革基礎(chǔ)的改革是不具有生命力的。

《經(jīng)濟(jì)》：北京市最近公布了“向社會(huì)資本全面開放醫(yī)療服務(wù)市場”的政策和鼓勵(lì)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以推動(dòng)醫(yī)院大發(fā)展的舉措。對此，您作何評價(jià)？

黃潔夫：我十分贊同北京市的這一舉措，它可以打破擋住社會(huì)辦醫(yī)的“玻璃門”，把大醫(yī)院的醫(yī)療資源釋放出來，建立起醫(yī)療領(lǐng)域的要素市場和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)力市場，出現(xiàn)一個(gè)公立醫(yī)院與民營醫(yī)院公平競爭的平臺(tái)，才能更好提供群眾醫(yī)療服務(wù)。我十分贊成醫(yī)衛(wèi)組不少委員在小組發(fā)言中談到的破解“管辦分開”難題的辦法，要打破這個(gè)并不能充分實(shí)現(xiàn)“公益性”的公立醫(yī)院“一統(tǒng)天下”的局面。推進(jìn)一個(gè)公立醫(yī)院改革的“211”工程，國家應(yīng)保障支持有限的公立醫(yī)院，形成一支以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)院體系，包括農(nóng)村的2000多家縣醫(yī)院，城市的代表國家和地區(qū)水平的約1000家左右的“國家隊(duì)”，100家左右國家級臨床醫(yī)療科研中心，其他醫(yī)院應(yīng)按地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)際情況，在政府主導(dǎo)下分批、合理地進(jìn)行改革，通過宏觀調(diào)控將大醫(yī)院的醫(yī)生、設(shè)備和病人向中小醫(yī)院分流：一些大醫(yī)院可取消財(cái)政撥款，放開服務(wù)價(jià)格管制，實(shí)行有別于國立醫(yī)院的人事分配政策，可以辦成“非營利的民營醫(yī)院”和少許高檔服務(wù)的?？漆t(yī)院，形成多元化的有活力的醫(yī)療市場。在政府有序指導(dǎo)下，改變我國醫(yī)療市場現(xiàn)在公立醫(yī)院的“趨利行為”，而民營醫(yī)院處于弱勢，無法進(jìn)入公平競爭，為脫離困境鋌而走險(xiǎn)，采用不法手段去欺騙群眾的現(xiàn)象。就我了解，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員是支持改革的，要充分相信這支800萬的隊(duì)伍是有覺悟、有能力的，只要他們的積極性充分發(fā)揮，就會(huì)在改革的陣痛中誕生新的生命，醫(yī)療衛(wèi)生才會(huì)出現(xiàn)“生機(jī)勃勃”的繁榮景象。

《經(jīng)濟(jì)》：如此說來，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，還不能完成公立醫(yī)院的改革，還需要向社會(huì)資本開放醫(yī)療服務(wù)市場，對嗎？

黃潔夫：現(xiàn)行的醫(yī)改設(shè)計(jì)擬通過調(diào)整診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等綜合措施來補(bǔ)充取消“藥品加成”后留下的這個(gè)資金缺口，我看執(zhí)行起來會(huì)困難重重。因?yàn)槲覈O(shè)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用很低，與醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)不成比例。例如護(hù)理費(fèi)，特護(hù)25院/天，一級護(hù)理9元/天，二級護(hù)理7元/天，三級護(hù)理5元/天。一臺(tái)需要七八個(gè)醫(yī)護(hù)人員配合幾個(gè)小時(shí)才能完成的外科手術(shù)，手術(shù)費(fèi)僅2000～3000元。醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞動(dòng)不值錢，而大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用等卻很掙錢，要怎樣調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)才合理？“單病種收費(fèi)”？一個(gè)病人往往有幾個(gè)疾病，如何收？臨床路徑？取舍還是醫(yī)生說了算，何謂合理？操作起來十分困難，牽一發(fā)動(dòng)全身，搞不好會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)全面上漲，反而增加群眾負(fù)擔(dān)。3年來，全國財(cái)政對醫(yī)改新增投入已超11000多億元人民幣。但對于全國近2萬間醫(yī)院來說，頗有杯水車薪之感。國家財(cái)政今年的醫(yī)療補(bǔ)助均攤到每家縣醫(yī)院僅有230萬元。在這種情況下，單靠政府財(cái)政補(bǔ)貼來補(bǔ)這個(gè)缺口也是不現(xiàn)實(shí)的。

溫家寶總理提出：“鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)，加快形成對外開放的多元辦醫(yī)格局。”我國還是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家，只可能給有限的公立醫(yī)院提供財(cái)政保障和支持，所以應(yīng)該打破醫(yī)療市場的壟斷，給社會(huì)資本立體辦醫(yī)提供公平創(chuàng)業(yè)發(fā)展的環(huán)境，培育多元化的醫(yī)療衛(wèi)生市場。在“以藥補(bǔ)醫(yī)”被破除后，讓社會(huì)資本填補(bǔ)留下的醫(yī)療投入空白。事實(shí)上，我國已經(jīng)有些辦得好的民營醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，收費(fèi)低于公立醫(yī)院，服務(wù)優(yōu)于公立醫(yī)院。例如，臺(tái)灣長庚醫(yī)院的發(fā)展之路很有借鑒意義。前不久，國務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議，鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量以及境外投資者辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員依法開辦私人診所，進(jìn)一步落實(shí)政策，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，對各類社會(huì)資本開辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。

《經(jīng)濟(jì)》：您方才提到關(guān)于公立醫(yī)院改革的“211”工程，這涉及制度設(shè)計(jì)問題。您對這一制度設(shè)計(jì)有何設(shè)想？

黃潔夫：上個(gè)世紀(jì)，教育部曾實(shí)施過一個(gè)“211”工程。我當(dāng)時(shí)是一所醫(yī)科大學(xué)的校長，我深切感受了爭創(chuàng)“211”工程成了調(diào)動(dòng)師生員工的巨大動(dòng)力。我的想法就是參照這一方式，選出3000家左右公立醫(yī)院來實(shí)施改革。我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院床位總數(shù)為292萬張，而進(jìn)入“211”工程中的醫(yī)院床位總數(shù)可達(dá)到165萬張，約占50%～60%的比例。這些國有醫(yī)院可采用符合國際上通行的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，按照國營的方式管理，建設(shè)學(xué)術(shù)科研基地，扶助重點(diǎn)科研項(xiàng)目，嚴(yán)格控制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，真正實(shí)行藥品費(fèi)用收支兩條線，成為大醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平競爭的標(biāo)桿，對所屬人員實(shí)行事業(yè)單位管理政策。經(jīng)費(fèi)資源可以通過國家財(cái)政扶持，與基本醫(yī)療服務(wù)的合理收費(fèi)兩個(gè)渠道來確保。為了爭取進(jìn)入“國家隊(duì)”，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員才不會(huì)“作壁上觀”，才會(huì)積極投身醫(yī)改，才能真正讓800萬醫(yī)務(wù)工作人員作為改革的主力軍。不能進(jìn)入“211”工程的其他醫(yī)院可以辦成非營利民營醫(yī)院（30%左右），實(shí)行有別于國立醫(yī)院的價(jià)格政策，制定資本進(jìn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)人員聘任制和人員流動(dòng)機(jī)制，能上能下，能進(jìn)能出，實(shí)行企業(yè)單位的激勵(lì)機(jī)制和管理辦法。國家可出臺(tái)促進(jìn)其發(fā)展的利好政策，并有具體配套措施，使它們可以公平與國家隊(duì)競爭，以低廉優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得市場，并為醫(yī)務(wù)人員的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供用武之地。另外，有約10%的私立營利性醫(yī)院，可以做美容、隆胸、減肥、整形、口腔或個(gè)性化的高端服務(wù)等非基本醫(yī)療服務(wù)，滿足高端人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

這種醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)是適合中國目前的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的。當(dāng)然這種改革不能采用“休克療法”，要積極穩(wěn)妥，遴選機(jī)制要公平。這種評定工作應(yīng)由國家統(tǒng)一支持，過程應(yīng)該公開透明，人民群眾特別是醫(yī)務(wù)人員要廣泛參與遴選。通過資產(chǎn)置換進(jìn)行區(qū)域性的結(jié)構(gòu)調(diào)整，大力鼓勵(lì)或吸引社會(huì)資金和外資，參照國有企業(yè)改革成功經(jīng)驗(yàn)，在擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給和發(fā)展、保證國有資產(chǎn)不流失并且不斷增值的基礎(chǔ)上，迅速將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蛋糕做大。這一點(diǎn)應(yīng)該很明確，沒有一個(gè)盈利手段，沒有一個(gè)激勵(lì)機(jī)制，沒有一個(gè)隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而醫(yī)務(wù)人員的待遇越來越高的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院改革就難以成功。我衷心地希望我國公立醫(yī)院的改革能為我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展注入新的活力和動(dòng)力。