胡松

[摘要] 目的 觀察大劑量阿托伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)NSTE-AMI患者心功能的影響。 方法 74例NSTE-AMI患者隨機(jī)分為阿托伐他汀常規(guī)治療組（20 mg/晚）及強(qiáng)化治療組（40 mg/晚），超聲測(cè)量治療24 h內(nèi)及3個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd），并于24 h內(nèi)、3個(gè)月測(cè)定血漿NT-proBNP。 結(jié)果 兩組患者LVEF、LVEDd及NT-proBNP在治療3個(gè)月后與治療24 h內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），強(qiáng)化治療組LVEF較常規(guī)治療組升高更明顯，LVEDd則進(jìn)一步下降，血漿NT-proBNP亦進(jìn)一步下降。 結(jié)論 大劑量阿托伐他汀較常規(guī)劑量治療NSTE-AMI心力衰竭可以進(jìn)一步提高心功能，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 阿托伐他??；非ST段抬高型心梗；心功能

[中圖分類號(hào)] R542.2+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0076-03

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的重要?dú)⑹?，是指在冠狀?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而引起的一組急性缺血性心臟病，分為ST段抬高型心肌梗死（STE-AMI）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-AMI）。NSTE-AMI患者常伴有多支冠脈嚴(yán)重狹窄病變或合并高齡、糖尿病、高血壓等臨床情況，容易出現(xiàn)心功能衰竭。他汀類藥物是三羥基三甲基戊二酞輔酶A還原酶抑制劑，除降低血膽固醇作用外，還具有獨(dú)立于調(diào)脂以外的“多效性”作用，如改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、減輕血管炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定粥樣斑塊、抑制泡沫細(xì)胞形成、降低血小板黏性、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等，這些作用與他汀的劑量呈正相關(guān)。目前研究已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物可顯著改善AMI臨床預(yù)后，減少嚴(yán)重不良事件發(fā)生，這提示他汀可能對(duì)改善心功能有益。已有研究表明他汀可阻止冠心病心衰的發(fā)生發(fā)展，可通過改善心室重構(gòu)進(jìn)而改善心功能[1，2]。NSTE-AMI患者有多支血管嚴(yán)重狹窄病變的基礎(chǔ)，有斑塊破裂并血栓形成的病理生理特點(diǎn)，應(yīng)用大劑量阿托伐他汀對(duì)其心功能可帶來直接或間接的積極影響，然而臨床實(shí)際上報(bào)道并不多。本文選擇觀察大劑量阿托伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)NSTE-AMI患者心功能的影響，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2012年4月住院NSTE-AMI患者74例，其中男46例，女28例，年齡59～82歲，平均（62.5±8.6）歲。根據(jù)非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷確診[3]。急性心衰診斷采用Killip分級(jí)，慢性心衰采用NYHA分級(jí)，且結(jié)合NT-proBNP測(cè)定值判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺源性心臟病及合并其他心臟病患者、重度心衰（Killip 4級(jí)，NYHA Ⅳ級(jí)）患者、發(fā)生心梗前使用過他汀患者。

1.2 臨床分組

入選患者隨機(jī)分為阿托伐他汀常規(guī)治療組及強(qiáng)化治療組，常規(guī)治療為阿托伐他汀，20 mg，QN；強(qiáng)化治療為阿托伐他汀，40 mg，QN。常規(guī)治療組37例，男22例，女15例，平均年齡（60.1±9.4）歲；強(qiáng)化治療組37例，男24例，女13例，平均年齡（59.3±10.6）歲。兩組間年齡、性別、心功能狀態(tài)、心梗發(fā)病至就診時(shí)間、合并高血壓、糖尿病、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）升高值、血脂水平等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.3治療及檢測(cè)方法

1.3.1 治療方法常規(guī)治療組每晚服用阿托伐他汀（立普妥）20 mg；強(qiáng)化治療組每晚服用立普妥40 mg。其他治療包括ACEI、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、抗血小板及抗凝治療、抗心衰治療等，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.2 檢測(cè)方法采用PHILIPS Agilent SONOS5500型超聲心動(dòng)儀，探頭頻率2.5 MHz，固定醫(yī)生操作并測(cè)量、分析，于治療24 h內(nèi)、3個(gè)月時(shí)測(cè)定所有患者心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）。所有AMI患者分別治療后24 h內(nèi)、3個(gè)月時(shí)取外周靜脈血2 mL，用PAMP快速檢測(cè)儀檢測(cè)NT-proBNP。服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能及肌酶譜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用q檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVEF、LVEDd、血漿NT-proBNP的變化

兩組患者LVEF及LVEDd與治療后24 h內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療3個(gè)月時(shí)上述指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組治療3個(gè)月后互相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），強(qiáng)化組LVEF較常規(guī)治療組升高明顯，LVEDd下降，血漿NT-proBNP下降。見表2。

2.2 不良反應(yīng)

常規(guī)治療組與強(qiáng)化治療組治療后3個(gè)月均無明顯不良反應(yīng)，僅強(qiáng)化治療組有3例谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高（<2倍正常上限），3例ALT持續(xù)增高至正常上限3倍，予以保肝治療后好轉(zhuǎn)，兩組無一例發(fā)生肌炎。

3 討論

業(yè)已證實(shí)他汀類藥物有獨(dú)立于調(diào)脂作用外的“多效性”，包括抗炎癥、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能、抑制心肌細(xì)胞凋亡和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、促進(jìn)血管再生改善心肌微循環(huán)等作用，這些作用對(duì)心衰的防治較為有利，尤其對(duì)缺血性心臟病而言更有價(jià)值。他汀類藥物能顯著減少冠心病心肌梗死后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，這與他汀的降脂及降脂外的有益作用均有密切關(guān)系。許多研究表明，AMI后給予他汀類藥物治療能延緩心力衰竭發(fā)生、改善心功能狀態(tài)，且與劑量正相關(guān)[4-6]。AMI患者應(yīng)用瑞舒伐他汀治療后BNP水平下降，且隨劑量增大而下降水平更明顯[7]；予以氟伐他汀治療后，AMI患者血漿NT-proBNP水平下降，服用大劑量者更為明顯[8]。本研究分別予以NSTE-AMI患者阿托伐他汀大劑量強(qiáng)化治療和常規(guī)劑量治療，結(jié)果兩組患者治療后的LVEF、LVEDd等反映心功能及心室重構(gòu)的指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，尤以強(qiáng)化治療組更明顯。

血漿NT-proBNP水平在治療3個(gè)月后均下降，強(qiáng)化治療組下降程度較常規(guī)治療組更顯著。NT-proBNP是預(yù)測(cè)心血管事件的重要血清學(xué)指標(biāo)，是評(píng)價(jià)心功能的生化標(biāo)志物，其升高的程度與心衰的程度呈正相關(guān)。阿托伐他汀大劑量強(qiáng)化治療較常規(guī)劑量組能使NT-proBNP進(jìn)一步下降，說明大劑量阿托伐他汀較常規(guī)劑量治療NSTE-AMI可以進(jìn)一步提高心功能，改善預(yù)后。本文研究的側(cè)重點(diǎn)是冠心病中的一個(gè)特殊類型——非ST抬高型心梗，基于NSTE-AMI常有多支血管病變，合并較多缺血心肌，以他汀的保護(hù)心肌及心血管正性作用而言，本研究更具有針對(duì)性和更有臨床價(jià)值。同時(shí)本研究中兩組患者絕大多數(shù)均有較好的耐受性，說明阿托伐他汀大劑量強(qiáng)化治療對(duì)NSTE-AMI安全有效。但本研究的樣本量有限，還需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2012-07-20）