穆大力等

[摘要]目的：探討采用多隧道、多層次脂肪注射隆乳技術(shù)提高移植脂肪成活率和減少并發(fā)癥的方法。方法：以腫脹法抽吸腹部、髂腰部等部位脂肪顆粒，經(jīng)過分離純化，采用多隧道、多層次的方式分散注射至胸部受區(qū)。結(jié)果：采用該技術(shù)進(jìn)行自體脂肪顆粒移植隆乳213例，獲得理想效果。無(wú)一例出現(xiàn)脂肪液化、硬結(jié)等并發(fā)癥。結(jié)論：采用多隧道、多層次注射以增加脂肪顆粒與受區(qū)組織的接觸面積，并控制單次脂肪顆粒的注射量，是提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的有效辦法。

[關(guān)鍵詞]隆乳；自體脂肪；注射

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-1901-03

自1889年Vander Meulen首次將自體脂肪用于移植以來(lái)，該技術(shù)已經(jīng)廣泛用于臨床。由于自體脂肪具有取材容易、沒有免疫排斥等優(yōu)點(diǎn)，成為良好的組織填充材料用于隆乳術(shù)[1-3]。但是，自體脂肪移植隆乳術(shù)后易出現(xiàn)鈣化、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥，從而影響乳腺癌的診斷，所以倍受爭(zhēng)議。該手術(shù)后的效果與手術(shù)醫(yī)生的操作關(guān)系較大。我中心采用多隧道、多層次技術(shù)進(jìn)行自體脂肪隆乳術(shù)213例，獲得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下：

1材料和方法

1.1 臨床資料：本組213例，均為女性，年齡21～45歲，平均年齡 29.2歲，注射70～100ml/側(cè)156例， 注射100～245ml/側(cè)57例。其中，注射1次48例，注射2次126例，注射3次及以上39例。該組病例均為乳房發(fā)育不良或哺乳后乳房萎縮，之前都沒有乳房手術(shù)史。

1.2 手術(shù)技術(shù)

1.2.1 脂肪顆粒的獲取及處理：術(shù)前根據(jù)注射隆胸需要的脂肪量選擇吸脂部位，一般選擇腹部、大腿、髂腰部等脂肪堆積厚度比較大的部位作為供區(qū)。手術(shù)在全麻或局麻+鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。脂肪抽吸采用注射器腫脹法，腫脹液為濃度0.04%～0.06%利多卡因，腎上腺素濃度為1：100萬(wàn)。在吸脂區(qū)域皮下注射腫脹液，張力略小于常規(guī)吸脂手術(shù)。以直徑2.5cm吸脂針連接20ml注射器抽吸脂肪，層次由深至淺，以不損傷真皮下血管網(wǎng)為度。抽吸的脂肪顆粒及腫脹液混合物經(jīng)過靜置及生理鹽水漂洗，清除其中的腫脹液及游離脂滴，按照1000U：20ml的比例，在脂肪中加入堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）后備用。

1.2.2 脂肪顆粒的注射：于乳房下皺襞外側(cè)做1mm小切口，做為穿刺點(diǎn)。以直徑2mm無(wú)側(cè)孔吸脂針將處理好的脂肪顆粒采用多層次、多隧道的方式，分別注射于胸大肌后間隙、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙和皮下組織層。在退針的過程中注射脂肪，每針道內(nèi)注射脂肪量不超過2ml（圖1）。全部采用銳性吸脂針，穿刺過程中避免與前次隧道重復(fù)，并使脂肪均勻注射于隧道內(nèi)，避免脂肪顆粒的堆積。單次單側(cè)乳房?jī)?nèi)脂肪的注射量，沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)乳房的體積及組織條件注射脂肪。本組病例單側(cè)單次脂肪注射量為60～310ml。顆粒脂肪各層次的分配，按照胸大肌層>皮下層>胸大肌后間隙>乳腺后間隙的比例進(jìn)行。

1.3 結(jié)果：術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均8.5個(gè)月?；颊呷榉烤胁煌潭鹊捏w積增大（圖2、3），202例（94.8%）患者提升了一個(gè)以上罩杯，其中12例（5.6%）例由A杯至D杯。 通過問卷方式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)效果滿意度調(diào)查，對(duì)手術(shù)效果非常滿意為94.4%， 比較滿意為4.7%， 不滿意為0.9%。所有患者術(shù)后注射脂肪都出現(xiàn)不同程度吸收，表現(xiàn)為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)乳房體積較剛剛手術(shù)結(jié)束時(shí)有一定程度的減小。本組213例術(shù)后未出現(xiàn)明顯脂肪液化、硬結(jié)等并發(fā)癥。18例患者成功進(jìn)行術(shù)前術(shù)后MRI對(duì)比，結(jié)果顯示乳房?jī)?nèi)各注射的層次均有一定量的脂肪蓄積，且無(wú)結(jié)節(jié)、鈣化的出現(xiàn)。

2討論

自1987年Bircoll首次采用脂肪注射隆乳以來(lái)，由于該手術(shù)具有沒有免疫排斥，以及同時(shí)具有體形雕塑等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用。但是自體脂肪移植引起的并發(fā)癥如硬結(jié)、鈣化及脂肪液化等并不少見[4-6]。因此，如何降低脂肪移植后的死亡率及由此帶來(lái)的并發(fā)癥，已經(jīng)成為該領(lǐng)域的主要研究?jī)?nèi)容。

自體脂肪移植所需的脂肪量相對(duì)較大，因此獲取脂肪的部位，首選脂肪容易堆積的部位，如大腿、下腹部、股外側(cè)及髂腰部等部位。在手術(shù)中從獲得脂肪顆粒的質(zhì)量上看，以大腿、腹部提供的脂肪質(zhì)量為優(yōu)，髂腰部及背部脂肪次之。采用常規(guī)的腫脹技術(shù)及注射器法進(jìn)行脂肪抽吸，不僅可以保證吸脂在密閉的環(huán)境中進(jìn)行從而減少污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)還可以減少出血和疼痛，以保證體形雕塑的效果。

為了提高移植脂肪的存活率，術(shù)中需要對(duì)獲取的脂肪顆粒進(jìn)行純化。由于脂肪內(nèi)混雜有較多量的腫脹液等成份，有必要通過脂肪的濃縮和漂洗，去除其中混雜的血液、腫脹液、破碎的脂肪組織碎片和纖維條索，以盡量保證移植的脂肪具有活力。同時(shí)，還可以避免纖維條索阻塞注射針孔，造成注射時(shí)的脂肪分布不均勻。根據(jù)李青峰等人的研究[7]，吸脂腫脹液中的腎上腺素及利多卡因，對(duì)于脂肪的活性具有不利影響，因此要盡量漂洗干凈。關(guān)于脂肪純化中的離心技術(shù)，同樣對(duì)脂肪移植后的活性產(chǎn)生不利影響，在進(jìn)行脂肪移植時(shí)我們并未采用離心技術(shù)[8]。

多層次分散注射脂肪是該手術(shù)成功的最關(guān)鍵技術(shù)。脂肪均勻分散于組織內(nèi)，不僅可以盡可能多的保證脂肪的存活率，更重要的是，使不能存活的脂肪獲得充分的吸收，避免出現(xiàn)硬塊和脂肪液化等并發(fā)癥[9-11]。要使注射的脂肪最大限度地存活及死亡的脂肪細(xì)胞最大限度地吸收，必要的條件就是注射脂肪與受區(qū)組織的最大面積的充分接觸。因此我們?cè)谧⑸鋾r(shí)全部采用多隧道、多層次的分散注射技術(shù)，使注射的脂肪顆粒與受區(qū)組織充分接觸，不僅利于移植的脂肪細(xì)胞早期獲得組織液的營(yíng)養(yǎng)并重新建議血液循環(huán)，同時(shí)有利于破壞的脂肪細(xì)胞充分吸收。

關(guān)于脂肪顆粒的注射層次，目前的觀點(diǎn)多傾向于多隧道、多層次的分散注射。包括胸大肌后及肌肉內(nèi)、皮下及乳腺后，都是脂肪注射的層次。一般來(lái)說，肌肉內(nèi)的血供更為充沛，移植脂肪更加容易獲得血液供應(yīng)，是很好的脂肪注射的層次；皮下脂肪層是正常的脂肪存在部位，組織疏松比較利于脂肪存活，而且如果出現(xiàn)硬結(jié)等并發(fā)癥可以及早發(fā)現(xiàn)、及早處理；乳腺組織由于組織致密，脂肪注射較為困難且不易注射均勻，更重要的是乳腺內(nèi)血供并不充沛，因此不是脂肪移植的良好受區(qū)。

3結(jié)論

采用自體脂肪移植的方法進(jìn)行隆乳，不必?fù)?dān)心體內(nèi)植入假體引起的各種問題，同時(shí)還可以達(dá)到隆乳與吸脂減肥一舉兩得的效果。但如果注射方法不當(dāng)可能會(huì)引起硬結(jié)、鈣化等問題而影響乳腺腫瘤的診斷。因此，采用多層次多隧道的注射方法，使脂肪顆粒在組織內(nèi)分散分布，能夠增加移植脂肪與受區(qū)組織的接觸面積，不僅可以使移植脂肪更好地建立血液循環(huán)而提高存活率，更重要地是，能夠讓未存活的脂肪充分吸收，減少出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。

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[收稿日期]2012-06-28 [修回日期]2012-08-25

編輯/張惠娟