王來成　王惠麗　趙瑜

【摘要】 目的 探討經(jīng)支氣管鏡在氣管內(nèi)局部注射布地奈德混懸液， 對(duì)治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎療效的影響。方法 52例兒童肺炎支原體大葉性肺炎患兒， 按就診的先后順序分為霧化組和灌洗組， 各26例。兩組患兒均給予基礎(chǔ)治療， 阿奇霉素靜脈滴注， 序貫口服治療， 合并細(xì)菌感染時(shí)給予頭孢曲松抗感染， 支氣管肺泡灌洗， 合并胸腔積液者行胸腔穿刺引流。霧化組給予布地奈德混懸液經(jīng)空氣壓縮泵霧化吸入；灌洗組給予布地奈德混懸液經(jīng)支氣管鏡注射于局部支氣管內(nèi)治療。比較兩組的臨床療效， 觀察患兒住院治療后的退熱時(shí)間， 治療10 d胸部X線好轉(zhuǎn)情況及住院時(shí)間， 并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 灌洗組住院治療后的退熱時(shí)間、治療10 d后胸部X線好轉(zhuǎn)例數(shù)及住院時(shí)間分別為（4.7±0.8）d、23例、（11.4±1.4）d， 與霧化組的（5.6±1.2）d、15例、（13.8±1.6）d比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。霧化組有2例出現(xiàn)聲音嘶啞， 5例口腔內(nèi)有霉菌生長(zhǎng)。灌洗組在治療過程中未發(fā)現(xiàn)與布地奈德混懸液相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論 布地奈德經(jīng)支氣管鏡注射到病變明顯的支氣管內(nèi)， 治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎， 可以加快肺部炎癥的吸收， 較快地改善患兒的臨床癥狀， 縮短病程， 療效顯著， 未發(fā)現(xiàn)副作用。

【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡；注射；布地奈德；兒童；肺炎支原體；大葉性肺炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.118

肺炎支原體（MP）是80年代新發(fā)現(xiàn)的一種感染性病原體， 隨著國內(nèi)學(xué)者對(duì)肺炎支原體研究的深入及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展， 證實(shí)肺炎支原體是兒童呼吸道感染的常見病原體， 近幾年有增多趨勢(shì)， 約占兒童肺炎的20%～40%[1]。重癥MP肺炎臨床表現(xiàn)為大葉性肺炎， 有肺外并發(fā)癥， 甚至遺留后遺癥， 如支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎[2]。MP大葉性肺炎主要表現(xiàn)有起病急、癥狀重， 肺外并發(fā)癥發(fā)生率高， 常有多臟器損傷， 病情恢復(fù)慢、療程長(zhǎng)等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退、頑固性咳嗽， 多伴有胸膜炎或胸腔積液， 雖經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療， 但體溫下降緩慢， 咳嗽較難控制， 肺外并發(fā)癥發(fā)生率較高， 常易累及多臟器損傷， 嚴(yán)重者可引起全身炎性反應(yīng)綜合征及心功能不全等肺外并發(fā)癥[3]。支氣管肺泡灌洗后， 將布地奈德混懸液經(jīng)支氣管鏡注射到病變明顯的支氣管內(nèi)， 對(duì)于治療兒童MP大葉性肺炎療效顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年6月～2015年6月收治的52例MP大葉性肺炎患兒作為研究對(duì)象， 男29例， 女23例， 年齡2個(gè)月～13歲， 平均年齡4.6歲。按就診的先后順序分為霧化組和灌洗組， 各26例。所有患兒診斷均符合《實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)X線檢查顯示至少有1個(gè)肺段或肺葉呈高密度影。右上肺炎7例， 右中下肺炎25例， 左上肺炎5例， 左下肺炎15例， 合并胸腔積液14例。所有患兒均排除腫瘤、異物和結(jié)核等疾病。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療， 包括阿奇霉素靜脈滴注， 序貫口服治療， 合并細(xì)菌感染者， 給予頭孢曲松抗感染， 支氣管肺泡灌洗；合并胸腔積液者， 行胸腔穿刺引流。霧化組給予布地奈德混懸液經(jīng)空氣壓縮泵霧化吸入， 劑量為≤5歲0.5 mg， >5歲1 mg， 2次/d， 連用10 d。灌洗組在每次做支氣管肺泡灌洗后， 將布地奈德混懸液經(jīng)支氣管鏡注射到病變明顯的支氣管內(nèi)治療。術(shù)前禁食6 h， 術(shù)前10 min利多卡因鼻腔及口咽部噴霧局部麻醉， 根據(jù)影像學(xué)資料明確需要重點(diǎn)灌洗的部位。給予鎮(zhèn)靜， 咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg緩慢靜脈推注， 根據(jù)患兒年齡選擇不同規(guī)格的支氣管鏡， 鏡體表面涂抹丁卡因膠漿潤(rùn)滑及表面麻醉。左側(cè)鼻孔導(dǎo)管吸氧， 支氣管鏡由右側(cè)鼻腔緩慢進(jìn)入， 邊進(jìn)邊麻， 進(jìn)入到肺內(nèi)病變部位后， 先沖洗再灌洗。鏡下見到粘液分泌物較多或粘稠的支氣管部位， 先用37℃無菌生理鹽水， 2～3 ml/次， 對(duì)之進(jìn)行沖洗， 負(fù)壓吸引。然后， 發(fā)現(xiàn)通氣差的肺段支氣管， 將支氣管鏡的末端嵌入該肺段的支氣管口內(nèi)， 用5～10 ml的溫?zé)o菌生理鹽水注入支氣管內(nèi)， 進(jìn)行支氣管肺泡灌洗， 留取灌洗液標(biāo)本后， 重復(fù)灌洗1～3次， 灌洗的液體量為10 ml/kg， 總量≤150 ml， 以回抽的支氣管灌洗液變得較為清亮為宜。灌洗組患兒， 在退鏡前經(jīng)支氣管鏡向病變明顯的支氣管內(nèi)注入布地奈德混懸液， ≤5歲0.5 mg， >5歲1 mg。為保證患兒的安全， 術(shù)中全程監(jiān)護(hù)患兒指脈氧濃度和心率， 若指脈氧濃度<90%或心率<100次/min時(shí)， 及時(shí)退鏡。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患兒住院治療后的退熱時(shí)間， 治療10 d胸部X線好轉(zhuǎn)情況及住院時(shí)間， 并觀察不良反應(yīng)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后灌洗組的退熱時(shí)間和住院時(shí)間均少于霧化組， 治療10 d胸部X線好轉(zhuǎn)例數(shù)高于霧化組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

2. 2 霧化組有2例出現(xiàn)聲音嘶啞， 5例口腔內(nèi)有霉菌生長(zhǎng)。灌洗組患兒未發(fā)現(xiàn)與使用布地奈德混懸液有關(guān)的副作用。

3 討論

典型的支原體肺炎病變發(fā)生于肺部間質(zhì)組織， 胸片上的改變表現(xiàn)為間質(zhì)增多和間質(zhì)性炎癥[4]。但是， 胸部X線表現(xiàn)為大葉性肺炎的支原體感染患兒不斷增多， 且臨床進(jìn)展更急促， 病情更嚴(yán)重， 部分患兒甚至合并胸腔積液、肺不張或全身性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。支原體感染相關(guān)性大葉性肺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚， 目前主要傾向于呼吸道上皮細(xì)胞吸附作用、直接侵入和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制等學(xué)說。肺炎支原體與呼吸道上皮細(xì)胞的受體結(jié)合， 通過產(chǎn)生氨、過氧化氫、蛋白酶及神經(jīng)毒素造成上皮細(xì)胞破壞。人體感染肺炎支原體可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgG、IgM、IgE、IgA等抗體， 并可導(dǎo)致細(xì)胞膜抗原結(jié)構(gòu)改變， 產(chǎn)生病理免疫反應(yīng)。因?yàn)槿梭w的心、肺、腦、腎等組織存在和MP相同的抗原， 所以MP感染后人體的呼吸系統(tǒng)和其他臟器亦產(chǎn)生相應(yīng)的免疫復(fù)合物， 造成呼吸道及呼吸道以外的其他靶器官病變[6]。體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與了MP感染的發(fā)病過程， 為支原體肺炎應(yīng)用免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素提供了理論依據(jù)。查琳[7]研究證明糖皮質(zhì)激素對(duì)支原體肺炎患兒體內(nèi)過度炎癥反應(yīng)有控制作用。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏及調(diào)節(jié)免疫等功能， 其機(jī)制是減輕充血、抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)、阻止炎癥因子的產(chǎn)生、抑制吞噬細(xì)胞功能、穩(wěn)定溶酶體膜等， 故可減輕肺部炎癥滲出， 解除支氣管痙攣， 改善血管通透性和微循環(huán)， 促進(jìn)炎癥吸收。本研究將布地奈德混懸液經(jīng)過支氣管鏡注入到病變明顯的支氣管部位， 藥物直接到達(dá)病灶， 并被吸收而發(fā)揮治療作用。減少了藥物因霧化吸入而在口咽部的沉積， 不僅節(jié)省了藥物， 還減少了藥物因在非治療部位的無效沉積而引起的副作用， 如霉菌性口腔炎、聲音嘶啞等。霧化組有2例出現(xiàn)聲音嘶啞， 5例口腔內(nèi)有霉菌生長(zhǎng)。灌洗組未發(fā)現(xiàn)與使用布地奈德混懸液有關(guān)的副作用。布地奈德對(duì)于氣道內(nèi)炎性損傷的組織具有良好的修復(fù)作用[8]。氣道黏膜的修復(fù)可以阻止致病因子對(duì)支氣管的進(jìn)一步損害， 氣道黏膜得以正常地分泌和排出黏液。本研究顯示， 灌洗組患兒的退熱時(shí)間與住院時(shí)間均少于霧化組， 治療10 d胸部X線好轉(zhuǎn)例數(shù)， 多于霧化組（P<0.05）。

綜上所述， 應(yīng)用布地奈德混懸液經(jīng)支氣管鏡注入到病灶支氣管， 療效可靠、安全性好， 建議在對(duì)肺炎支原體大葉性肺炎做支氣管肺泡灌洗治療時(shí)， 在支氣管內(nèi)注入布地奈德混懸液， 能夠取得顯著的療效。

參考文獻(xiàn)

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[6] 曹菊英， 李虎， 張曉燕.以大葉性肺炎為主要表現(xiàn)的肺炎支原體肺炎.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011， 20（23）：2896.

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[收稿日期：2015-08-31]