熊秉剛等

[摘要]目的：探討拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的方法。方法：回顧性分析2007年8月～2012年3月收治的45例游離拇甲瓣再造拇（手）指患者。根據(jù)供足創(chuàng)面不同的修復(fù)方法分三組：A組21例，適當(dāng)咬除趾骨，直接縫合供區(qū)；B組16例，第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)；C組8例，采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。結(jié)果：45例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均11個(gè)月。A組2例因縫合張力大，遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分皮膚壞死；B組、C組皮瓣全部成活。5例患者對(duì)外形不太滿意，其余患者對(duì)外形及功能均較滿意。結(jié)論：根據(jù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面大小及患者個(gè)性化要求，選擇適合方法修復(fù)，能達(dá)到較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]拇甲瓣；移植；再造；外科皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）11-1903-03

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感覺較滿意，是再造拇（手）指理想的供區(qū)。但拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)一直是比較棘手的問題。我們自2007年8月2012年3月，采用適當(dāng)咬除趾骨直接縫合及兩種皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面方法，取得了滿意效果。各術(shù)式有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組45例中，男26例，女19例；年齡1 8歲至 4 7歲，平均2 8 歲。拇指損傷24例（其中套脫傷8例），示指損傷16例，中指損傷5例。采用部分拇甲瓣行手指末節(jié)修飾性再造37例（其中帶末節(jié)部分趾骨20例）；采用拇甲瓣修復(fù)拇指套脫傷8例。

供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)：A組21例，創(chuàng)面寬度小于2cm，可適當(dāng)咬除趾骨粗隆及部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面，尤其是對(duì)于拇甲瓣切取時(shí)已帶部分趾骨者，此種處理方法較適合。B組16例，創(chuàng)面寬度大于2cm，或創(chuàng)面寬度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”，我們采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。C組8例，修復(fù)拇指套脫傷，拇甲瓣切取后創(chuàng)面面積較大，我們采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組12例，適當(dāng)咬除部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面。注意：創(chuàng)面的無張力縫合。

1.2.2 B組7例，采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。以第1趾蹼背根部相當(dāng)于第一跖背動(dòng)脈與第一跖底動(dòng)脈的吻合處為皮瓣的“旋轉(zhuǎn)點(diǎn)”，此點(diǎn)至第一跖骨間隙近端的連線為皮瓣的“軸心線”。于第1、2 跖骨背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，于腱周膜和骨間肌淺面游離。解剖游離足背動(dòng)脈、足底穿支及第1跖背動(dòng)脈及其伴行靜脈，顯露并保護(hù)其皮支。結(jié)扎、切斷第1跖背動(dòng)脈起始處、足底穿支，以第1趾蹼吻合處為蒂逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)拇甲瓣供區(qū)。供區(qū)直接縫合。注意：若切取拇甲瓣時(shí)已破壞第一跖背動(dòng)脈與第一跖底動(dòng)脈的交通支，則不能采用此方法。

1.2.3 C組3例，采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。以跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影作為皮瓣主軸，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小在足背外側(cè)部畫出皮瓣輪廓，以足背動(dòng)脈體表投影為皮瓣的次軸，依受區(qū)部位的遠(yuǎn)近選跗外側(cè)動(dòng)脈至足背動(dòng)脈上的某一點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。按皮瓣設(shè)計(jì)線，切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，在足背動(dòng)脈近段顯露跗外側(cè)動(dòng)脈的起始部。將趾短伸肌牽向外側(cè)，游離其下方的跗外側(cè)動(dòng)脈至近趾短伸肌外緣處皮支血管發(fā)出部。將皮瓣向腓側(cè)掀起，顯露跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支入皮點(diǎn)，沿跗外側(cè)動(dòng)脈走行向脛側(cè)游離跗外側(cè)動(dòng)脈。切開皮瓣外緣及近、遠(yuǎn)側(cè)緣并向皮支發(fā)出處游離皮瓣。在皮支發(fā)出部，于深層深筋膜與骨膜之間解剖游離，將跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內(nèi)。結(jié)扎并切斷跗外側(cè)動(dòng)脈根部近端，通過開放隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)于腹股溝取全厚皮植皮修復(fù)。

1.3 典型病例

1.3.1 病列1：患者左示食末節(jié)缺損（圖1A），取拇甲瓣（圖1B、1C）修復(fù)，術(shù)后兩個(gè)月左示指外觀（圖1D），拇甲瓣供區(qū)采用適當(dāng)咬除部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面方法修復(fù)，術(shù)后供區(qū)外觀（圖1E）。

1.3.2 病例2：患者左示指中末節(jié)缺損（圖2A），取拇甲瓣（圖2B）修復(fù)，拇甲瓣供區(qū)采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)（2C），術(shù)后兩個(gè)月左示指外觀（圖2D），術(shù)后兩個(gè)月供區(qū)外觀（圖2E）。

1.3.3 病例3：患者左拇指套脫傷（圖3A），取拇甲瓣（圖3B）修復(fù)，術(shù)后拇指外觀（3C），拇甲瓣供區(qū)采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)（圖3D），術(shù)后1年拇指外觀（圖3E）及供區(qū)外觀（圖3F）。

1.4 術(shù)后隨訪內(nèi)容及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)足部供區(qū)外形、皮瓣成活情況、有無破潰、感覺及運(yùn)動(dòng)功能、術(shù)后對(duì)負(fù)重行走功能的影響和患者滿意度等項(xiàng)目進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：皮瓣全部成活，無疼痛破潰，能參加體育活動(dòng)，患者對(duì)拇趾外形滿意；良：皮瓣大部分成活，偶有疼痛破潰，能參一般活動(dòng)，患者對(duì)拇趾外形尚滿意；可：皮瓣部分成活，疼痛，皮膚破潰，不能參加劇烈活動(dòng)，患者對(duì)拇趾外形不太滿意；差：皮瓣全部壞死，疼痛，傷口長(zhǎng)期不愈或截趾，不能正常行走，患者對(duì)拇趾外形不滿意。

2結(jié)果

45例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均11個(gè)月。A組2例因縫合張力大，遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合；B組、C組皮瓣全部成活。全部病例術(shù)后足部負(fù)重行走、跑跳及拇趾活動(dòng)等均不受影響。5例患者對(duì)外形不太滿意，但對(duì)供足功能滿意，其余患者對(duì)外形及功能均較滿意。

按上述療效評(píng)定，優(yōu)：30例，良：14，可：1例，差：0例。

3討論

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感覺較滿意，是再造拇（手）指理想的供區(qū)，但拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)一直是比較棘手的問題。既要再造完美的手指，又要減少供區(qū)創(chuàng)傷，保障供足外形及功能少受影響，是我們一直不懈追求的目標(biāo)。足部創(chuàng)面的修復(fù)，既要考慮外形，也要考慮足的負(fù)重行走功能[1]。拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)目前方法有很多種，但均有一定的局限性和不足。

3.1 游離植皮修復(fù)：該手術(shù)簡(jiǎn)單，但由于在趾骨上切取甲床時(shí)易損傷骨膜，植皮不易成活。程國(guó)良[2]建議，在切取拇甲瓣時(shí)，拇趾脛側(cè)保留1～2cm左右?guī)в醒苌窠?jīng)束的舌狀皮瓣，此皮瓣用于覆蓋骨外露創(chuàng)面，其余創(chuàng)面植皮修復(fù)。隨著負(fù)壓引流技術(shù)（V S D）引入，馮亞高[3]在植皮后采用負(fù)壓引流技術(shù)（V S D）以促進(jìn)植皮成活。潘躍等[4]先V S D覆蓋創(chuàng)面，II期手術(shù)植皮，增加植皮手術(shù)成功率。但是，就算植皮成活，貼骨植皮因其皮膚質(zhì)量差、耐磨性差、后期色素沉著等原因難以讓年輕患者接受。

3.2 帶蒂皮瓣修復(fù)：眾多學(xué)者對(duì)創(chuàng)面覆蓋方法進(jìn)行了改進(jìn)。用局部皮瓣代替植皮，充分發(fā)掘了皮瓣的潛力[5-6]。王保山等[5]采用帶蒂皮瓣（第 l跖背皮瓣、第2足趾趾動(dòng)脈島狀瓣、第2足趾趾背鄰趾皮瓣、跗外側(cè)皮瓣）等覆蓋供足創(chuàng)面，避免了供足疼痛、破潰等并發(fā)癥，保持了較好的外形。但這些改良，因操作過于復(fù)雜，甚至2次手術(shù)，對(duì)足損傷較大，未在臨床得到廣泛應(yīng)用[7]。

3.3 游離皮瓣修復(fù)：近年來各種游離皮瓣（如腹股溝皮瓣、跖底內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣等）被用于修復(fù)拇甲瓣供區(qū)。仇申強(qiáng)等[8]較多應(yīng)用游離腹股溝皮瓣修復(fù)取得了很好的臨床效果。其優(yōu)點(diǎn)：取材方便，可根據(jù)拇甲瓣供區(qū)缺損大小及任意設(shè)計(jì)皮瓣，修復(fù)后皮膚質(zhì)量更好，且供瓣區(qū)可直接縫合。但是游離皮瓣術(shù)中需再次吻合血管，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度及術(shù)者勞動(dòng)量，不適合基層醫(yī)院推廣；部分皮瓣需后期1～2次整形手術(shù)，增加療程及病人費(fèi)用。

我們?cè)谂R床實(shí)際工作中，對(duì)于切取拇甲瓣后創(chuàng)面寬度小于2cm，可適當(dāng)咬除趾骨粗隆及部分末節(jié)趾骨，直接縫合創(chuàng)面，尤其是對(duì)于拇甲瓣切取時(shí)已帶部分趾骨者，此種處理方法較適合[9]。雖然術(shù)后拇趾欠飽滿，但保留部分趾甲，且功能沒受影響，最大優(yōu)點(diǎn)是沒有增加更大損傷，患者滿意度高。對(duì)于切取拇甲瓣后創(chuàng)面寬度大于2cm（或創(chuàng)面寬度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”），我們采用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。手術(shù)在同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行，足背供瓣區(qū)可直接縫合，符合供足損傷少等特點(diǎn)。但此術(shù)式要求取拇甲瓣時(shí)沒有損傷到第一跖背動(dòng)脈與第一跖底動(dòng)脈的交通支，否則改用其它術(shù)式。對(duì)于切取拇甲瓣后創(chuàng)面較大（比如用于修復(fù)拇指套脫傷），我們采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：血管蒂較長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)弧大，可以覆蓋所有足遠(yuǎn)端創(chuàng)面；含有知名動(dòng)脈且解剖位置恒定，切取方便，血供好，易存活；皮瓣質(zhì)量好，薄而柔軟，不臃腫，色澤與受區(qū)相近；供皮區(qū)為足的非負(fù)重、非摩擦區(qū)，術(shù)后活動(dòng)受影響較??；無需吻合血管，無需二期手術(shù)斷蒂；可與腓淺神經(jīng)及其分支合并移植，使受區(qū)恢復(fù)一定感覺。

總之，拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的選擇要首先考慮手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、外形美觀等原則，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)具體情況具體分析。我們認(rèn)為此三種術(shù)式較為實(shí)用，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”的組織移植原則。但是，我們?nèi)鄙俅笞诓±案h(yuǎn)期的隨訪，我們將進(jìn)一步積累病例及跟進(jìn)隨訪，并適時(shí)報(bào)道。

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[收稿日期]2012-07-06 [修回日期]2012-09-07

編輯/張惠娟