王凱 梁富旭 蔣國(guó)棟

手指皮膚脫套傷是較常見且嚴(yán)重的手外傷，有條件以原位再植的效果最佳，但臨床實(shí)踐中脫套皮膚多挫傷嚴(yán)重，甚至缺損，使原位再植適應(yīng)征受到限制。我院自2008年以來(lái)對(duì)18例單手指脫套傷采用同蒂第1、2趾側(cè)方皮瓣游離移植修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組18例，男12例，女6例；年齡17～50歲，平均30歲；急診修復(fù)8例，亞急診修復(fù)10例；損傷指別：示指6例，小指10例，拇指2例；損傷程度：末節(jié)脫套2例，中末節(jié)脫套4例，全手指脫套12例；損傷原因：皮帶絞傷12例，碾壓傷4例，電刨傷2例；皮瓣切取面積：足拇指 2.5cm×3.0cm～3.0cm×5.0cm，第2趾 2.0cm×3.0cm～2.5cm×6.0cm。

1.2 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加硬脊膜外麻醉，于充氣止血帶下手術(shù)。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，反復(fù)沖洗，分別標(biāo)記血管神經(jīng)備用，全手指皮膚缺損者，咬除指骨至中節(jié)中段，因手指皮膚脫套多發(fā)生于伸屈肌腱淺層，血管神經(jīng)束多在遠(yuǎn)端脫套皮膚內(nèi)，末節(jié)指骨血供差，易發(fā)生缺血壞死，保留至中節(jié)中段平面，指體功能長(zhǎng)度得以保留。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，此皮瓣屬于瓦合皮瓣，兩皮瓣間可采用鋸齒狀相對(duì)緣結(jié)合。于左足或右足第1、2趾相對(duì)側(cè)及指蹼處設(shè)計(jì)側(cè)方皮瓣，沿皮瓣近端向足背行S形切口。切開皮膚，向兩側(cè)銳性分離，保護(hù)好進(jìn)入皮瓣內(nèi)的趾背靜脈，沒有明顯進(jìn)入皮瓣者可帶部分筋膜作為皮瓣靜脈回流，第1、2趾間常有Y形靜脈相連，根據(jù)受區(qū)血管損傷程度可向足背延長(zhǎng)分離至大隱靜脈。切開皮瓣邊緣與趾蹼處解剖出第1、2趾趾背和趾底動(dòng)脈，繼續(xù)向近端分離出第1跖背動(dòng)脈及第1跖底動(dòng)脈與第1跖背動(dòng)脈的吻合處；分離出趾底神經(jīng)高位切斷；在伸肌腱淺面游離皮瓣。如跖背動(dòng)脈較粗可在第1、2趾底動(dòng)脈匯合處以近切斷結(jié)扎第1跖底動(dòng)脈，形成第1跖背動(dòng)脈為蒂的供血系統(tǒng)。如第1跖背動(dòng)脈較細(xì)可向足底游離出第1跖底動(dòng)脈，形成第1跖底動(dòng)脈為蒂的供血系統(tǒng)。最終形成同一個(gè)血管蒂的第1、2側(cè)方皮瓣。高位斷蒂后皮瓣移至受區(qū)，皮瓣動(dòng)脈神經(jīng)與指固有動(dòng)脈神經(jīng)或指總動(dòng)脈神經(jīng)吻合，皮瓣靜脈與指背或手背靜脈吻合。供區(qū)取小腿全厚皮片植皮。按顯微外科術(shù)后常規(guī)進(jìn)行治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)循環(huán)情況。

2結(jié)果

本組18例治療過(guò)程中無(wú)一例出現(xiàn)血管危象，全部成活。隨訪4～25月（平均10個(gè)月），皮瓣外形滿意，質(zhì)地接近手部皮膚，兩點(diǎn)辨別覺6～10mm，手指屈伸功能良好，供區(qū)植皮18例一期全部成活，外觀良好；第1、2趾屈伸功能無(wú)影響。典型病例（圖1～7）。

3討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證：手指皮膚脫套傷的治療是手外科領(lǐng)域一大難題。手指皮膚脫套臨床治療中原位再植效果最佳[1]，但脫套皮膚往往挫傷嚴(yán)重，其適應(yīng)證受到限制。足踇甲皮瓣與第2趾甲皮瓣[2]修復(fù)單個(gè)手指中末節(jié)皮膚脫套傷效果好，但供區(qū)損傷大。腹部皮瓣修復(fù)主要用于多手指或全手皮膚脫套傷的病例[3-4]。手部帶蒂瓦合皮瓣[5]修復(fù)手指脫套傷效果較好，但手部瘢痕較大，而且皮瓣切取面積有限。筆者采用這種一蒂雙葉皮瓣血供可靠，回流充分，各分支血管蒂長(zhǎng)度足夠，適用于手指中末節(jié)皮膚脫套和保留功能長(zhǎng)度的全手指脫套者。

3.2 應(yīng)用解剖

3.2.1 動(dòng)脈：第1跖背動(dòng)脈在趾蹼處附近發(fā)出足拇指腓側(cè)、第2趾脛側(cè)趾背動(dòng)脈，主干轉(zhuǎn)向跖底，通常分為三個(gè)分支：足拇指腓側(cè)趾底動(dòng)脈、第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈和第1跖底動(dòng)脈吻合支，第1跖底動(dòng)脈恒定，在跖骨頭的前方，趾蹼間隙組織內(nèi)常存在肉眼可見的吻合支，足拇指腓側(cè)、第2趾脛側(cè)的趾底動(dòng)脈恒定，由第1跖背動(dòng)脈發(fā)出或第1跖底動(dòng)脈直接延續(xù)或由第1跖背與第1跖底動(dòng)脈在趾蹼處附近吻合發(fā)出。故此雙瓣有兩套動(dòng)脈供血系統(tǒng)：即第1跖背動(dòng)脈供血系統(tǒng)和第1跖底動(dòng)脈供血系統(tǒng)。

3.2.2 靜脈：第1、2二趾切取皮瓣中淺筋膜內(nèi)靜脈在趾蹼或跖背有匯合，形成第1跖背靜脈，匯入足背靜脈弓。神經(jīng)：有腓深神經(jīng)至趾背神經(jīng)皮支和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)至趾底固有神經(jīng)。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1 優(yōu)點(diǎn)：①第1、2趾同蒂雙葉皮瓣血管蒂較恒定，血管、神經(jīng)口徑與手指相近，便于吻合；②皮瓣的血管蒂位置較表淺，易于解剖，且有2套供血系統(tǒng)，對(duì)于皮瓣的血供有充足的保證，保障了皮瓣的成活；③各皮瓣均帶有感覺神經(jīng)，皮瓣感覺恢復(fù)好；④足拇指腓側(cè)皮瓣修復(fù)指腹，具有螺紋，皮膚質(zhì)地與指腹相近，耐磨性好，第二趾脛側(cè)皮瓣皮瓣薄，質(zhì)地好，修復(fù)指背創(chuàng)面，使修復(fù)后指體外形更逼真。

3.3.2 缺點(diǎn)：①該術(shù)式要求術(shù)者熟悉局部解剖，掌握小血管吻合技術(shù)；②皮瓣長(zhǎng)度受限，雖可斜形往趾背設(shè)計(jì)，但最長(zhǎng)僅6.0cm，對(duì)全手指脫套傷的使用受到限制；③供區(qū)切取皮瓣后，需要植皮修復(fù)，且指蹼處植皮常易發(fā)生壞死。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)：①皮瓣橫軸設(shè)計(jì)不應(yīng)超過(guò)第1、2趾前后正中線，皮瓣縱軸盡量向遠(yuǎn)端及趾背斜行設(shè)計(jì)，帶部分趾背、跖背皮膚；②皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)趾蹼處應(yīng)留1.0cm以上趾蹼皮膚，防止趾蹼壞死，切取皮瓣時(shí)，于保留的趾蹼處橫行切開，以方便分離第一跖底動(dòng)脈；③游離血管蒂部時(shí)不要帶過(guò)多的筋膜組織，以免蒂部卡壓影響皮瓣成活，皮瓣的神經(jīng)要高質(zhì)量的吻合，供區(qū)神經(jīng)數(shù)目少者可以并列吻合，有利于術(shù)后皮瓣感覺的恢復(fù)；④皮瓣切取后兩跖側(cè)縫合，背側(cè)與背側(cè)縫合形成瓦合狀，套入受區(qū)指骨，以足拇指腓側(cè)皮瓣修復(fù)掌側(cè)創(chuàng)面，第二趾脛側(cè)皮瓣修復(fù)指背創(chuàng)面，使指體外形更逼真，指骨從動(dòng)靜脈蒂之間插入，可避免兩皮瓣靜脈血管蒂?gòu)埩^(guò)高或過(guò)低，避免血管騎跨、扭曲的發(fā)生；⑤供區(qū)植皮打包壓力適中，避免壓力過(guò)大，造成趾端皮膚壞死，供區(qū)要充分止血，防止趾蹼處皮下及植皮下出現(xiàn)血腫，影響傷口愈合及植皮成活。

[參考文獻(xiàn)]

[1]巨積輝，劉躍飛，侯瑞興，等.手指脫套性斷指再植[J].中華手外科雜志，2006，22（6）：358-359.

[2]侯瑞興，王海文，巨積輝，等.不同形式的第二趾甲皮瓣移植修復(fù)不同程度的手指皮膚脫套傷[J].中華手外科雜志，2005，21（3）：142-144.

[3]宿曉雷，杜志國(guó)，丁明斌，等.下腹部單蒂三葉薄皮瓣修復(fù)多指脫套傷[J].中華手外科雜志，2012，28（2）：86-87.

[4]富玲，王彥生，辛?xí)程?腹部皮瓣修復(fù)多手指脫套傷[J].中華手外科雜志，2011，27（1）：19.

[5]葛建華，田澤高，陽(yáng)運(yùn)康，等.第一、二掌背動(dòng)脈分葉皮瓣急診修復(fù)拇指脫套傷[J].中華手外科雜志，2010，26（6）：380.

[收稿日期]2012-08-05 [修回日期]2012-10-18

編輯/張惠娟