莫殿全

【關(guān)鍵詞】異位性不典型癥狀性；心肌梗死；誤診

文章編號(hào)：1003-1383(2012)02-0244-02中圖分類號(hào)：R 542.204.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.047

常規(guī)心肌梗死患者以胸悶、胸痛、出汗、面色蒼白、暈厥等為主要癥狀急診就診，癥狀是典型的，急診醫(yī)生均能做相關(guān)輔助檢查或者先收住院，能作相應(yīng)的診斷以及處理方案，很少出現(xiàn)誤診。從事門診急診工作多年，我們發(fā)現(xiàn)不少異位性不典型癥狀性心肌梗死患者常被誤診，有的患者被誤診后常予以門診治療，往往在診療期間或者在回家的路上突然間死亡，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們急診工作者身臨其境，工作稍有不慎均有發(fā)生?；仡櫸以杭痹\科2006年6月~2011年6月異位性不典型癥狀性心肌梗死誤診10例，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析探討。 臨床資料1.一般資料本組10例，男性6例，女性4例，年齡48～78歲，平均52歲。就診時(shí)以頭痛為主要癥狀3例，以頸部疼痛為主要癥狀4例，以腹部疼痛為主要癥狀3例。本組病人就診時(shí)均無胸悶、胸痛、心悸等癥狀。

2.誤診情況3例以頭痛就診行頭顱CT檢查，4例以頸部疼痛就診行頸椎CR正側(cè)位拍片，3例以腹部疼痛就診行腹部B超檢查。誤診為偏頭痛2例，腦梗死1例，頸椎病4例，急性胃腸炎1例，急性膽囊炎2例。誤診時(shí)間為1～24小時(shí)。

3.診斷方法本組中2例死亡后行尸體病理解剖提示廣泛前壁心肌梗死、心臟破裂。心電圖、心肌酶學(xué)檢查是確診心肌梗死最好的方法。異常Q波是心肌梗死的主要診斷依據(jù)，出現(xiàn)病理性Q波可呈Qr型、QR型、QS型，Q波寬度≥0．04 s，Q波深度≥1/4R波，R波上升緩慢，室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)0.045 s或更長(zhǎng)，ST段升高呈凸面向上、弓背抬高的單向曲線，伴有T波倒置。心肌酶譜是指心肌細(xì)胞內(nèi)的酶類物質(zhì)，具有催化心肌細(xì)胞代謝和調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞電活動(dòng)的作用，肌細(xì)胞發(fā)生壞死、破裂，心肌酶就會(huì)釋放入血液當(dāng)中，心肌酶檢查是衡量心肌細(xì)胞損害程度的指標(biāo)。CK睲B在心肌酶譜中最能代表心肌受損。結(jié)果2例門診治療后在回家的路上心跳停止死亡，發(fā)生醫(yī)患糾紛，經(jīng)尸體病理解剖確診，醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商解決。其余8例治療過程中病情變化或無好轉(zhuǎn)，復(fù)診時(shí)行心電圖、心肌酶學(xué)檢查，2例為前間壁心肌梗死，心電圖表現(xiàn)為V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波聯(lián)呈QS，T波倒置； 2例為前壁心肌梗死， 心電圖V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型， Q波寬度＞0．04 s，深度＞1/4R波，伴有ST睺的改變； 1例為前側(cè)壁心肌梗死，心電圖I、aVL、V5有異常Q波，寬度＞0．04 s，深度＞1/4 R波，ST段弓背抬高，T波有改變；3例為下壁心肌梗死， 心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS型，ST睺異常改變。心電圖表現(xiàn)異常的8例患者心肌酶檢查結(jié)果均有不同程度的增高。這8例患者收住院治療后均治愈出院。討論急性心肌梗死發(fā)生之前，常有一個(gè)慢性過程［1］。正因?yàn)樾募」Ｋ莱Ｓ衅渎赃^程，加上臨床表現(xiàn)不典型，患者缺乏典型的胸骨后或心前區(qū)疼痛，而以其他異常不典型部位疼痛為首發(fā)癥狀，這是造成門診急診誤診常見的首要原因。

在一般情況下， 患者病情危急有家屬陪同，大多數(shù)門診醫(yī)生均能為其做相關(guān)輔助檢查，發(fā)現(xiàn)相關(guān)病情，實(shí)在診斷不清則請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，很少出現(xiàn)誤診。往往是患者既往多有高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，疼痛閾值明顯增高，對(duì)各種疾病致身體疼痛不敏感，經(jīng)常獨(dú)自到醫(yī)院就診，對(duì)醫(yī)院診療程序、醫(yī)生狀況比較了解，就診時(shí)經(jīng)常指導(dǎo)醫(yī)生做什么檢查、開什么藥，不愿聽醫(yī)生勸導(dǎo)，不同意做自己認(rèn)為多余的檢查，尤其是低年資的醫(yī)生，頭痛只做頭部輔助檢查，頸部疼痛只做頸部輔助檢查，腹痛只做腹部輔助檢查，從而出現(xiàn)致命的誤診。當(dāng)下壁心梗時(shí)心輸出量降低，組織灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，位于下壁的迷走神經(jīng)傳入纖維感受器，受壞死心肌的刺激，常表現(xiàn)為消化道癥狀［2］，患者以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等腹部癥狀就診。發(fā)生心肌梗死時(shí)心輸出量降低，使腦血液供應(yīng)急速下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的頭昏、頭痛癥狀［3］，患者以頭昏、頭痛等情況就診。心肌缺血、缺氧時(shí)，產(chǎn)生痛覺可向C2~T4分布的任何部位放射，如頸部、下頜部、咽部、肩胛區(qū)、雙上肢等［4］，患者以頸部、肩胛區(qū)疼痛就診。

由上分析可知，面對(duì)因各種疼痛就診的中老年患者，尤其是有慢性病而又自行就診患者，我們要更加小心，要行心電圖及心肌酶譜檢查。心肌梗死的急性期常常是單一ST段弓背抬高，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、心肌酶的改變來確診。目前臨床上分為Q波梗死和非Q波梗死，非Q波梗死約占急性心肌梗死的1/4左右，臨床癥狀不明顯或無臨床癥狀，則必須結(jié)合病史、心肌酶譜、血肌鈣蛋白等其他輔助檢查診斷。臨床上常用血清AST、LDH、CK、CK睲B、α睭BDH作為缺氧缺血性心肌損害的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，其中AST及LDH在體內(nèi)分布較廣泛，特異性較差，以腎、骨骼肌含量較多，CK以骨骼肌含量豐富，其次是心肌和腦組織，而CK睲B主要存在于心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)，心肌以外組織含量甚低，是一種心肌特異性酶。α睭BDH是酮體氧化利用過程中的一個(gè)重要酶，主要存在于腦、心肌中，該酶升高提示腦、心肌的損害，特別是α睭BDH升高＞LDH升高時(shí)提示心腦損害明顯。心肌酶譜均升高，增高愈明顯，心肌梗死程度越重。

在門診急診工作中，為防止誤診的發(fā)生，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要求年輕醫(yī)生本著實(shí)事求是的態(tài)度，遵循“遵重病人知情權(quán)”的操作守則，在工作中注意一定的語言技巧，使患者能夠理解和接受相關(guān)的輔助檢查，對(duì)新到急診科上班的醫(yī)生進(jìn)行短期培訓(xùn)，以本科室曾經(jīng)發(fā)生的例子作為警示錄，深刻認(rèn)識(shí)異位性不典型癥狀性心肌梗死誤診的歷史教訓(xùn)，時(shí)刻記住類似患者均有可能發(fā)生在就診中的患者，嚴(yán)格防止誤診的發(fā)生。

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(收稿日期：2012-01-14修回日期：2012-04-13)

(編輯：崔群飛)