靖昌瑞等

[摘要]目的：探討多枚皮膚軟組織擴(kuò)張器聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)頭面頸胸部大面積皮膚軟組織缺損的臨床治療效果。方法：對(duì)22例先天性和獲得性頭面頸胸部大面積皮膚軟組織缺損的患者，根據(jù)缺損面積的大小及部位的不同，埋置1～3枚不等的合適形狀和容量的擴(kuò)張器，術(shù)后1周開始經(jīng)注射壺注入生理鹽水，每次注水為擴(kuò)張器體積的10%，每周1～2次，待擴(kuò)張達(dá)到合適的體積后，維持?jǐn)U張2周，防止擴(kuò)張后皮瓣術(shù)后收縮，而后切除病變組織應(yīng)用旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)皮瓣方法進(jìn)行Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后傷口愈合良好。結(jié)果：所有患者缺損區(qū)均完全覆蓋，其中有2例擴(kuò)張器外露，1例因?qū)Ч芘で冃?，造成注水困難，后經(jīng)手術(shù)外置注射壺，可繼續(xù)注水。結(jié)論：多枚擴(kuò)張器聯(lián)合應(yīng)用是各種大面積的先天性和獲得性皮膚軟組織缺損的很好的選擇。對(duì)于擴(kuò)張器植入后的并發(fā)癥，要提早預(yù)防，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，需及時(shí)處理，否則會(huì)造成手術(shù)失敗。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張器；皮瓣；組織缺損

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）10-1685-03

1957 Neumann C首次報(bào)道擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用，1982年 Radovan 首次將其應(yīng)用于整形外科，由于擴(kuò)張后組織在皮膚質(zhì)地、色澤、結(jié)構(gòu)方面與正常組織較相近的優(yōu)點(diǎn)而被整形外科廣泛采用[1-6]，對(duì)于頭面部大面積的先天性和獲得性缺損，皮膚軟組織擴(kuò)張器是首要的選擇。筆者2005～2011年采用多枚擴(kuò)張器治療了22例頭面部黑毛痣、燒傷后瘢痕、血管瘤患者，現(xiàn)將個(gè)人體會(huì)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組22例患者，其中男性15例，女性7例，年齡最大36歲，最小15歲，平均25歲；放置2枚擴(kuò)張器16例，三枚6例，二次重復(fù)擴(kuò)張2例；擴(kuò)張器最大體積300ml，最小10ml，缺損面積最大25cm×20cm，最小13cm×5cm；黑毛痣10例，燒傷后瘢痕10例，血管瘤2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與設(shè)計(jì)：根據(jù)缺損部位和面積的大小，選擇合適形狀和容量的擴(kuò)張器；擴(kuò)張區(qū)域應(yīng)選擇在患區(qū)附近，在顏色、質(zhì)地、毛發(fā)等方面盡量與患區(qū)接近且相對(duì)隱蔽，順血管走形方向，確保擴(kuò)張皮瓣有足夠的血運(yùn)，要保證不會(huì)給供區(qū)造成功能障礙，以免造成明顯的繼發(fā)畸形。切口一般選擇在離病變區(qū)1～2cm范圍區(qū)域，也可放在病變的邊緣，根據(jù)矩形面積的原理，切口和擴(kuò)張器長(zhǎng)軸應(yīng)選擇平行于病變區(qū)長(zhǎng)軸，減少破壞正常組織，切口長(zhǎng)度宜能夠滿足分離要求的最小長(zhǎng)度，若病變間寬度較窄，可考慮在中間切開，向兩側(cè)分離。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)均選擇全麻，在分離層面注射腫脹液，沿術(shù)前設(shè)計(jì)的切口，切開皮膚，確定分離層次，頭部在帽狀腱膜下、面部在SMAS筋膜淺面、頸部在頸闊肌深層，分離時(shí)要保持在同一層面，擴(kuò)張器囊腔比擴(kuò)張器周緣大1cm左右，徹底止血，仔細(xì)檢查擴(kuò)張器，無滲漏后將其植入分離的擴(kuò)張腔隙，并根據(jù)擴(kuò)張器的大小，注入生理鹽水約10%擴(kuò)張器體積，放置引流，分層縫合切口，注射壺放置在切口部位或隱蔽位置。1周后開始注射生理鹽水，每周1～2次，每次注入生理鹽水10%擴(kuò)張器體積，擴(kuò)張2月后，維持?jǐn)U張兩周。進(jìn)行二次手術(shù)，首先根據(jù)擴(kuò)張后皮瓣的富裕情況，確定切除病變組織的多少，對(duì)擴(kuò)張后的皮瓣應(yīng)用推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，確?？p合后無張力。一次擴(kuò)張后不能滿足需求的，可待3月后重復(fù)擴(kuò)張，方法同上。

1.4 結(jié)果：術(shù)后隨訪1～3年，所有患者缺損區(qū)均完全覆蓋，未發(fā)生皮瓣壞死。其中有2例擴(kuò)張器外漏，1例因?qū)Ч芘で冃?，造成注水困難，后經(jīng)手術(shù)外置注射壺，可繼續(xù)注水。

2討論

對(duì)于各種大面積的先天性和獲得性皮膚軟組織缺損，可以通過多種方法進(jìn)行修復(fù)，如皮膚移植、皮瓣修復(fù)等，但植皮后遠(yuǎn)期會(huì)有瘢痕攣縮，同時(shí)受區(qū)皮膚會(huì)出現(xiàn)色差，感覺也較差；皮瓣移植，會(huì)給供瓣區(qū)造成損害，受區(qū)臃腫影響美觀。軟組織經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張后因其皮膚質(zhì)地、色澤、結(jié)構(gòu)與正常組織較相近，可以為創(chuàng)面的修復(fù)提供足量的組織來源，同時(shí)受區(qū)組織具有良好的感覺且不會(huì)造成供區(qū)繼發(fā)畸形，從而在外觀和功能上能很好的滿足整形外科的要求。對(duì)于大面的皮膚缺損，常需要多枚擴(kuò)張器同時(shí)應(yīng)用，才能達(dá)到較好的效果，但也要求精心的設(shè)計(jì)和良好的護(hù)理才能取得較好的臨床效果。

擴(kuò)張器植入術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不擴(kuò)張等多種并發(fā)癥，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥我們應(yīng)提前預(yù)防。

我們常規(guī)手術(shù)分離前在分離層面注射腫脹液[7]，有利于止血，延長(zhǎng)麻醉效果，減輕術(shù)后疼痛，減少血腫的發(fā)生率。擴(kuò)張器選擇原則和操作技巧是保重手術(shù)成功的關(guān)鍵，根據(jù)病變區(qū)的解剖特點(diǎn)，選擇合適形狀的擴(kuò)張器，選擇定向擴(kuò)張器可提高擴(kuò)張效率[8]。有研究顯示各種形狀擴(kuò)張器擴(kuò)張效率圓形（0.419）>正方形（0.410）>長(zhǎng)方形（0.335）>新月形（0.328）[9]。分離時(shí)腔隙應(yīng)在同一層面。根據(jù)皮膚擴(kuò)張的力學(xué)特性，垂直朗格斯線方向較沿朗格斯線方向擴(kuò)張效率高，所以擴(kuò)張器放置時(shí)除了要考慮到皮瓣轉(zhuǎn)移方向外，還要考慮到皮膚的紋理[10]。在擴(kuò)張囊分離完成和擴(kuò)張器植入完成后，縫合時(shí)，在距切口1cm距離，將皮瓣與深層縫合減張固定，將囊腔與切口分離，有力的避免了擴(kuò)張器外露和感染，本組54枚擴(kuò)張器，僅2例出現(xiàn)擴(kuò)張器外露。對(duì)于頭皮的擴(kuò)張器，不要損傷真皮及其深部的血管網(wǎng)，以防術(shù)后頭部毛發(fā)脫落。注射壺可選擇外置[11]，放置引流，有利于降低血腫的發(fā)生率。皮瓣植入時(shí)，在擴(kuò)張器表面涂幾丁糖，降低回縮率[12]。

擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移 所有擴(kuò)張后的皮瓣均有一定的回縮，根據(jù)矩形面積恒定原理，缺損區(qū)域長(zhǎng)度一定，只要增加寬度，即能達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的，擴(kuò)張后的皮瓣采用推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣，所以皮瓣分離時(shí)切口盡量與患區(qū)平行[13]。一次不能滿足修復(fù)要求的，可待6個(gè)月后進(jìn)行重復(fù)擴(kuò)張，但擴(kuò)張效率較第一次會(huì)下降[14]。多枚擴(kuò)張器同時(shí)應(yīng)用時(shí)首先應(yīng)充分考慮皮膚的擴(kuò)張效率及二期手術(shù)時(shí)皮瓣的轉(zhuǎn)移方向，分離的擴(kuò)張囊互不相通，以免降低擴(kuò)張效率甚至手術(shù)失敗。二期手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)擴(kuò)張皮瓣的面積來確定切除患區(qū)面積的大小。若兩個(gè)擴(kuò)張皮瓣同時(shí)修復(fù)同一缺損時(shí)，應(yīng)使每個(gè)擴(kuò)張后皮瓣都能夠充分利用，并盡量減少切口長(zhǎng)度。

總之，多枚擴(kuò)張器聯(lián)合應(yīng)用是各種大面積的先天性和獲得性皮膚軟組織缺損的很好的選擇，對(duì)于擴(kuò)張器植入后的并發(fā)癥，要提早預(yù)防，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，需及時(shí)處理，否則會(huì)給患者帶來一定的傷害。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ahmed E.lasheen，et al.External tissue expansion in head and neck reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthetic Surg，2009，62，e251-e254.

[2]Guoxiong Shen，F(xiàn)engXie，et al. Resurfacing of lower face scars with a pre-expanded flap from the neck[J]. Ann Plast Surg，2011，66（2）：131-136.

[3]Arun KG，Christopher G.Refinements of tissue expansion for pediatric forehead reconstruction：a 13-year experience[J]. Plast Reconstr Surg，2009，124（5）：1559-1569.

[4]AliA.Kheradmand，Ata Garajei，et al. Nasal reconstruction：experience using tissue expansion and forehead flap[J].Am Asociat Oral and Maxillofac Surg J Oral Maxillofac Surg，2011，69：1478-1484.

[5]Wael M，El Shaer，Ashraf A，et al.EnabEndoscopic tissue expansion placement in face and neck burn scar reconstruction[J].Burns，2011，37：474-479.

[6]Tansar Mir，Roger LS. The use of tissue expanders for resurfacing of the penis for hypospadias cripples[J]. Reconstr Urol，2011，78（6）：1424-1429.

[7]許柯，郭正東，林海波，等.腫脹麻醉技術(shù)在擴(kuò)張器植入術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（19）：182-184.

[8]殷國(guó)前，滕曉顰，王剛，等.定向與非定向皮膚擴(kuò)張的臨床應(yīng)用及組織學(xué)改變[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（7）：1305-1308.

[9]Adrian Buganza tepole，Christopher Joseph Ploch，et al. Growing skin：A computation model for skin expansion in reconstruction surgery[J]. Mech Phys Soids，2011，59：2177-2190.

[10]范鵬舉，龍劍虹，高廣軍.皮膚正交各向異性及擴(kuò)張器力學(xué)特性對(duì)皮膚擴(kuò)張的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（3）：369-371.

[11]盧剛，陳光宇，周剛.由擴(kuò)張器注射壺及導(dǎo)管引發(fā)的并發(fā)癥的分析處理[J].中華整形外科雜志，2000，16 （3）：146-148.

[12]郭文哲，仇樹林，崔國(guó)勝，等. 幾丁糖對(duì)擴(kuò)張后皮瓣纖維包膜厚度影響的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011， 20（3）：161-162.

[13]劉志飛，喬群，吳意光，等.幾何學(xué)原理在擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2004，20 （5）：396-397.

[14]胡守舵，張海明，馮越蹇，等.重復(fù)擴(kuò)張術(shù)在修復(fù)大面積頰部皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2006，17（4）：284-286.

[收稿日期]2012-06-15[修回日期]2012-08-25

編輯/張惠娟