吳遠(yuǎn)遠(yuǎn)，張正文

皮膚軟組織擴張術(shù)常見并發(fā)癥及防治

吳遠(yuǎn)遠(yuǎn)，張正文

河南省人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000

近年來皮膚軟組織擴張術(shù)成為整形外科醫(yī)師修復(fù)軟組織缺損和畸形的一種新的有效的治療方法，在整形外科的應(yīng)用廣泛。皮膚軟組織擴張術(shù)的過程分為：1，擴張器植入2，擴張器注水，皮膚擴張期3，病變切除，擴張器取出，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。由于其需兩次手術(shù)和治療的周期長（3-4個月）故易發(fā)生并發(fā)癥，如何防治并發(fā)癥是提高其療效的關(guān)鍵。本文就皮膚軟組織擴張術(shù)的常見并發(fā)癥防治做了總結(jié)，期望對臨床工作有所幫助。

皮膚軟組織擴張術(shù) ，并發(fā)癥

皮膚軟組織擴張術(shù)簡稱皮膚擴張是指將皮膚軟組織擴張器植入正常皮膚軟組織下，通過注射壺定期向擴張囊內(nèi)注射生理鹽水使其擴張，從而增加正常皮膚的面積，利用新增加的皮膚軟組織進行修復(fù)臨近組織和器官再造。自1976年美國的整形外科醫(yī)師Radovan和生物醫(yī)學(xué)工程師Schulte研究出第一個皮膚軟組織擴張器，因為能創(chuàng)造和提供與缺損區(qū)色澤、質(zhì)地，結(jié)構(gòu)和毛發(fā)相似的“額外”皮膚， 同時又可避免供皮區(qū)植皮修復(fù)或產(chǎn)生新的瘢痕畸形諸優(yōu)點[1，2]， 其在整形外科臨床應(yīng)用也日益廣泛,尤其是對頭面頸部皮膚瘢痕的治療，和供皮區(qū)皮源匱乏擴大皮源供應(yīng)，效果良好。（3）皮膚擴張術(shù)的過程可分為：1，擴張器植入2，擴張器注水期3，病變切除，擴張器取出，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。[3]現(xiàn)就皮膚擴張術(shù)中的常見并發(fā)癥及其防治綜述如下。

1 擴張器植入

1.1 血腫

血腫多發(fā)生在術(shù)后24—48小時，其表現(xiàn)為術(shù)區(qū)的明顯腫脹，皮膚的表面張力增加，可出擴張器表面的皮膚青紫和瘀血。其主要原因有以下幾點：1.剝離腔隙時解剖層次不清2.術(shù)中止血不徹底3.引流管引流不暢；4.術(shù)后的活動性出血。其防治方法：1、術(shù)者需掌握需放置擴張器部位的解剖層次，以保證擴張器放置位置的正確(頭部應(yīng)將擴張器放置在帽狀腱膜下,面部應(yīng)將擴張器放置在皮下，四肢和軀干應(yīng)將擴張器放置在深筋膜下）[3]。2、術(shù)中盡可能在直視下止血。3、術(shù)后根據(jù)情況放置負(fù)壓引流管，起到充分引流的作用。4、術(shù)后可對術(shù)區(qū)適當(dāng)?shù)募訅喊乐钩鲅?。如果發(fā)生血腫，小的血腫機體是可以吸收的，但可能會形成包膜，影響后期的手術(shù)效果，較大的血腫易造成感染和皮瓣的缺血壞死，所以應(yīng)盡快的手術(shù)清除大血腫以防對后期的手術(shù)造成影響。

1.2 擴張器和注射壺的外露

其發(fā)生的原因如下：1.切口的設(shè)計不當(dāng)和分離的位置過淺。2.放置的擴張器成角，刺破皮膚。3.晚期的擴張器的外露主要由于一次注射過多4.表面皮膚的破潰感染。其防治的方法：切口須垂直切入，且應(yīng)距擴張器邊緣1cm以上分離的腔隙范圍應(yīng)比擴張器大1cm，放置擴張器的時候可向擴張囊內(nèi)注射少量的生理鹽水，以防止擴張器成角。注射壺的位置不宜放置太淺，以防止外露，關(guān)閉切口是應(yīng)逐層縫合，后期注水時一次注射量不可過多，且注水時要隨時觀察擴張皮瓣的血運情況，以防止注水量過多造成擴張器的破裂和外露[4]。發(fā)生早期擴張器從切口處外露時，如未發(fā)生感染可行進一步剝離后重新縫合切口。如果早期發(fā)生感染應(yīng)將擴張器取出，控制感染后重新放擴張器。對于后期擴張皮膚破潰引起的擴張器外露，應(yīng)盡快安排二期手術(shù)。

1.3 感染和延遲愈合

早期的感染一般發(fā)生在術(shù)后的3-4天，多是因為術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格和血腫引起的繼發(fā)感染，注水期多因注水時未注意無菌操作，當(dāng)切口處或擴張器表面出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染的癥狀，應(yīng)及早處理。1、切口早期的感染，應(yīng)留取其切開處的分泌物送檢，應(yīng)用抗生素治療。2、對于擴張囊內(nèi)有波動感的應(yīng)在波動感最強的下方放置細(xì)管引流，可用0.1%慶大霉素加生理鹽水沖洗液反復(fù)沖洗感染的擴張器間隙。如果感染癥狀控制了，2周后可繼續(xù)注水?dāng)U張。若感染經(jīng)過積極的處理，仍未能控制感染是，需取出擴張器，三月后重新植入擴張器。

2 擴張器注水期

2.1 擴張器的滲漏和不擴張

擴張器的滲漏和不擴張是皮膚擴張器常見的并發(fā)癥。早期多因手術(shù)中銳器刺破擴張器所致，晚期多因為注射壺移位和導(dǎo)管折曲。其預(yù)防和處理方式有如下：1.在植入擴張器前一定要檢查擴張器的是否有漏氣；在術(shù)中要將擴張器置于遠(yuǎn)離銳器，以防止銳器刺破擴張器；在植入時操作要輕柔避免使用強拉硬拽；植入成功后要再次檢查是否通暢（注入10-20ml的生理鹽水）；注水期間防止生活中的銳器刺破擴張器。2.為防止擴張器的導(dǎo)管和擴張器連接有較大的成角而造成擴張器的不擴張，在手術(shù)時應(yīng)設(shè)計好擴張器和注射壺的位置。前期的擴張器滲漏和不擴張器只能取出后再植入，如果是晚期注射壺滲漏，多因擴張器囊內(nèi)壓力過大所致，可減少注水量[5]。后期由于注射導(dǎo)管的曲折多因擴張器囊的壓迫，可在彩超引導(dǎo)下做做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，如調(diào)整后能繼續(xù)擴張，則繼續(xù)擴張皮瓣，如還是無法繼續(xù)擴張，則應(yīng)擇期安排二期手術(shù)。

2.2 擴張皮瓣血液循環(huán)障礙

擴張皮瓣血運障礙大多出現(xiàn)擴張晚期，少部分出現(xiàn)在早期。早期多由于一次注水劑量過大所致，晚期由于擴張囊內(nèi)的液體壓力和重力的關(guān)系，擴張皮瓣的下端外側(cè)容易出現(xiàn)供血不足的現(xiàn)象。其共同的臨床表現(xiàn)為擴張皮瓣處發(fā)亮，發(fā)薄，指壓反應(yīng)差。早期出現(xiàn)這種并發(fā)癥時抽出部分?jǐn)U張液即可。晚期出現(xiàn)除抽出部分?jǐn)U張液外，還要適當(dāng)延長注液間期，每次的注液量也要適當(dāng)減少。其預(yù)防是要把握注水過程的少量多次，持續(xù)擴張的原則。每次注水過程中要觀察擴張皮瓣的指壓反應(yīng)情況，當(dāng)出現(xiàn)擴張皮瓣顏色蒼白，無充血反應(yīng)時應(yīng)回抽部分?jǐn)U張液，以防止出現(xiàn)擴張皮瓣的血運障礙。

2.3 擴張皮瓣妊娠紋的形成

擴張皮瓣妊娠紋多出現(xiàn)擴張中晚期，由于擴張速度過快，造成擴張皮膚的膠原纖維的斷裂而形成的類似妊娠紋條紋狀的皮損，而影響后期的修復(fù)效果。其主要預(yù)防方法是：1、擴張中晚期是要把握注水量，不可過急，到晚期擴張皮膚的非常的緊繃，這時注水的量比早期的量還要少。2、當(dāng)放的擴張器比較大時可以在擴張的皮瓣上提前用一些防止妊娠紋生成的藥物，可減少妊娠紋的產(chǎn)生。

3 病變切除，擴張器取出，擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

3.1 轉(zhuǎn)移皮瓣遠(yuǎn)端部分缺血壞死

這是二期手術(shù)常見的并發(fā)癥。其原因主要有：1.擴張的皮瓣皮量不夠強拉縫合；2.設(shè)計的皮瓣的長寬和血運不合理。3.術(shù)中切除過多的包膜損傷了皮瓣的血管。其預(yù)防主要有：1.切除的病變面積要根據(jù)擴張皮瓣皮量的大小而定。2.設(shè)計皮瓣的時候應(yīng)盡量順應(yīng)血管供應(yīng)情況。3.切除擴張囊周圍的纖維膜不可切除過多，應(yīng)注意深度，以減少對皮瓣的血管的損傷。

3.2 轉(zhuǎn)移皮瓣的回縮

由于皮膚擴張刺激皮膚組織的成纖維細(xì)胞增多，而造成皮膚的收縮能力增強，所以取出擴張器后擴張的皮瓣面積會縮小，且3個月后會有繼續(xù)回縮的現(xiàn)象。[6]防治方法：1、可在完成擴張后停7天后待擴張皮膚充分?jǐn)U張充分后再行二期手術(shù)。2、在二期手術(shù)拆線后可用彈力繃帶加壓包扎半年也可有效的減少皮瓣的回縮。

[1]Radovan C.Tissve expansion in softtissve reconstruction [J].plast Rleconstr Surg,1988,74:482.

[2]張滌生.金一濤，皮膚軟組織擴張書應(yīng)用于燒傷晚期整服[J].中華整形燒傷外科雜志，1985,1:241.

[3] 魯開化，馬顯杰.進一步提高皮膚擴張術(shù)的修復(fù)質(zhì)量[J].實用美容整形外科雜志，2001.12(6):281.

[4] 馬顯杰，魯開化，艾玉峰.應(yīng)用多個擴張器修復(fù)面頸部瘢痕[J].中國修復(fù)外科雜志，2000,14:33-34

[5]范志勇，崔磊，劉凱.擴張皮膚回縮機理的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2000,16（3）:143.