夏歡　王瑜

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人民生活水平的提高，要求手術(shù)矯治下頜角肥大、塑造“瓜子臉”的患者日趨增多?？趦?nèi)入路下頜角截骨術(shù)無手術(shù)瘢痕而被患者接受，成為目前主流的術(shù)式[1]。我科自2011年8月～2012年4月共收治下頜角肥大患者12例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者12例，均為女性，年齡20～35歲，平均年齡27歲。均為雙側(cè)下頜角肥大，1例合并小頜畸形。12例患者均伴有不同程度的咬肌肥大。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)全麻插管準(zhǔn)備，術(shù)前禁飲8h，禁食12h。完善常規(guī)檢查。要求患者避開月經(jīng)期。術(shù)前常規(guī)口腔潔牙一次，術(shù)前3天抗菌漱口液漱口3～4次/日。為了減少因術(shù)后排便造成腹壓過大而導(dǎo)致的出血，術(shù)晨灌腸一次。術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用止血藥、阿托品及魯米那，術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素靜滴。

1.3 手術(shù)方法：12例患者行雙側(cè)下頜角截骨術(shù)，1例同時(shí)行水平截骨頦成形術(shù)。手術(shù)在全麻鼻插管麻醉下進(jìn)行。切口起自下齦頰溝偏頰側(cè)5mm，自下頜第一，二前磨牙間切開至升支前緣咬合平面，切開黏膜骨膜，骨膜下分離，暴露下頜骨升支的中下部、下頜角、下頜體部。長柄圓鉆和擺動(dòng)鋸弧形截骨，截透下頜骨外板及部分內(nèi)板，分離內(nèi)側(cè)的翼內(nèi)肌的附驪，將截下的下頜角完整取出，截骨線打磨修整至光滑流暢。切口0號(hào)絲線間斷縫合，雙側(cè)創(chuàng)腔內(nèi)各置負(fù)壓引流管一根。

2結(jié)果

本組12例患者術(shù)后未發(fā)生血腫、窒息、張口受限、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕度腫脹于術(shù)后4～5天逐漸消退。住院時(shí)間7～10天。術(shù)后雙側(cè)下頜角對(duì)稱，患者滿意率100%。

3護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：患者入院時(shí)，大多心理緊張，既想通過手術(shù)使自己煥然一新，又恐懼手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作為護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，耐心解釋手術(shù)方式，麻醉方式、術(shù)后效果、緩解疼痛的方法等，消除患者的顧慮及緊張心理，同時(shí)配合醫(yī)生反復(fù)跟患者進(jìn)行術(shù)前溝通，即保證了患者術(shù)前對(duì)手術(shù)效果有客觀的認(rèn)識(shí)，也減少了術(shù)后不必要的醫(yī)療糾紛，提高了手術(shù)的滿意率。

3.1.2 口腔檢查及清潔：檢查是否患有口腔潰瘍、牙周炎、齲齒等。如有應(yīng)先治療再手術(shù)。為了避免術(shù)后傷口感染，降低細(xì)菌含量，術(shù)前常規(guī)口腔潔牙一次，并指導(dǎo)患者術(shù)前3天漱口水漱口，進(jìn)入手術(shù)室前行0.05%碘伏生理鹽水漱口，清潔口腔。

3.1.3 完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，尤其是凝血功能檢查。吸煙者，術(shù)前禁煙2周，停用阿司匹林及避孕藥一段時(shí)間，女性避開月經(jīng)期。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理：常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理， 去枕平臥位6h，心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察患者的生命體征，特別注意呼吸變化。對(duì)術(shù)中失血的患者密切注意尿量、心率及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，防止活動(dòng)性出血。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，止血藥預(yù)防出血。對(duì)癥或預(yù)防應(yīng)用中樞性止吐藥如昂丹司瓊等避免嘔吐造成口腔壓力增高導(dǎo)致繼發(fā)性出血。

3.2.2 呼吸道管理：因手術(shù)為口腔入路，黏膜易發(fā)生腫脹，且由于術(shù)后傷口加壓包扎，易影響呼吸，分泌物不易咳出，要保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸出口腔、咽腔的血性分泌物、粘性痰液。床邊常規(guī)備氣管切開包。為減輕口腔水腫可常規(guī)應(yīng)由地塞米松10mg靜推1次/天，同時(shí)配合霧化吸入，減輕患者不適感。患者雙側(cè)口內(nèi)頰側(cè)黏膜也是觀察指標(biāo)之一，如果有出血、積血等可出現(xiàn)頰側(cè)黏膜的青紫、腫脹；一旦出現(xiàn)患者胸悶、頸部壓迫感及悶漲感立即匯報(bào)醫(yī)師，同時(shí)準(zhǔn)備吸痰、打開包扎等處理措施，必要時(shí)手術(shù)清創(chuàng)止血。

3.2.3 口腔護(hù)理：保持口內(nèi)引流管的通暢，密切觀察引流液的色、量并記錄，并妥善固定好引流管，交代患者勿扭曲、折疊引流管；注意保持口腔內(nèi)的清潔，每日早晚為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持切口清潔。同時(shí)注意患者口唇部術(shù)中可能有牽拉損傷，術(shù)后可在口唇損傷部涂抹金霉素藥膏，促進(jìn)愈合。

3.2.4 飲食護(hù)理：術(shù)后24h后患者可進(jìn)少量流質(zhì)，囑患者術(shù)前自備牛奶、果汁等流質(zhì)食物，禁用吸管， 防止口腔負(fù)壓引起傷口出血。筆者采用注射器注射法：20ml注射器頭部連接10～15cm長的乳膠管，可由患者將乳膠管塞入口腔后部， 并用手捏緊乳膠管的口腔外部分，以控制每一口進(jìn)食， 另一手推動(dòng)注射器的活塞，將食物緩慢推入口內(nèi)，避免嗆咳。以溫涼流汁為宜，以免毛細(xì)血管擴(kuò)張引起出血， 一般術(shù)后拔除口內(nèi)引流管前進(jìn)食流質(zhì)或半流飲食，3周開始進(jìn)軟食。3個(gè)月內(nèi)避免食用硬食物， 應(yīng)減少咀嚼運(yùn)動(dòng)，限制傷口活動(dòng)。

3.2.5 心理護(hù)理：術(shù)后第1天，患者面部腫脹，疼痛明顯，繃帶繞面部加壓固定，說話不便，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生悔意。2～3天表現(xiàn)抑郁，態(tài)度消沉， 待5～7天頭面部拆除繃帶后部分患者后仍不能接受。針對(duì)這種情況采取的護(hù)理方法如下： 疼痛明顯者給予口服或肌注止痛藥，同時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰，與她們細(xì)心溝通，幫助患者正確客觀分析講解骨組織與軟組織損傷與恢復(fù)的過程，使患者逐漸適應(yīng)新的自我，樹立科學(xué)的審美觀，精神放松，增強(qiáng)自信，愉快度過恢復(fù)期。

3.2.5 出院指導(dǎo)：注意口腔清潔，進(jìn)食后漱口液漱口，保持口腔清潔；飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，宜進(jìn)食高蛋白富含營養(yǎng)的食物如烏魚湯、鴿子湯、牛奶等，禁食辛辣刺激及過硬的食物；3周后可用軟毛刷刷牙，動(dòng)作要輕，避免戳碰切口部位，2個(gè)月后可用普通牙刷；堅(jiān)持佩戴彈力下頜套1～3月以塑形；按時(shí)來院拆線，如有不適及時(shí)來院復(fù)查。

4討論

通過12例經(jīng)口入路下頜角截骨術(shù)患者的護(hù)理，筆者認(rèn)識(shí)到口內(nèi)入路下頜角截骨手術(shù)是一種具有無瘢痕、安全有效、美容效果好的下頜角截骨術(shù)式。在下頜角整形術(shù)護(hù)理中，筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：首先，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心和事業(yè)心。下頜角截骨是口腔頜面外科風(fēng)險(xiǎn)較大手術(shù)，術(shù)后24～48h為高危期，極易出現(xiàn)血腫、壓迫氣道、致死等嚴(yán)重并發(fā)癥，這要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的生命體征及局部情況，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者上呼吸道阻塞的情況并立即報(bào)告醫(yī)師是預(yù)防患者窒息的關(guān)鍵[2]。其次：有全面的護(hù)理知識(shí)， 既要具有大外科護(hù)理知識(shí)，處理常規(guī)全麻后一些并發(fā)癥，同時(shí)要具有整形外科和口腔頜面外科的專業(yè)知識(shí)。按照?？谱o(hù)理常規(guī)護(hù)理，積極觀察術(shù)后患者有無呼吸道梗阻、出血、感染、頦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)癥處理，利于患者康復(fù)[3]，使手術(shù)達(dá)到滿意效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]田 勇，穆雄錚，柴 嵐，等.口內(nèi)入路下頜角弧形截骨術(shù)矯正重度下頜角肥大 [J].組織工程與重建外科雜志，2007，3（3）：147.

[2]成 鋌，艾玉峰，周 激，等.下頜角截骨整形術(shù)后上呼吸道阻塞4 例分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（11）：1712-1713.

[3]文 靜. 口內(nèi)下頜角截骨術(shù)后患者的護(hù)理要點(diǎn) [J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19（11）：93-95.

[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-05-29

編輯/賀艷梅