萬少華 朱應(yīng)祥 朱慧華

[摘要] 目的 總結(jié)后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 收集我院自2009年1月～2011年1月120例腎囊腫患者，采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)，并對其臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 Ⅰ型62例、Ⅱ型42例、Ⅲ型16例予以相應(yīng)的手術(shù)處理，術(shù)后3個月復(fù)查，5例有少量殘腔存留，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無輸血病例。 結(jié)論 后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)療效確切，對腎囊腫各型均有顯著療效，并在術(shù)中個體化處理可提高療效、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；去頂術(shù)；腎囊腫

[中圖分類號] R692[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0034-02

Clinical analysis of retroperitoneoscopic unroofing of 120 renal cyst

WAN Shaohua ZHU Yingxiang ZHU Huihua

Department of Urology, Kecheng District of Quzhou City Peoples Hospital in Zhejiang Province, Quzhou 324000, China

[Abstract] Objective To analyze the clinical outcome and skills of retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst. Methods The clinical data of 120 retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst were analyzed retrospectively. Results Sixty-two cases in typeⅠ, 42 cases in typeⅡ, 16 cases in type Ⅲ were by corresponding operation, after 6 months surgery review, there were only 5 cases with a small amount incomplete cavity，2 case were converted to open operation. And blood transfusion had not occurred. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic operation for renal cysts is effective. Renal cysts typing andusing different theraputics forsimple renal cystscanelevate curative effect and decrease recurrence rate.

[Key words] Retroperitoneoscopic; Unroofing; Renal cyst

腎囊腫是臨床常見的一種泌尿外科疾病，是先天性、遺傳性、獲得性腎皮質(zhì)或者髓質(zhì)性疾病的總稱，其中以單純腎囊腫及多囊腎最為常見。隨著超聲、CT等技術(shù)的廣泛應(yīng)用于臨床，腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率不斷提高[1]。當(dāng)囊腫直徑＞4 cm，就可能產(chǎn)生壓迫性損傷，引起腎區(qū)疼痛、出血、感染、高血壓、腎功能損害等[2]，因此需要手術(shù)治療，目前經(jīng)腹膜后腹腔鏡治療已經(jīng)成為首選術(shù)式[3]。自2009年1月～2011年1月，我院開展經(jīng)腹膜后腹腔鏡治療腎囊腫，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者中，男64例，女56例，年齡35～76歲，平均49.17歲；左側(cè)50例，右側(cè)54例，雙側(cè)16例；上極58例，中極19，下極43例；腹側(cè)68例，背側(cè)52例；多發(fā)囊腫4例，多房囊腫6例，腎盂囊腫6例；64例有腎區(qū)疼痛，29例伴鏡下血尿，24例伴高血壓，囊腫直徑4.8 cm×5.8 cm～8.7 cm×13.9 cm，尿素氮（6.63±2.03） mmol/L，肌酐（89.97±22.14） μmol/L，尿蛋白（587.14±21.51） mg/L。術(shù)前完善相關(guān)檢查，如B超、CT、IVU等。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

有下列情況之一者均可實(shí)施腎囊腫去頂減壓術(shù)：①腹部腫塊伴腰腎部脹痛；②保守治療無效的血尿；③高血壓；④并發(fā)有腎結(jié)石而保守治療無效；⑤并發(fā)囊內(nèi)感染積膿；⑥腎功能減退雙側(cè)多囊腎患者，尿毒癥患者禁忌。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 囊腫分型根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中鏡下所見，將腎囊腫分為3種類型：Ⅰ型：囊腫壁突出腎表面部分大于整個囊腫體積的2/3，囊腫位于腎臟下極或背面，囊腫平均直徑＜6 cm；Ⅱ型：囊腫壁突出腎表面部分小于整個囊腫體積的2/3，囊腫位于腎臟上極或者腹側(cè)面，囊腫直徑＞6 cm；Ⅲ型：腎盂囊腫、多房囊腫、多發(fā)囊腫等。本研究中3型分別為Ⅰ型62例、Ⅱ42例、Ⅲ16例。

1.3.2 自制水囊改良技術(shù)自制水囊選用7.5號手套中指，選用直徑5 mm，長約8 cm硬質(zhì)塑料管，分別連接指套和16F尿管，術(shù)中將水囊植入腹膜后，沖水約300 mL擴(kuò)展腹膜后空間，即可滿足直視下手術(shù)需求。

1.3.3 三種囊腫的不同手術(shù)方式

1.3.3.1 Ⅰ型囊腫充分游離腎周筋膜，并顯露藍(lán)色囊腫，距腎實(shí)質(zhì)0.5 cm處切除部分囊頂壁，電凝剩余囊壁，吸盡囊液，殘腔不做處理。

1.3.3.2 Ⅱ型囊腫游離囊壁后，距囊壁0.5 cm處切開小孔并洗盡囊液，注入無水乙醇留置5 min以達(dá)到破壞囊壁上皮的作用，洗盡乙醇并反復(fù)使用生理鹽水沖洗囊腔，選用帶蒂腎周脂肪填充消滅殘腔。

1.3.3.3 Ⅲ型囊腫①腎盂囊腫：關(guān)鍵是避免損傷腎血管、腎盂壁，術(shù)中應(yīng)使用明膠海綿或者帶蒂腎周脂肪填充消滅殘腔；②多房囊腫：關(guān)鍵是注意切開囊腫間隔，以便形成單一大的囊腔，并填充消滅殘腔；③多發(fā)囊腫：充分游離整個腎臟周緣，逐個暴露體積大小不等的囊腫，然后逐個切開囊壁，小心吸盡囊液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)有2例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，其原因?yàn)槟夷[分級參考Bosniak[4]為Ⅲ級，轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，病理檢查確診為惡性變；手術(shù)平均時間（88.96±23.52） min，術(shù)中平均出血量 （32.23±12.25） mL；術(shù)后平均住院時間（8.56±3.58） d，術(shù)中2例出現(xiàn)皮下氣腫，5例出現(xiàn)腹膜損傷，無腸管、大血管損傷等并發(fā)癥；術(shù)后無發(fā)熱，未使用止痛藥；術(shù)后24 h即可下床活動，術(shù)后第2天拔除引流管，第3天恢復(fù)正常活動。術(shù)后3個月復(fù)查6例遺留腎區(qū)疼痛，4例鏡下血尿，5例出現(xiàn)少量殘腔。Ⅰ型殘留1例，Ⅱ型殘留2例、Ⅲ型殘留3例；Ⅰ型鏡下血尿均消失，Ⅱ型鏡下血尿1例、Ⅲ型鏡下血尿3例；囊腫Ⅰ型術(shù)后殘留1例，Ⅱ型術(shù)后殘留2例、Ⅲ型術(shù)后殘留2例。腎囊腫腎區(qū)疼痛、鏡下血尿、囊腫殘留術(shù)后明顯改善，術(shù)前及術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。Ⅰ型腎囊腫術(shù)前尿素氮、肌酐值正常偏高，術(shù)后有所降低，Ⅱ型、Ⅲ型腎囊腫的尿素氮、肌酐均較高，術(shù)后均恢復(fù)正常，各型尿素氮、肌酐術(shù)前與術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型術(shù)前尿蛋白值均高，術(shù)后顯著降低，各型腎囊腫尿蛋白術(shù)前與術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

3 討論

隨著超聲、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的完善和普及，腎囊腫逐漸成為泌尿外科的常見病、多發(fā)病。發(fā)病早期多無明顯癥狀，但隨著囊腫體積的增大，手術(shù)可能就是成為有效緩解病情，提高生活質(zhì)量的方法之一。目前大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫，與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎囊腫穿刺治療、傳統(tǒng)的經(jīng)腰部切口開放手術(shù)比較，具有損傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療的首選術(shù)式[5]。本實(shí)驗(yàn)中，除2例因懷疑惡性變而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其余手術(shù)均成功，手術(shù)時間較開腹縮短，住院時間縮短，創(chuàng)傷減少，并發(fā)癥減少。

有學(xué)者[6]認(rèn)為多囊腎伴有如下情況應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療：①腹部腫塊伴腰腎部脹痛；②保守治療無效的血尿；③高血壓；④并發(fā)有腎結(jié)石而保守治療無效；⑤并發(fā)囊內(nèi)感染積膿；⑥腎功能減退雙側(cè)多囊腎患者，尿毒癥患者禁忌等。在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，同樣適用于單純性、多發(fā)性、腎盂囊腫等，而且有學(xué)者認(rèn)為[7]直徑超過4 cm的腎囊腫可壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成腎功能損害，需手術(shù)治療，因此，我們在是否采取手術(shù)時，完善相關(guān)輔查，詳細(xì)了解病情，結(jié)合患者實(shí)際情況，從循證醫(yī)學(xué)的角度選擇手術(shù)時機(jī)。本實(shí)驗(yàn)中，直徑超過4 cm的腎囊腫，合并有腎區(qū)疼痛，鏡下血尿等，就可以實(shí)施手術(shù)。術(shù)后3個月復(fù)查，120例腎囊腫患者僅有6例有腎區(qū)疼痛，4例鏡下血尿，5例殘留囊腫；而且，尿素氮、肌酐、尿蛋白等檢查結(jié)果均較術(shù)前明顯改善，因此，后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)不僅可以改善臨床癥狀，而且可以延緩病情發(fā)展。

但是由于后腹膜無自然空間，為了便于手術(shù)操作，需要人為的擴(kuò)張空間，臨床多用氣囊來提供手術(shù)操作空間，也有學(xué)者[8]直接鈍性分離后腹膜，依靠CO2氣腹的壓力來擴(kuò)張空間。在本實(shí)驗(yàn)中，作者選用自制水囊并改良，這樣有利于手術(shù)操作，減少出血等并發(fā)癥。金雷[9]等研究發(fā)現(xiàn)，解剖標(biāo)志不明顯是后腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的一個重要原因。臨床實(shí)際工作中，我們也發(fā)現(xiàn)，由于無明顯解剖標(biāo)志，臟器辨認(rèn)困難，加上鈍性分離，易造成術(shù)野模糊，無法較清晰暴露病變臟器。我們使用美藍(lán)染色腎下極筋膜，以此為標(biāo)志行腎臟上下、前后方、內(nèi)外側(cè)等定位，有利于手術(shù)操作。

李培軍[10]等學(xué)者認(rèn)為，結(jié)合影像學(xué)資料和腹腔鏡下所見，可將腎囊腫分為3型，這樣有利于制定相應(yīng)的手術(shù)對策、提高療效、減少并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)中，我們也采取此種分類方法，將120例患者，依據(jù)不同的類型采取不同的手術(shù)方法。Ⅰ型腎囊腫：由于其囊腔體積相對小，而且比較突出腎實(shí)質(zhì)，所以這類囊腫的去頂手術(shù)比較容易實(shí)施，在充分分離囊腫表面的筋膜之后，只需要使用電凝刀鉤破囊壁即可，不需要充填，再發(fā)的幾率也比較低。Ⅱ型囊腫：相對Ⅰ型囊腫體積大，而且囊壁突起腎實(shí)質(zhì)不明顯，因此，處理難度相對大。在分離筋膜后，去除囊腫頂部，首先要吸盡囊液，再使用無水乙醇以滅活囊壁上皮細(xì)胞活性，防止再次形成囊腫。值得注意的是，由于乙醇可燃，應(yīng)反復(fù)沖洗囊腔，以防乙醇?xì)埩羧紵?；對于囊腔巨大，為防止再發(fā)，我們選用帶蒂腎周脂肪填充囊腔。Ⅲ型囊腫：是較難處理的，尤其以腎盂囊腫的風(fēng)險最大，由于囊腫靠近腎盂，分離包裹囊壁筋膜的時候，極可能損傷到腎盂附近的血管，導(dǎo)致手術(shù)失敗，更增加手術(shù)風(fēng)險；在處理多囊腎的時候，關(guān)鍵是切開囊腫間隔，吸盡囊液，同時填充帶蒂腎周脂肪，以便消滅殘腔；多發(fā)囊腫，其實(shí)就是多個Ⅰ、Ⅱ型囊腫，手術(shù)的關(guān)鍵是，術(shù)前完善相關(guān)檢查，盡可能發(fā)現(xiàn)全部需要手術(shù)的囊腫，手術(shù)時，結(jié)合術(shù)前檢查，逐個處理囊腫。本實(shí)驗(yàn)即證實(shí)腹腔鏡下對于Ⅲ型手術(shù)同樣具有顯著療效，在各項(xiàng)評價指標(biāo)上僅術(shù)后疼痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，疼痛原因可能與惡性變有關(guān)，非手術(shù)本身原因。

腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)療效確切，對腎囊腫Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型均有顯著療效。同時為了確保手術(shù)順利進(jìn)行，也應(yīng)注重醫(yī)護(hù)間的合作，完善細(xì)致詢問病史，充分了解手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，有利于患者避免緊張、焦慮等情緒；術(shù)后加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，以便迅速對癥處理，減少并發(fā)癥，腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)對腎囊腫Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型均可獲顯著療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-01-09）