王曉英 陳虹帆 熊少敏

[摘要] 目的 為了幫助缺血下肢緩解疼痛，恢復(fù)并建立血管側(cè)支循環(huán)。方法 溶栓、止痛、改善微循環(huán)。并在介入室CT下行腰交感神經(jīng)射頻手術(shù)。給予L2、L3腰交感神經(jīng)射頻手術(shù)。結(jié)果 患肢體溫明顯升高，有熱感，且疼痛明顯減輕，VAS 2分。左足皮膚紅潤(rùn)。足趾SpO2由術(shù)前72%到術(shù)后99%。 結(jié)論 對(duì)腰交感神經(jīng)進(jìn)行射頻抑制，能夠擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、緩解疼痛。本方法操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、安全性高。不失為治療下肢缺血性疼痛的一種好方法。

[關(guān)鍵詞] 腰交感神經(jīng)；射頻；動(dòng)脈缺血；疼痛

[中圖分類號(hào)] R658.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0118-02

下肢動(dòng)脈缺血性疼痛是由于動(dòng)脈供血不足、代謝產(chǎn)物刺激局部肌肉和末梢神經(jīng)而引起的。本院近日成功治療了1例下肢動(dòng)脈缺血性疼痛的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

患者，男性，45歲，左下肢劇烈疼痛7 d。表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛伴間歇性劇烈刺痛，可向肢體遠(yuǎn)端放射，并伴有麻木、厥冷、針刺樣感覺異常。癥狀多在夜間加重，行走時(shí)左下肢出現(xiàn)酸脹感及抽搐痛，以小腿后側(cè)為重，休息數(shù)分鐘后癥狀稍緩解，再次行走又出現(xiàn)同樣癥狀，患者常抱膝而坐以緩解疼痛。20年前有左側(cè)腘窩槍傷史，多次行腘窩處血管修補(bǔ)術(shù)。

1.2 查體

左足皮膚蒼白、皮溫低、脈搏微弱、痛覺過(guò)敏。VAS 8分。雙下肢肌力正常。腰及臀部無(wú)壓痛，脊柱活動(dòng)度正常。直腿抬高試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（-）。雙下肢無(wú)腫脹。左側(cè)腘窩處可見Z字型手術(shù)疤痕，左側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)可見一20 cm手術(shù)瘢痕。彩超：左下肢股動(dòng)脈粥樣斑塊形成，左下肢股動(dòng)脈下端及腘動(dòng)脈血栓形成。MRI：左側(cè)股動(dòng)脈中遠(yuǎn)段、腘動(dòng)脈遠(yuǎn)段、脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈近段閉塞，相應(yīng)區(qū)域見多發(fā)側(cè)支循環(huán)，左側(cè)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈管腔變窄。診斷：左下肢動(dòng)脈缺血性疼痛。

1.3 治療方法

入院后給予曲馬多緩釋片口服，靜脈滴注低右、前列地爾注射液；低分子肝素500 IU，Q 12 h，皮下。溶栓、止痛、改善微循環(huán)。并于入院后第三天在介入室CT下行腰交感神經(jīng)射頻手術(shù)。取俯臥位，腹下墊薄枕，標(biāo)記L2、L3棘突左側(cè)旁開8 cm，常規(guī)消毒鋪巾，1%的利多卡因局麻后，用14 cm長(zhǎng)5 mm裸端的射頻穿刺針，在影像監(jiān)視下調(diào)整進(jìn)針方向，至第2腰椎體平面下1/3，前緣1~2 mm[1]，針深9.7 cm，回吸無(wú)血液及腦脊液，注入造影劑碘普羅胺1 mL，造影劑在L2左側(cè)椎體前緣顯影。插入射頻電極，阻抗526歐姆，經(jīng)感覺誘發(fā)（50 Hz，3 V）下腰腹部脹痛，運(yùn)動(dòng)（2 Hz，3 V）誘發(fā)陰性，注入2%的利多卡因2 mL，觀察5 min，左足發(fā)熱、發(fā)紅，行80°，60″×2射頻，患者感輕微脹感。射頻完畢針溫冷卻后，拔出射頻針。同樣的方法穿刺L3椎體上1/3平面?；颊呱w征平穩(wěn)，俯臥位，返回病房。術(shù)后行抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.4 療效

術(shù)后患者左下肢體溫明顯升高，有熱感，且疼痛明顯減輕，VAS 2分。查體：左足皮膚紅潤(rùn)。足趾SpO2由術(shù)前72%到術(shù)后99%。術(shù)后第6天，VAS 0分。術(shù)后隨訪2個(gè)月，患者左下肢未感覺明顯疼痛，生活正常，VAS 0~2分。

2討論

腰交感神經(jīng)干支配下腹部臟器、腰、下肢、骶椎血管的感覺和運(yùn)動(dòng)[2]。交感神經(jīng)節(jié)變異性較大，但在L2～L4水平面相對(duì)固定。其中L2交感神經(jīng)節(jié)對(duì)下肢交感神經(jīng)調(diào)節(jié)起著重要作用[3]。腰交感神經(jīng)射頻通過(guò)射頻溫控治療儀，使神經(jīng)局部產(chǎn)生高溫，蛋白質(zhì)變性，影響了疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，有效緩解患者缺血肢體疼痛。同時(shí)抑制交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，擴(kuò)張缺血區(qū)域的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，促進(jìn)缺血區(qū)域毛細(xì)血管的再生和側(cè)支循環(huán)的建立，從而有效改善缺血。Wilkinson HA等[4]報(bào)道射頻熱凝毀損腰交感神經(jīng)節(jié)的療效和維持時(shí)間等同于外科切除術(shù)，明顯長(zhǎng)于藥物破壞阻滯時(shí)間，而且不會(huì)形成明顯疤痕，能夠反復(fù)施行腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，至今無(wú)死亡病例報(bào)告。腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)長(zhǎng)時(shí)間阻斷交感神經(jīng)功能有利于治療腰腿痛。應(yīng)用射頻儀的高頻電流選擇性刺激感覺神經(jīng)進(jìn)行生理定位，結(jié)合CT立體定向和造影劑定位指導(dǎo)操作，可提高治療成功率、防止損傷其他組織、降低并發(fā)癥[5]。

本例患者因外傷血管手術(shù)史，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈狹窄，斑塊形成，使下肢血運(yùn)循環(huán)障礙，導(dǎo)致下肢缺血性疼痛。通過(guò)對(duì)腰交感神經(jīng)的射頻抑制作用，能夠擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，緩解疼痛。本方法操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、安全性高。不失為治療下肢缺血性疼痛的一種好方法。

[參考資料]

[1]陳金生，盧振和，黃喬?hào)|，等． 腰交感神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)進(jìn)針方法的臨床研究[J]． 實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2005，1（1）：2-4．

[2]于頻． 系統(tǒng)解剖學(xué)[M]． 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：220-304．

[3]佟小強(qiáng)． 疼痛介入治療圖譜[M]． 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：271-272．

[4]Wilkinson HA. Radiofrequency percutaneous upper-thoracic sympathectomy. Technique and review of indications[J]. N Engl J Med，1984，311（1）：34-36.

[5]盧振和，高崇榮，張麗雯，等． 射頻熱凝腰交感神經(jīng)節(jié)的臨床應(yīng)用[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2002，22（12）：752-754．

（收稿日期：2011-11-29）