吉佑華

摘要：實現(xiàn)醫(yī)改路徑與目標的合一，防止負面效應的產(chǎn)生，要對現(xiàn)行醫(yī)改制度進行及時的調撥、補充、修補，以切實解決廣大農(nóng)民“看病難、看病貴”難題。文章提出了自己的看法和對策建議。

關鍵詞：正視；醫(yī)改；路徑；目標；問題；建議

江蘇省醫(yī)改已走過三年的艱難歷程，已建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度“三基本一救助”的基本醫(yī)療保障體系。無庸置疑，無論醫(yī)改推出什么制度設置，其根本目的都可是想切實解決廣大人民看病貴、看病難問題。但在已有醫(yī)改制度框架中，我們卻看到了一個不可忽視的問題，就是醫(yī)改路徑與目標的偏離。甚至有些醫(yī)改制度的推出與實施，使得看病貴、看病難的負面效應加大。

到2011年6月底，江蘇省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施基本藥物制度。這項制度的初衷，無疑是為了防止醫(yī)生濫開高價藥，降低病員的藥物費用。統(tǒng)計表明，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的實際銷售價格比制度實施前平均下降42.7%。但是，制度的缺陷卻比較明顯：首先，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物實行省統(tǒng)一招標并不能真正平抑藥價，反而會抬升藥價。省招標表面上走的是市場的路子，打的是競爭的旗號，而藥企藥商暗地里走的卻是各種各樣的“關系”。其結果，拿到“通行證”的基本藥物質量未必高，療效未必好，價格未必低。一個不爭的事實是，588種基本藥物中有近半數(shù)幾遭淘汰，實際只有300種尚可使用，而其中不少藥品效用小，副作用大。盡管患病人員享受的是門診用藥的零差價，但他們卻并不能真正用上療效好、價格低的藥，導致的后果是患者的治療周期相應延長。其次，省統(tǒng)一招標直接確定供藥廠家，弱化了藥企藥商的服務意識。藥品企業(yè)獲得供藥資格后，就如同坐上了保險椅，既不需要參加市場競爭，也不再有被淘汰之憂。如此，一方面失去了提升產(chǎn)品質量的動力甚至有可能為降低成本而不惜降低質量；另一方面，配送公司為了降本增效會抓住大生意放棄小生意，甚至會拒送幼兒退燒藥、婦女外沖藥等用量小的品種，造成醫(yī)療業(yè)務的不正常萎縮。最嚴重的現(xiàn)象是，藥企藥商往往會拿著省里的“通行證”直接與門診醫(yī)生聯(lián)系，通過請客、送禮等不正當手段達到壟斷目的。

必須看到，基本藥物制度的基層全覆蓋有一個不能忽略的背景，這就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能萎縮、業(yè)務減少。早在2002年，江蘇省就出臺了《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)范》，明確規(guī)定一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療機構，只能完成丁類手術，并應注意其質量水平的提高。這實際上是以行政的手段強制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縮小基本醫(yī)療范圍，在康復型、保健型的舞臺上跳舞。這一管理規(guī)范的實施，既是稍后進行的大規(guī)模、高強度醫(yī)改的前奏，也為醫(yī)改創(chuàng)設了一種不可更改的情景。然而，這兩項制度的對接，自然形成一種我們不愿見到的效應：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品不全，藥物質量不高，醫(yī)療范圍有限，醫(yī)生職能有限?；趯】档闹匾暫蛯膊〉目謶?，患者會對只承擔著公共衛(wèi)生任務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去信賴。他們正常的選擇就是，轉向條件好、設備優(yōu)、藥物全的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。這種選擇，固然可以享有放心的醫(yī)療，但也必須承擔更多的費用。試想，當一撥撥人從田野鄉(xiāng)村涌進城里的二、三級醫(yī)院，他們怎能不花費車船費、食宿費、陪護費等等費用，而這些費用可能是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費的幾倍、十幾倍、幾十倍！這樣一來，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院自然就會床位緊、掛號擠、手術忙了！一方面是農(nóng)村病員紛紛往二、三級醫(yī)院里跑，一方面是二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源日趨緊缺，那些進城就醫(yī)的農(nóng)民怎能不陷入“看病難、看病貴”的怪圈？他們又有何能力自拔？

鑒于以上的認識，筆者認為有必要對現(xiàn)行醫(yī)改制度進行及時的調撥、補充、修補，以實現(xiàn)醫(yī)改正面效應的最大化，切實解決廣大農(nóng)民“看病難、看病貴”難題。為此，提出三點建議：第一，一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的用藥只能指定品名，不能指定廠家。一般說來，患者總希望用上療效好的品牌藥。而這些有名有聲的藥在基本用藥的集中采購中，往往被擋在門檻之外。比如說，北京同仁堂無疑是享譽全國的老字號，同仁堂的中成藥也無疑深得患者的信賴，抗日戰(zhàn)爭期間，連日寇也未能讓同仁堂灰飛煙滅。但是，美名久遠的同仁堂中成藥只有少量品種進入江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物名錄。如果藥品集中采購機構只指定品名，而把選藥的職能留給醫(yī)院，醫(yī)院就不僅會考慮藥價，更要考慮藥效，既能造成醫(yī)藥企業(yè)間的價格競爭、質量競爭，也能給患者帶來實惠。第二，不斷提升一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的醫(yī)療功能，最大可能地留住病人。為了達到這個目的，可采取兩條措施：一是不斷優(yōu)化基層醫(yī)院的醫(yī)療資源，即通過改善設施、人員培訓壯大醫(yī)療實力；二是由衛(wèi)生行政主管部門制定手術規(guī)范，放手讓一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展一些危險性小的手術。有了這兩個前提，一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)是可以把兒科、婦科、外科和骨科等以及一些專科疾病納入醫(yī)療范圍的，甚至可以承擔腫瘤患者的術后化療。只有在家門口的醫(yī)院能看病、會看病、肯看病后，農(nóng)村患者才能真正感受到看病的便利。第三，高等院校加強基層醫(yī)務人才的培養(yǎng)，不斷為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室充實力量。在本科人才不愿下基層、到農(nóng)村的情況下，可為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定向培養(yǎng)?？迫瞬?；也可對基層醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的在職培訓，讓他們的理論水平和業(yè)務能力盡快得到提高。這樣不僅能夠把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室推上可持續(xù)發(fā)展的軌道，還可以從根本上解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”打下堅實的基礎。

（作者單位：江蘇省興化市戴南人民醫(yī)院）