2月8日，在全國醫(yī)改辦公室系統(tǒng)工作會議上，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛將今年公立醫(yī)院改革的重點任務(wù)清晰地表述為：要在300個左右縣級公立醫(yī)院綜合改革試點基礎(chǔ)上，逐步擴大實施范圍，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制等方面的綜合改革。

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲對《中國新聞周刊》表示：縣級公立醫(yī)院的主要問題，仍是以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的藥價虛高、過度醫(yī)療問題。醫(yī)保覆蓋擴大之后，醫(yī)院創(chuàng)收空間增強，這個問題變得更為嚴(yán)重。

在采訪中，一位醫(yī)院的業(yè)界人士對此表示了擔(dān)心：“醫(yī)藥分離并不難，難的是不以藥養(yǎng)醫(yī)那用什么養(yǎng)？”

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北大光華管理學(xué)院教授劉國恩在接受《中國新聞周刊》采訪時對解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題則提出了不同看法：“如果其他方面不進行配套改革，特別是公立醫(yī)院從組織、結(jié)構(gòu)、管理、經(jīng)營和性質(zhì)方面不改變的話，在中國當(dāng)前發(fā)展階段，財政、編制、醫(yī)保等各種傳統(tǒng)行政手段還對公立醫(yī)院進行約束的前提下，簡單通過醫(yī)和藥分開來解決舊的計劃經(jīng)濟制度下形成的以藥養(yǎng)醫(yī)，基本上是不可能的?！?/p>

縣醫(yī)院的脆弱生態(tài)

“醫(yī)改已經(jīng)步入深水區(qū)”，衛(wèi)生部長陳竺曾多次表示。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛進一步解釋：難點問題集中顯現(xiàn)，體制性矛盾集中暴露，改革面臨的困難更多、挑戰(zhàn)更大。

第一階段醫(yī)改于2011年底結(jié)束，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴大、國家基本藥物制度初步建立是這個階段的最大成果。但最艱難的公立醫(yī)院改革尚未觸碰核心。

在17個國家聯(lián)系的試點城市、37個省級試點城市和18個省745家公立醫(yī)院進行的探索中，多數(shù)改革僅涉內(nèi)部管理和服務(wù)方面。

此時，縣級醫(yī)院成為衛(wèi)生部期望打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”利益鏈條的突破口。衛(wèi)生部黨組書記張茅表示，選定以縣醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口，不可忽視的因素還有縣醫(yī)院改革“相對簡單”，縣一級的執(zhí)行力比較強。

據(jù)媒體報道，中國縣級醫(yī)院數(shù)量超過了6000家，服務(wù)的人口總數(shù)也達到9億。而縣級醫(yī)院的生存狀況堪憂：技術(shù)落后、醫(yī)療設(shè)備差、醫(yī)護配比不合理、科研能力弱，醫(yī)生人才匱乏以及患者對基層醫(yī)生不信任等問題也普遍存在。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象尤其嚴(yán)重。據(jù)李玲教授對一家縣醫(yī)院的跟蹤調(diào)研顯示，2008年到2010年，該醫(yī)院住院藥品費用從460萬元增加到2515萬元，次均住院藥費從741元增加到3068元，藥占比從42%上升到67%，醫(yī)改越改越貴。

在藥品和檢查費用不降反升的同時，縣級醫(yī)院的負(fù)債率也不斷攀升。2010年南方醫(yī)科大學(xué)的一個醫(yī)改研究課題揭示：在廣東全省192家縣級醫(yī)院中，沒有負(fù)債的僅有4家。188家負(fù)債的縣級醫(yī)院可謂債臺高筑，平均負(fù)債額度達到4826萬，其中有118家平均負(fù)債更達到6213萬，最高的一家醫(yī)院負(fù)債超過10億。

調(diào)查同時顯示，不少縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)院的投入幾乎為零，基本自生自滅，而政府投入多以醫(yī)保體系建立等隱性形式呈現(xiàn)，醫(yī)院實際上并沒拿到經(jīng)費。

理順補償機制之難

在不少業(yè)內(nèi)人士看來，此次改革的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)的經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系，但時至今日這個問題依然難解。

各地為此也紛紛進行了許多探索。廣東從今年開始選取30%的縣（市）先行試點取消藥品加價，探索建立長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性收支差額獎補機制。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改革措施，藥品和高值耗材實行零差率銷售和使用，通過調(diào)整診查費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格，增加政府投入彌補醫(yī)院的合理減收。

而最具探索性質(zhì)、最為引人關(guān)注的則是陜西的“神木模式”。由政府把神木縣醫(yī)院的保機構(gòu)、保運算、還欠賬的所有費用全部買單，就連縣醫(yī)院的從業(yè)人員工資、獎金也由政府買單。

有業(yè)內(nèi)人士表示，不管哪種模式，最終都指向政府投入上，政府投入不到位，不論哪種模式都很難推開。

根據(jù)李玲教授的調(diào)研，一個全縣人口為37萬的縣醫(yī)院，如果藥品和檢查都嚴(yán)格執(zhí)行成本價，財政或醫(yī)保額外補償2000萬元，即可維持醫(yī)院的運行。如此一來，群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將下降2000萬元。如果不合理用藥下降，藥品費用還有大幅下降的空間，政府支出還可以減少。

以此測算，一個100萬人口的大縣，1000張床位的縣醫(yī)院，一年增加支出最多8000萬元，全國縣域醫(yī)院每年增加支出432億即可。

李玲對《中國新聞周刊》表示：“同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院本身已經(jīng)有很強的自生能力。如果改革進行得徹底，在現(xiàn)有的投入水平下，把虛高的藥品費用全部擠出來，讓利給患者和醫(yī)務(wù)人員，僅僅通過調(diào)整結(jié)構(gòu)也能實現(xiàn)改革目標(biāo)?！?/p>

陜西省衛(wèi)生廳廳長劉少明則擔(dān)心，由于醫(yī)改總體框架設(shè)計缺乏具體政策支撐，特別是沒有明確的財政保障政策，導(dǎo)致醫(yī)改推進程度和改革力度受制于地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，這是當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問題。

李玲教授對此開出的“藥方”是：分類指導(dǎo)。發(fā)達地區(qū)，應(yīng)盡可能投入一步到位。欠發(fā)達地區(qū)，可以優(yōu)先調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保障資金的結(jié)構(gòu)。如果中央對試點縣能夠撥一筆資金，則應(yīng)充分發(fā)揮其“花錢買機制”的作用。

盤根錯節(jié)的機制更待理清

在國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北大光華管理學(xué)院教授劉國恩看來，資金投入并不是問題的核心，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)里邊盤根錯節(jié)的機制沒有理清。

劉國恩對《中國新聞周刊》表示，以藥養(yǎng)醫(yī)只是問題的表現(xiàn)形式，而不是癥結(jié)，“為什么會出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)？是因為把這幾萬家公立醫(yī)院定位為事業(yè)單位，事業(yè)單位就不允許按照市場游戲規(guī)則去采購生產(chǎn)過程中的原料，從而根據(jù)市場經(jīng)濟規(guī)律合理的加成，在產(chǎn)出服務(wù)上來體現(xiàn)?？墒侵袊诌M入了市場經(jīng)濟的階段，購買所有的投入要素都要從市場上獲得，除非政府完全免費提供給它。怎么辦呢？所以就從藥品中留了個口子，來補貼醫(yī)療服務(wù)補償不足的那塊，原因就在于事業(yè)單位的定位，性質(zhì)沒有變?！?/p>

在劉國恩看來，應(yīng)該重新調(diào)整公立醫(yī)院作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的定位，而不應(yīng)過度強調(diào)公立醫(yī)院的“公益性”：“這個提法本身并沒有錯，但對于解決公立醫(yī)院存在的問題，推動公立醫(yī)院改革從過去低效的、有若干體制問題、行政干預(yù)太多的問題，到現(xiàn)代醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)型是沒有任何幫助的，甚至還有一些阻礙作用，導(dǎo)致很多人在這個概念上產(chǎn)生越來越多的困惑?！?/p>

“從長遠來看，如果不動員社會力量來作為公立醫(yī)院發(fā)展的資源基礎(chǔ)的話，是不具有生命力的，眼睛不能老盯在財政上?！眲鲗Α吨袊侣勚芸繁硎?。

對于政府在醫(yī)改中的角色，劉國恩認(rèn)為，市場能做的，政府盡量不做，市場不能做的，政府就去補位?！翱控斦o錢，就相當(dāng)于一直依靠父母，這樣的孩子不會有生存能力和競爭力。政府財政資金應(yīng)該往哪投？不是投入城市里最有影響力的幾所大醫(yī)院，應(yīng)該投往市場沒辦法做的領(lǐng)域，比如邊遠地區(qū)、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和基礎(chǔ)性研究?！?/p>

劉國恩認(rèn)為，公立醫(yī)院改革所需要的資金和資源，完全可以通過社會來獲得，這既給社會主體辦醫(yī)提供公平的創(chuàng)業(yè)和發(fā)展機會，也是公立醫(yī)院能夠健康可持續(xù)發(fā)展的保障，“站在患者的角度來看，姓什么一點都不重要，能否提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)才是最重要的?！?★