董亞靜，高英雪，李 冰

（河北省中醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050017）

舒芬太尼鞘內(nèi)注射超前鎮(zhèn)痛對肛周手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

董亞靜，高英雪，李 冰

（河北省中醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050017）

目的觀察舒芬太尼鞘內(nèi)注射超前鎮(zhèn)痛在肛周手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。方法90例擇期腰硬聯(lián)合下行肛周手術(shù)的患者隨機(jī)分為3組（每組30例）。蛛網(wǎng)膜下腔給藥A組，羅哌卡因7.5mg+0.9%氯化鈉溶液0.5mL+10%葡萄糖1mL；B組，羅哌卡因7.5mg+舒芬太尼5μg（0.5mL）+10%葡萄糖1mL；C組，同A組。A、B組術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵配方0.15%羅哌卡因+氟哌利多2.5mg+生理鹽水配成100mL，C組配方另加嗎啡4mg；無負(fù)荷量，持續(xù)給藥劑量2mL/h。術(shù)后專人于4、6、8、12、24、36、48h用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）進(jìn)行疼痛評分，觀察患者藥物用量、自控鎮(zhèn)痛（palient contelled analgesia，PCA）按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果B組比A、C組麻醉起效時(shí)間短（P＜0.05）；A、C組在術(shù)后4、6、36、48hVAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高于B組（P＜0.05）。結(jié)論鞘內(nèi)注入5μg舒芬太尼進(jìn)行肛周手術(shù)超前鎮(zhèn)痛，縮短麻醉起效時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，而且持續(xù)時(shí)間較長。

舒芬太尼；注射，脊髓；鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛就是預(yù)先提高脊髓中樞對傷害刺激傳入的防護(hù)作用，消除或減輕手術(shù)傷害性刺激傳入后所引起的脊髓痛覺敏感化反應(yīng)或重疊刺激反應(yīng)，從而清除或減輕術(shù)后疼痛［1］。舒芬太尼和芬太尼都屬脂溶性藥物，而前者脂溶性更好，更易通過血腦屏障，所以鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、作用持續(xù)時(shí)間也更長［2］。而且肛門部感覺敏銳，一般肛周疾病術(shù)后疼痛劇烈，患者非常痛苦，肛周疾病的術(shù)后鎮(zhèn)痛問題越來越引起重視。本研究比較舒芬太尼鞘內(nèi)注射超前鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)的嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛在肛周手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效果，以進(jìn)一步證明舒芬太尼在超前鎮(zhèn)痛中的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2010年1月—2012年2月收治的擇期腰硬聯(lián)合下行肛周手術(shù)的患者90例，男性42例女性48例，年齡24～45歲，平均35.5歲，體質(zhì)量50～70kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)雙盲法分為A、B、C 3組，每組30例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：入室后行心電監(jiān)護(hù)，開放液路，患者取頭高位30°側(cè)臥位行腰3～4間隙腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔給藥A組，羅哌卡因7.5mg+ 0.9%氯化鈉溶液0.5mL+10%葡萄糖1mL；B組，羅哌卡因7.5mg+舒芬太尼5μg（0.5mL）+10%葡萄糖1mL；C組，同A組。A、B組術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient contelled epidural analgesia，PCEA）泵配方0.15%羅哌卡因+氟哌利多2.5mg+生理鹽水配成100mL，C組配方另加嗎啡4mg；無負(fù)荷量，持續(xù)給藥劑量2mL/h，術(shù)畢開啟，鎮(zhèn)痛24h。

1.3 觀察項(xiàng)目：麻醉起效時(shí)間，蛛網(wǎng)膜下腔注藥到肛門針刺法無感覺的時(shí)間，最高阻滯平面T10。術(shù)后專人于4、6、8、12、24 h用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）進(jìn)行疼痛評分，觀察患者藥物用量、自控鎮(zhèn)痛（palient contelled analgesia，PCA）按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。VAS 0分為無痛，10分為劇痛；VAS＜4分為鎮(zhèn)痛滿意；VAS 4～7分為鎮(zhèn)痛基本滿意；VAS＞7為鎮(zhèn)痛失敗。BCS，0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；3分為深呼吸時(shí)無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析及重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉、VAS、BCS及PCA情況比較：B組麻醉起效時(shí)間比A、C組短（P＜0.05），B組達(dá)到最高平面時(shí)間短于A、C組（P＜0.05），各組間最高麻醉平面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組在術(shù)后4、6、36、48hVAS均明顯低于A、C（P＜0.05）。B組4、6、36、48h BCS均明顯高于A、C組（P＜0.05）。3組4、6、8、12、24h的PCA用量，有效按壓次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組明顯低于A組和C組。見表1～4。

表1 3組麻醉情況比較（n=30，±s）

表1 3組麻醉情況比較（n=30，±s）

*P＜0.05與B組比較（F檢驗(yàn)）

組別麻醉起效時(shí)間（t/s）最高麻醉平面（T 10）達(dá)到最高麻醉平面時(shí)間（t/s）A100.67±25.01*10.15±0.81289.47±76.52*B83.25±16.5610.04±0.90240.88±42.26 C101.26±25.01*10.02±0.85288.91±76.24*

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較（n=30，±s，分）

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較（n=30，±s，分）

*P＜0.05與B組比較（F檢驗(yàn)）VAS：visual analogue scale

組別48h A組4.09±1.24*3.52±1.42*3.62±1.593.10±1.342.92±1.362.72±1.47*2.01±1.32 VAS術(shù)后4h術(shù)后6h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后36h術(shù)后* B組0.95±0.051.98±1.563.13±1.962.80±1.652.53±1.431.85±1.371.14±1.26 C組3.54±1.51*3.26±1.67*3.20±1.842.90±1.562.60±1.272.71±1.65*1.92±1.13*

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)BCS比較（n=30，±s，分）

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)BCS比較（n=30，±s，分）

*P＜0.05與B組比較（F檢驗(yàn)）BCS：bruggrmann comfort scale

組別48h A組1.5±1.0*1.6±0.8*1.4±0.71.8±0.62.0±1.02.2±0.9*2.8±1.1 BCS術(shù)后4h術(shù)后6h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后36h術(shù)后* B組3.5±0.42.5±1.11.9±1.02.0±0.92.1±0.93.0±0.53.2±0.4 C組1.7±0.8*1.6±0.8*1.8±0.92.0±1.02.3±0.61.8±3.5*2.9±0.9*

表4 3組不同時(shí)間點(diǎn)PCA用藥量、總按壓次數(shù)比較（n=30，±s）

表4 3組不同時(shí)間點(diǎn)PCA用藥量、總按壓次數(shù)比較（n=30，±s）

*P＜0.05與B組比較 #P＜0.05與C組比較（F檢驗(yàn)）PCA：patient conteolled analgesia

組別術(shù)后4h術(shù)后6h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h A組PCA用藥量（L/mL）8.55±0.48*13.02±1.10*18.25±1.52*29.06±3.01*55.25±5.01*有效按壓（次）1.47±0.62*#2.25±2.01*#4.68±3.47*#8.37±3.96*#14.27±12.68*#B組PCA用藥量（L/mL）8.00±0.0012.05±0.3417.25±1.7425.20±1.6748.52±3.50有效按壓（次）0.00±0.000.35±0.371.86±1.904.03±3.488.05±6.25 C組PCA用藥量（L/mL）8.25±0.41*12.78±0.67*17.72±1.37*27.86±2.24*52.27±4.55*有效按壓（次）0.60±0.12*1.08±1.51#3.07±2.86*7.46±4.17*10.24±8.36*

2.3 不良反應(yīng)：A、B、C 3組惡心分別為1、10、4例，嘔吐分別為0、5、3例，瘙癢分別為0、18、3例，B組不良反應(yīng)明顯高于A、C組（P＜0.05）。

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過減少有害刺激傳入所致的外周和中樞的敏感化，從而減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的所有措施，并使外周炎癥組織的損害性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的程度之下。肛周疾病術(shù)后劇痛的原因多為術(shù)后創(chuàng)面為敞露開放性切口，愈合期長（2～3周以上），局部炎性反應(yīng)、排便、術(shù)后換藥操作等反復(fù)刺激可致疼痛加重，并且持續(xù)時(shí)間長，加之患者懼痛心理，引起肛門括約肌痙攣，可加重疼痛［3-4］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥鎮(zhèn)痛效果確切。舒芬太尼作為新型阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥已被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛，它脂溶性高，極易通過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，鞘內(nèi)注射后作用于脊髓后角和神經(jīng)根的阿片受體，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，且持續(xù)時(shí)間長［5-6］，同時(shí)舒芬太尼也可加強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果，延長其作用時(shí)間［7］，能有效緩解肛周手術(shù)術(shù)后疼痛。研究［8］表明，鞘內(nèi)注射舒芬太尼可以通過直接刺激脊髓阿片類受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。早期舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔用藥的劑量常較大。舒芬太尼10μg復(fù)合羅哌卡因3mg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)，且?guī)缀鯚o運(yùn)動神經(jīng)阻滯。但也有報(bào)道［9］稱舒芬太尼10μg復(fù)合布比卡因2.5mg用于無痛分娩，則可以出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，且常會加重劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，如瘙癢的發(fā)生，因而之后的研究大都側(cè)重于將小劑量舒芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

本研究觀察術(shù)前鞘內(nèi)預(yù)先注入5μg舒芬太尼（B組）與目前臨床常用的硬膜外應(yīng)用嗎啡（C組）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，在術(shù)后4、6h B組的鎮(zhèn)痛作用顯著；而舒芬太尼的清除半衰期較短［2］，8h B組舒芬太尼的鎮(zhèn)痛已減弱，但A、C組PCA用量仍高于B組（P＜0.05），3組在8、12、24h鎮(zhèn)痛VAS和BCS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；撤除鎮(zhèn)痛泵后，36、48hB組與A、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，舒芬太尼代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼效價(jià)是其1/10，這也是舒芬太尼作用時(shí)間持續(xù)較長的原因。

綜上所述，肛周疾病手術(shù)術(shù)前鞘內(nèi)注入5μg舒芬太尼進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，縮短麻醉起效時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，而且持續(xù)時(shí)間較長。表明舒芬太尼用于肛周手術(shù)超前鎮(zhèn)痛是安全、有效、可行的，但有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）12-1467-03

2012-06-25；

2012-09-09

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（11276171）

董亞靜（1977-），女，河北趙縣人，河北省中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.040