張建英，徐冉行，姚亞萍

（1.浙江省寧波市眼科醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315040；2.浙江省寧波市第六醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315040）

hsCRP和血漿D-二聚體聯(lián)合測定在骨科創(chuàng)傷患者術前體外診斷深靜脈栓塞中的應用

張建英1，徐冉行2*，姚亞萍1

（1.浙江省寧波市眼科醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315040；2.浙江省寧波市第六醫(yī)院檢驗科，浙江寧波315040）

目的探討骨科創(chuàng)傷患者術前可疑深靜脈栓塞（deep venous thrombosis，DVT）與超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）及血漿D-二聚體（D-dimer）的關系，發(fā)現(xiàn)一種有效排除骨科創(chuàng)傷患者術前臨床高度可疑DVT患者的路徑。方法2009年6—12月骨科住院患者187例，已排除合并有對DVT有肯定影響因素的患者。術前根據(jù)下肢DVT危險度（Wel1s）評分表進行評分分組：低危組，分值＜1分；危險組，1分≤分值≤2分；高危組，分值＞2分。術前1～2d，進行彩色超聲多普勒檢查雙下肢深靜脈，同時抽靜脈血進行hsCRP和D-dimer聯(lián)合檢測，分別記錄結果。通過循證醫(yī)學的方法驗證、評價hsCRP及D-dimer聯(lián)合檢測指標結合Wells評分對骨科創(chuàng)傷患者術前排除診斷DVT的初步預測效果。結果血漿D-dimer的cut-off值1 575mg/L和hsCRP的cut-off值4.71mg/L，靈敏度和陰性預測值達到了100%，同時提高了特異度和陽性預測值。結論hsCRP、D-dimer聯(lián)合測定可用于骨科創(chuàng)傷患者術前DVT的早期預測，對相當一部分患者可以取消費時、費力的超聲檢查以及后續(xù)的檢查。

創(chuàng)傷和損傷；靜脈血栓形成；C反應蛋白質(zhì)

骨科創(chuàng)傷患者，尤其是嚴重創(chuàng)傷患者，因下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）脫落引起肺栓塞而致患者死亡的報道屢見不鮮［1-2］。當前判斷骨科創(chuàng)傷患者術前血栓形成可能性和手術時機的選擇日益受到重視，而各種檢測指標如血漿D-二聚體（D-dimer）作為評價凝血纖溶系統(tǒng)功能的客觀指標，已被廣泛應用DVT的輔助診斷［3］。但是靈敏度和陰性預測值還達不到100%，存在一定的漏診率［2］。因此，目前對骨科創(chuàng)傷患者術前疑似DVT患者的首要策略是排除疾病，我們通過超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）和血漿D-dimer聯(lián)合測定提高靈敏度和特異性，進一步確定DVT的診斷，從而有效排除臨床上高度可疑骨科創(chuàng)傷患者術前的DVT患者，避免費時并且節(jié)約成本。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年6—12月浙江省寧波市第六醫(yī)院骨科創(chuàng)傷住院術前患者187例，男性122例，女性65例，年齡26～91歲，平均（47.7±15.1）歲，診斷均結合臨床表現(xiàn)、影像學和實驗室檢查結果，符合文獻［4］標準。同期收集非DVT的骨科創(chuàng)傷住院患者312例，男性200例，女性112例，年齡19～88歲，平均（37.9±16.1）歲，均排除血栓性疾病。正常對照60例均為健康體檢人員，男性35例，女性25例，年齡22～52歲，平均（35.1±4.2）歲。

1.2 hsCRP和D-dimer檢測：所有患者于術前1d健康體檢者于體檢當天采靜脈血1.8mL，用109mmol/L枸櫞酸鈉0.2mL抗凝，4 000r/min離心10min，分離出乏血小板血漿，分裝并貯于-70℃待用。采用法國生物梅里埃公司全自動免疫分析系統(tǒng)及原裝配套試劑盒，以熒光酶免定量測定D-dimer。同時采用增強免疫透射比濁法（immune transmission turbidity）檢測hsCRP（試劑由寧波普瑞柏公司提供），具體操作按試劑盒說明進行。

1.3 研究方法：首先對既往無血栓形成病史的下肢骨折住院患者術前（合并其他部位骨折者也納入統(tǒng)計組）根據(jù)下肢DVT危險度（Wells）評分表［5］進行評分并分組。低分組，分值＜1分；危險組，1分≤分值≤2分；高危組，分值＞2分。對hsCRP和D-dimer數(shù)據(jù)進行分析，以了解其對DVT的臨床意義和診斷價值。

1.4 下肢DVT的診斷標準：①靜脈腔內(nèi)強弱不等的實性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔；②探頭加壓，靜脈管腔不變癟或部分變癟；③深靜脈完全栓塞時，脈沖和彩色多普勒在病變處或其近、遠端均不能探及血流，擠壓遠側肢體后，血流不增加；④靜脈被部分栓塞時，脈沖多普勒在非栓塞部位探及到的血流信號為不隨呼吸運動變化的連續(xù)性血流頻譜；⑤彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分病例僅在擠壓遠端肢體后，才可見細小血流通過。符合以上條件之一者即診斷為DVT患者。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。描述性資料采用頻數(shù)分析，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 參與研究者臨床特點：2組性別、年齡、吸煙、飲酒、肥胖等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但高血壓比例在非DVT組中明顯高于DVT組。見表1。

表1 參與研究者臨床特點比較（例數(shù)，%）

2.2 D-dimer、hsCRP最佳cut-off值的確定：D-dimer用于診斷DVT的ROC曲線下面積為0.802，95%可信區(qū)間值為0.780～0.824（P＜0.01）。綜合分析當cut-off值為1 574μg/L時為最佳，此時DVT檢測的靈感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值較高。hsCRP診斷DVT的ROC曲線下面積為0.582，95%可信區(qū)間0.537～0.627（P＜0.01）。顯示最佳（最小假陰性和假陽性結果）cutoff值為4.71mg/L。此外，D-dimer與hsCRP呈中度相關（r=0.608，P＜0.01）。

2.3 D-dimer、hsCRP檢查結果比較：187例患者根據(jù)下肢DVT臨床Wells評分，低度可能性者99例（52.9%），中度可能性者60例（32.1%），高度可能性者28例（15.0%）。最后38例患者經(jīng)下肢加壓靜脈超聲檢查診斷為DVT。非DVT組D-dimer明顯高于正常對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 不同組別D-dimer、hsCRP值比較

2.4 D-dimer聯(lián)合hsCRP診斷DVT的準確性與D-dimer單獨測定時的比較：D-dimer聯(lián)合hsCRP診斷的準確性高于D-dimer單獨測定（在100%靈敏度和100%陰性預測值下比較時，特異度和陽性預測值增加了5.4%和3%），見表3。

表3 以D-dimer cut-off值、hsCRP cut-off值為標準得到的靈敏度、特異度、陰性預測值和陽性預測值（%）

3 討 論

DVT形成是住院骨科創(chuàng)傷患者的一種常見病，約占栓塞患者發(fā)病總量的50%［1］。國外文獻報道每年其發(fā)展成肺栓塞引起的病死率達0.5‰［3］，特別是術中死亡。為降低其發(fā)病率及術中病死率，早期預防、準確的診斷至關重要。以往的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和靜脈造影［2-4］，但造影具有一定的侵入性，注射造影劑有一定的不良反應，嚴重者可使血栓加重且價格昂貴，應用受到一定限制。近年來，彩色多普勒超聲逐漸成為診斷DVT的首選方法，其具有無創(chuàng)和可重復檢查的特點，診斷符合率為97%，然而仍屬于影像學診斷，且費用較高且有一定的漏診率。當前通過測定血漿D-dimer含量，則可以判斷體內(nèi)有無DVT，而現(xiàn)實的狀況是D-dimer水平在諸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手術、外傷、妊娠、惡性腫瘤等均可出現(xiàn)D-dimer升高，而且不同時期結果也不同，從而限制其在住院骨科創(chuàng)傷患者上的應用。另外，還存在較高的假陽性率和假陰性率，診斷效率不高，導致一定的漏診率和誤診率。CRP是當組織發(fā)生炎癥或損傷時由巨噬細胞釋放白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等炎癥遞質(zhì)刺激肝臟合成的維生素K依賴性蛋白，在血栓調(diào)節(jié)蛋白和Ca2+存在時被凝血酶激活為活化的CRP，具有調(diào)理炎癥部位反應、抗凝及促纖溶等作用［5-7］。但CRP單獨檢測用于DVT的診斷效率不高［8-9］。因此，如何選擇合適的時機、尋找靈敏度和陰性預測值最大性價比的診斷策略來確定骨科創(chuàng)傷可疑DVT患者特別是術前排除DVT的方法，是一個重要研究課題。

本研究結果顯示，D-dimer診斷DVT的ROC曲線下面積達0.802（P＜0.01）。說明D-dimer是一個較理想的DVT診斷指標，但D-dimer是一個靈敏度、陰性預計值較佳度而特異度不足的指標，所以臨床常用其靈敏度、陰性預測值高的特點用來排除DVT。同時非DVT組D-dimer明顯高于正常對照組（P＜0.01）。說明住院骨科創(chuàng)傷患者D-dimer正常參考水平參照正常對照是不合適的。另外，我們還觀察到其水平隨病情而動態(tài)變化。

hsCRP診斷DVT的ROC曲線下面積達0.582，確定hsCRP的排除診斷DVT的截斷點為4.71mg/L，說明hsCRP單獨使用不是一個較理想的DVT診斷指標；D-dimer與hsCRP呈中度相關（r= 0.608，P＜0.01），DVT患者中、高概率組hsCRP濃度明顯高于低概率組（P＜0.01）。目前對測定疑似DVT患者CRP濃度可能是有價值的報道有持肯定或否定的意見［6-8］。但是，對hsCRP測定的應用無論是單獨或是與D-dimer聯(lián)合測定還未進行過調(diào)查。

本研究中我們主要比較了D-dimer、D-dimer聯(lián)合hsCRP排除DVT風險患者DVT發(fā)生的診斷方法，結果D-dimer聯(lián)合hsCRP性診斷的準確性高于D-dimer單獨測定，當D-dimer（cut-off值為1 575μg/L）和hsCRP（cut-off值為4.71mg/L）聯(lián)合測定時，對DVT的靈敏度和陰性預測值增加至100%，排除率為21%。我們發(fā)現(xiàn)使用聯(lián)合測定可提高特異度和陽性預測值。表明hsCRP測定聯(lián)合方法能夠真正提高D-dimer測定的準確度。

綜上所述，D-dimer、hsCRP作為排除DVT的早期篩查指標，特別是當D-dimer（cut-off值為1 575μg/L）和hsCRP（cut-off值為4.71mg/L）聯(lián)合測定時，對DVT的靈敏度和陽性預測值增加至100%?？梢娫谂懦鼶VT方面D-dimer聯(lián)合hsCRP靈敏度較高，D-dimer可作為首選初篩DVT使用。綜合考慮，我們建議臨床Wells評分為高、中概率的骨科創(chuàng)傷患者術前按以下步驟來排除DVT：①測定患者血漿標本的D-dimer；②評價測定結果；③如果D-dimer濃度大于等于預示cut-off值，不能排除DVT；④如果D-dimer濃度低于上述cut-off值，按照⑤作進一步測定；⑤測定CRP；⑥評價測定結果，CRP濃度低于預示cut-off值，排除DVT。

結果證實D-dimer與hsCRP聯(lián)合檢測，如果兩者都低于預示cut-off值，可以排除DVT。由于hsCRP水平與評價臨床表現(xiàn)的Wells積分之間的相關性，顯然D-dimer與hsCRP聯(lián)合檢測僅需要通過生化指標評價患者，因此對相當一部分患者可以取消費時、費力的超聲檢查以及后續(xù)的檢查。

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（本文編輯：趙麗潔）

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B

1007-3205（2012）12-1473-03

2011-12-16；

2012-04-03

張建英（1972-），女，浙江寧波人，浙江省寧波市眼科醫(yī)院副主任檢驗師，從事臨床生化檢驗研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.043