禹愛梅，鄒玉安，紀(jì) 蓉，王書郁，張耀元

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075029）

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)急性腦梗死患者上肢靈活性的影響

禹愛梅，鄒玉安，紀(jì) 蓉，王書郁，張耀元

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北張家口 075029）

目的探討強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)急性腦梗死患者上肢靈活性的影響。方法急性腦梗死患者38例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組限制健側(cè)上肢及手的使用，連續(xù)2周，每天進(jìn)行作業(yè)療法訓(xùn)練3h，每周5d。對(duì)照組不限制健側(cè)上肢及手使用，采用傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法。使用上肢動(dòng)作研究（action research arm test，ARA）實(shí)驗(yàn)分別在治療前、治療2周后、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果治療組和對(duì)照組ARA實(shí)驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），特別是在治療后2周～1個(gè)月。結(jié)論強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法也適用于急性期患者，能明顯提高患者上肢靈活性，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的康復(fù)治療。

腦梗塞；運(yùn)動(dòng)療法；上肢

腦血管病是一種常見病、多發(fā)病，是成人致殘的首要原因，隨著發(fā)病率的增高及首發(fā)患者的年輕化，患者對(duì)康復(fù)治療效果的要求逐漸提高，為了更好的回歸家庭及社會(huì)，恢復(fù)患側(cè)上肢的功能顯得尤為重要。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）是一種新興的康復(fù)治療方法［1］，CIMT可通過限制患者健側(cè)上肢及手的活動(dòng)，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢及手的目的，自應(yīng)用于臨床以來，多用于治療腦卒中恢復(fù)期、腦癱患兒［2］、腦外傷等患者。多項(xiàng)研究證明CIMT能提高進(jìn)入恢復(fù)期［3-4］腦卒中、腦外傷等患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究旨在探討CIMT對(duì)于急性期腦梗死患者上肢靈活性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年6月—2010年10月在我院住院的急性腦梗死患者38例，均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI確診，男性20例，女性18例，年齡45～69歲，平均（56.1±7.3）歲，平均發(fā)病時(shí)間（5.0± 1.3）d。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)［5］：①為首發(fā)急性腦梗死患者，病程1～7d；②簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（mini mental status examination，MMSE）評(píng)分≥17分；③患側(cè)腕關(guān)節(jié)能主動(dòng)背伸≥10°，除拇指外，至少其他兩手指掌指關(guān)節(jié)能主動(dòng)背伸≥10°；④患側(cè)上肢腕及以上各關(guān)節(jié)能產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng)；⑤有獨(dú)立步行及三級(jí)動(dòng)態(tài)平衡能力；⑥有較好的康復(fù)欲望及家庭支持。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：①患者癱瘓程度加重不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；②患側(cè)上、下肢嚴(yán)重深感覺障礙；③嚴(yán)重視力障礙、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、重要臟器功能不全等。1.4 分組情況：將符合條件的38例患者隨機(jī)分為2組，即強(qiáng)制性治療組（治療組）和傳統(tǒng)康復(fù)組（對(duì)照組），2組在性別、年齡、病程及利手方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組一般資料見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.5 治療方法：治療組按照CIMT原則短期集中強(qiáng)化訓(xùn)練，即限制健側(cè)上肢及手的使用，同時(shí)強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢及手，使用休息位手夾板限制健手使用，使用吊帶限制健側(cè)上肢的使用，每天90%清醒時(shí)間內(nèi)佩戴［9］，連續(xù)2周，每天進(jìn)行作業(yè)療法（occupational therapy，OT）訓(xùn)練3h，每周5d，訓(xùn)練結(jié)束后的大多數(shù)日?；顒?dòng)靠患側(cè)上肢完成，健側(cè)上肢起輔助作用，僅在睡眠、洗浴、如廁等時(shí)間解除限制。對(duì)照組不限制健側(cè)上肢及手的使用，每天進(jìn)行OT治療3h，每周5d，連續(xù)2周，在日?；顒?dòng)及OT治療中可隨意使用健手輔助或代償。

2周以后2組患者均出院繼續(xù)家庭康復(fù)，對(duì)腦梗死危險(xiǎn)因素進(jìn)行常規(guī)藥物干預(yù)。治療組在家中繼續(xù)佩戴強(qiáng)制裝置，10h/d，2周后停止，大多數(shù)日常活動(dòng)靠患側(cè)上肢完成。對(duì)照組在日?；顒?dòng)及鍛煉中可隨意使用健手輔助或代償。

1.6 療效評(píng)價(jià)：由不知道患者組別的評(píng)定者根據(jù)上肢動(dòng)作研究（action research arm test，ARA）實(shí)驗(yàn)評(píng)定患側(cè)上肢的靈活性［7］，ARA實(shí)驗(yàn)是由4個(gè)亞表共19個(gè)項(xiàng)目組成，包括握、緊握、捏、粗大運(yùn)動(dòng)4個(gè)亞表，其中前3個(gè)亞表是檢查握、運(yùn)送和松開形狀、大小和質(zhì)量不同的物體，首先抓住該物體，然后在垂直方向移動(dòng)（拿起高度至少37cm），將其放在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的位置，其中有的動(dòng)作包括前臂的旋前和旋后，在捏的亞表中主要是檢查讓患者捏起不同大小的彈珠。最后一個(gè)是檢查上肢的粗大運(yùn)動(dòng)，如將手放在頭后部等。每一項(xiàng)一點(diǎn)也完成不了得0分，部分完成得1分，能完成但花費(fèi)時(shí)間超標(biāo)或比較費(fèi)勁得2分，基本正常得3分，滿分57分。評(píng)價(jià)主要在以下5個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，治療前（A1）、治療2周后（A2）、治療后1個(gè)月（A3）、治療后3個(gè)月（A4）、治療后6個(gè)月（A5）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38例患者有5例未能完成全部測(cè)試。其中治療組1例在CIMT強(qiáng)化訓(xùn)練階段第4天因感患肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛主動(dòng)退出治療組，另1例隨訪失??；對(duì)照組1例住院10d出院，未完成2周CIMT治療，另2例隨訪失敗。2組患者無不良事件發(fā)生。2組治療后ARA實(shí)驗(yàn)評(píng)分均有提高，特別是在治療后2周至1個(gè)月ARA實(shí)驗(yàn)評(píng)分變化最顯著，而治療組提高更明顯，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者的ARA評(píng)分變化

3 討 論

CIMT始于20世紀(jì)80年代初，近年來廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其機(jī)制是克服習(xí)得性廢用的產(chǎn)生，習(xí)得性廢用產(chǎn)生于卒中后急性期后期和（或）亞急性期早期，由于卒中后患肢的運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，使用患肢不能完成動(dòng)作，使用健肢常能獲得部分或完全代償，隨著時(shí)間的推移，患者逐漸學(xué)會(huì)放棄使用患肢，習(xí)得性廢用現(xiàn)象因此形成，并長(zhǎng)期存在且不斷強(qiáng)化，無限期的掩蓋了患側(cè)上肢潛在的運(yùn)動(dòng)功能。在腦梗死急性期進(jìn)行CIMT治療，即在習(xí)得性廢用尚未形成及強(qiáng)化前進(jìn)行干預(yù)治療，阻止了習(xí)得性廢用的產(chǎn)生，并抑制患側(cè)上肢的廢用性強(qiáng)化過程，重復(fù)使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢及手，可引起控制患肢對(duì)側(cè)的皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大及同側(cè)皮質(zhì)區(qū)的募集，引起功能依賴性皮質(zhì)重組，這證明是肢體功能恢復(fù)的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)［8］。

本研究結(jié)果證明，與普通的OT治療相比，CIMT能明顯提高患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能［9］，特別是在治療后2周到1個(gè)月，這段時(shí)期ARA實(shí)驗(yàn)評(píng)分顯著提高，無論是治療組還是對(duì)照組，均在這段時(shí)期內(nèi)恢復(fù)最快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2周后2組患者均出院，治療組繼續(xù)在家中使用強(qiáng)制裝置，對(duì)照組在日?；顒?dòng)中可隨意使用健手輔助或代償。治療組ARA實(shí)驗(yàn)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還提示持續(xù)的家庭鍛煉對(duì)于維持和進(jìn)一步提高臨床效果非常重要，應(yīng)堅(jiān)持不懈地做好相應(yīng)的宣傳工作，指導(dǎo)患者、家屬、社區(qū)醫(yī)生積極開展家庭及社區(qū)康復(fù)治療。

CIMT不僅適用于腦卒中恢復(fù)期患者，同樣也適用于急性期患者［10］，本研究提示CIMT能明顯提高患側(cè)上肢的靈活性及運(yùn)動(dòng)功能，從而提高生活質(zhì)量和康復(fù)效果，減輕社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)。所需設(shè)備經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易行，不僅適用于住院患者，也適用于社區(qū)及家庭康復(fù)，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制。由于本研究樣本小，需要加大樣本繼續(xù)研究。

［1］ 趙軍，張通，李冰潔，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療腦損傷后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28（11）：752-756.

［2］ ROSA-RIZZOTTO M，VISONA DALLA POZZA L，TURCONI AC，et al.The perception of involved professionals towards research feasibility and usefulness：lessons from the multi-site trial on efficacy of constraint induced movement therapy inchildren with hemiplegia［J］.Eur JPhys Rehabil Med，2010，46（3）：369-376.

［3］ 郭天龍，秦大偉.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（4）：370-371.

［4］ DURSON N，DURSON E，CEKMECE C.Constraint induced movement therapy：efficacy in a Turkish stroke patient population and evaluation by a new outcome measurement tool［J］.Eur J Phys Rehabil Med，2009，45（2）：165-170.

［5］ 曾育山，符俏，曹賢暢.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15（11）：1448-1550.

［6］ 秦茵，畢勝，李玲，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（4）：367-369.

［7］ 王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006：122.

［8］ RABADI MH，Review of the randomized clinical stroke rehabilitation trials in 2009［J］.Med Sci Monit，2011，17（2）：25-43.

［9］ 屠建瑩，張通，張媛菲，等.腦梗死早期上肢強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的研究［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15（9）：844-846.

［10］ 何增義，屠曉華，符曉.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療急性腦卒中偏癱上肢功能障礙的臨床研究［J］.臨床合理用藥，2010，3（22）：24-25.

（本文編輯：劉斯靜）

R743.33

B

1007-3205（2012）07-0811-03

2011-12-11；

2012-03-01

禹愛梅（1971-），女，河北張家口人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.024