吳 菁 陸 勇 陳雅琴 嚴(yán)福華 董海鵬 匡楚龍 王紅梅 王忠敏

碘對(duì)比劑外滲皮膚反應(yīng)是影像學(xué)科在日常工作中碰到的最為常見的對(duì)比劑不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.04%～1.5%[1]。由于非離子碘對(duì)比劑的普及，嚴(yán)重不良反應(yīng)在最近十年間顯著降低。但目前CT增強(qiáng)檢查日益普遍，且對(duì)比劑團(tuán)注速率顯著提升，因此皮膚外滲反應(yīng)已成為影像科最主要的醫(yī)療不良事件之一[2]。

本次研究著重對(duì)目前較為常用的碘對(duì)比劑外滲皮膚反應(yīng)的處理方法進(jìn)行多中心隨機(jī)分組比較，分析其有效性，并擬在此基礎(chǔ)上提出較為合理的治療方案。

方 法

1. 基本情況

自2010年1月至2012年1月，在上海和四川四家二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，搜集行CT增強(qiáng)掃描和靜脈腎盂（IVP）造影者共計(jì)44964例，其中發(fā)生碘對(duì)比劑皮膚外滲反應(yīng)84例，總發(fā)生率為0.18%。其中離子碘對(duì)比劑使用所致反應(yīng)49例，占58.33%，非離子型碘對(duì)比劑所致反應(yīng)為35例，占41.67%。其中出現(xiàn)累及整個(gè)前臂的重癥病例共10例。詳見表1。

2. 診療流程

患者主訴異?；蜥t(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)異常后，由經(jīng)過培訓(xùn)的放射科2名主治或以上醫(yī)師共同進(jìn)行診斷和制訂治療原則，由1名護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作處理?；颊咴跈z查結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行隨訪復(fù)查，觀察治療效果。如為治療效果不明顯的病例或累及半個(gè)前臂以上的較嚴(yán)重病例，則再由1名外科、灼傷科或整形科主治及以上醫(yī)師和1名護(hù)士共同治療。

3. 治療方案

所有病例隨機(jī)分成3組，其中組A為27例，組B為30例，組C為27例。A組采用20%硫酸鎂溶液外敷+局部冷敷。其中硫酸鎂外敷為每天12h，連續(xù)3天；冷敷采用高于-10℃的冰袋，每天3次，每次30min；B組采用磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┩夥?局部冷敷。其中磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)槊刻?2h，連續(xù)3天；冷敷方案同組A；組C僅采用局部冷敷，方案同組A。

每例患者在出現(xiàn)外滲后一天和3天進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，記錄皮膚顏色、肢體腫脹程度、局部循環(huán)狀況和患肢功能情況。如3天后仍無好轉(zhuǎn)，則進(jìn)行每周隨訪直至痊愈。

4.程度評(píng)估

從以下幾方面對(duì)外滲狀況和恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。①皮膚顏色：I.無顏色變化；II.皮膚變紅；III.皮膚有紫黑色表現(xiàn)；②肢體腫脹：I.肢體無腫脹；II.肢體局部腫脹；III.肢體腫脹累及整個(gè)前臂；IV.肢體腫脹超過前臂范圍；③局部循環(huán)：I.局部循環(huán)無影響，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)正常；II.遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)遲緩；III.遠(yuǎn)端動(dòng)脈無搏動(dòng)；④患肢功能狀況：I.活動(dòng)未受限；II.活動(dòng)受限，部分動(dòng)作無法完成；III.活動(dòng)完全受限，手腕和手指動(dòng)作均無法完成。分別記錄外滲后第1、2、3、7天的情況。研究組認(rèn)為以上各指標(biāo)總和不超過V級(jí)為基本痊愈。

統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以患肢評(píng)估結(jié)果為主要參數(shù)，采用Wilcoxon等級(jí)秩和檢驗(yàn)比較不同治療方案療效差異，采用R×C列χ2檢驗(yàn)比較不同方案對(duì)不同癥狀的治療效果。

結(jié) 果

1. 對(duì)比劑外滲反應(yīng)后恢復(fù)狀況

所有病例中，45例外滲反應(yīng)在1天內(nèi)基本痊愈，18例在2天內(nèi)基本痊愈，11例在3天內(nèi)基本痊愈，余下的病例除1例外，其他均在一周內(nèi)基本痊愈，未留下后遺癥。1例重癥患者在1h后出現(xiàn)遠(yuǎn)處末梢循環(huán)影響，手背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，前臂腫脹明顯。經(jīng)外科和燒傷科醫(yī)師共同會(huì)診認(rèn)為是前臂骨筋膜室綜合征，給予皮膚和皮下組織切開減壓，術(shù)中約有150m l液體流出，術(shù)后患者恢復(fù)良好，14天后基本痊愈。

所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染以及其他并發(fā)癥（表2）。

2.不同治療方案療效比較

根據(jù)研究組制訂的基本痊愈標(biāo)準(zhǔn)判斷，磺胺嘧啶銀+冷敷組病例的痊愈最快，恢復(fù)時(shí)間顯著短于其他兩組（χ2a-b=32.56，Pa-b=0.001，χ2b-c=41.02，Pb-c＜0.001）。

硫酸鎂+冷敷與單純冷敷組病例在痊愈時(shí)間上無顯著差異（χ2a-c=11.36, P=0.103）。

不同治療方案對(duì)各種癥狀的影響分析

由于本組病例中較少出現(xiàn)前臂局部循環(huán)影響，因此各組在此癥狀的療效方面無顯著差異。按照不同時(shí)間點(diǎn)分析，出現(xiàn)反應(yīng)后1～3天內(nèi)磺胺嘧啶銀組皮膚顏色總評(píng)分等級(jí)顯著低于硫酸鎂和單純冷敷組（χ2皮膚a-b=23.10, P皮膚a-b=0.006；χ2皮膚b-c=24.87, P皮膚b-c=0.003），肢體腫脹和功能受限評(píng)分方面硫酸鎂和磺胺嘧啶銀組無顯著差異（χ2肢體a-b=8.95，P肢體a-b=0.086，χ2功能a-b=11.37，P功能a-b=0.064），但均顯著低于單純冷敷組（χ2皮膚a-c=18.94，P皮膚a-c=0.011；χ2肢體a-c=20.23，P肢體a-c=0.009，χ2功能a-c=21.15，P功能a-c=0.008；χ2肢體b-c=22.73，P肢體b-c=0.007，χ2功能b-c=24.01，P功能b-c=0.005）。

表1 碘對(duì)比劑皮膚外滲反應(yīng)基本情況

表2 皮膚外滲反應(yīng)的不同治療方案療效比較

出現(xiàn)反應(yīng)后7天評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，三組在各項(xiàng)評(píng)分方面無顯著差異（P＞0.05）。

討 論

1. 對(duì)比劑皮膚外滲反應(yīng)的影響因素

碘對(duì)比劑外滲的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差別較大，0.03%～0.9%不等。近年來，隨著CT增強(qiáng)掃描不斷普和高壓注射器及團(tuán)注技術(shù)的普及，對(duì)比劑外滲的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，高于手工注射或滴注造影，但目前尚未證實(shí)注射速度與外滲發(fā)生率之間具有相關(guān)性[3]。本次研究中有超過2/3的病例是CT增強(qiáng)時(shí)發(fā)生的外滲，特別是冠脈CT成像和CT血管成像（CTA）掃描時(shí)，共占總例數(shù)的39%。因此在注射對(duì)比劑時(shí)注意觀察有無滲漏是防止外滲反應(yīng)的重要措施。

對(duì)比劑皮膚外滲反應(yīng)與對(duì)比劑類型有一定關(guān)系。目前臨床常用碘對(duì)比劑基本為三碘苯環(huán)的衍生物，可分為離子型和非離子型對(duì)比劑。前者是三碘苯甲酸的鹽，如泛影葡胺(diatrizate meglumin angiografin)，異泛影葡胺(Conray 60)、異泛影鈉(Conray 400)等，其所帶的陽(yáng)離子為含三碘苯環(huán)，陰離子為葡甲胺、鈉、鈣、鎂等。第二類對(duì)比劑是單體或雙體三碘苯環(huán)對(duì)比劑如Iopromide(碘普魯胺)、 Iohexo(碘苯六醇)等。由于其在水溶液中不產(chǎn)生離子，不帶電荷，故稱為非離子型對(duì)比劑。一般認(rèn)為離子型對(duì)比劑引起皮膚外滲反應(yīng)的概率略高于非離子型對(duì)比劑，這主要與離子毒性有關(guān)。Cohan等[4]觀察不同對(duì)比劑對(duì)大鼠皮下組織的損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的離子型對(duì)比劑能引起急性炎性反應(yīng)，常常表現(xiàn)為組織壞死、水腫及出血。K im等[5]評(píng)價(jià)不同滲量的泛影葡胺對(duì)大鼠大腿皮膚的毒性作用，發(fā)現(xiàn)按每千克體重皮下分別注射0.4m l 2100mOsm、1500mOsm及600 mOsm濃度的泛影葡胺，并與等滲氯化鈉比較，發(fā)現(xiàn)前者可產(chǎn)生較嚴(yán)重的皮膚大體形態(tài)學(xué)改變，說明泛影葡胺所含的陽(yáng)離子的毒性比鈉離子大。本次研究所涉及的84例外滲反應(yīng)中，49例為離子型對(duì)比劑，發(fā)生率略高于非離子對(duì)比劑，也符合以上分析結(jié)果。

對(duì)比劑外滲還與以下因素有關(guān)：①嬰幼兒、老年人、神智不清或虛弱的患者；②注射部位為末梢小靜脈或皮下組織較少的部位，如足背、手背等；③上行靜脈造影時(shí)止血帶未松開；④留置靜脈導(dǎo)管或穿刺針使用時(shí)間過長(zhǎng)（24h以上）；⑤同一血管多次穿刺；⑥注射部位血管功能不全或淋巴管引流不暢，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、結(jié)締組織病、血栓形成、局部放療或血管手術(shù)后、淋巴結(jié)切除術(shù)后等。本組病例中，有12例為化療病人，前臂血管已很脆弱，增加了外滲概率。

2．對(duì)比劑外滲主要表現(xiàn)和治療方案

最常見的臨床表現(xiàn)是外滲部位刺痛、燒灼痛、水腫、紅斑、水皰，較嚴(yán)重患者可出現(xiàn)前臂脈搏消失、感覺異常、麻痹和指端蒼白等癥狀[6]。本組病例中，45例在1天內(nèi)痊愈，18例在2天內(nèi)痊愈，11例在3天內(nèi)痊愈，余下的病例除1例外，其他均在一周內(nèi)痊愈，未留下后遺癥。這說明對(duì)比劑外滲反應(yīng)對(duì)肢體功能影響并不大。

目前主要的治療方案包括：①在拔針前抽吸皮下積液；②抬高患肢，這樣能使毛細(xì)血管靜水壓降低，促進(jìn)液體吸收，減輕水腫；③局部冷敷；④磺胺嘧啶銀外敷，主要是收斂和防治感染，尤其是在出現(xiàn)水皰時(shí)使用；⑤硫酸鎂溶液外敷，幫助液體吸收；⑥可早期使用夾板或石膏安全位固定制動(dòng)，幾天后鼓勵(lì)患者功能康復(fù)訓(xùn)練，以防攣縮[7]。其他藥物如透明質(zhì)酸酶和二甲亞砜（DMSO）等使用存在爭(zhēng)議。目前臨床上也較少應(yīng)用。

本組病例采用藥物外敷和冷敷相結(jié)合的方法，均取得較好的療效。絕大部分患者無色素沉著等后遺表現(xiàn)，恢復(fù)周期短，對(duì)肢體功能也無影響。

也有嚴(yán)重患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)[8]。本組中有1例重癥患者是在行腹部CT血管造影檢查時(shí)有超過70m l對(duì)比劑外滲入前臂，1h后出現(xiàn)遠(yuǎn)處末梢循環(huán)不佳，手背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，前臂腫脹明顯，在給予皮膚和皮下組織切開減壓后2周痊愈。因此本研究認(rèn)為出現(xiàn)以下情況時(shí)需加強(qiáng)觀察或請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診：①非離子型對(duì)比劑外滲大于等于100m l；②出現(xiàn)較大范圍水皰；③遠(yuǎn)端血管灌注改變（毛細(xì)血管反應(yīng)遲鈍，皮色改變，脈搏減弱或消失)；④感覺異?；虺掷m(xù)性疼痛口。如發(fā)現(xiàn)為骨筋膜室綜合征，則應(yīng)早期手術(shù)治療。國(guó)外報(bào)道7例診斷為骨筋膜室綜合征的對(duì)比劑外滲病例，采用筋膜切開術(shù)，從外滲到手術(shù)平均間隔時(shí)間為155min。早期切開沒有造成永久性損害。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生最多的是外滲發(fā)生后5h方進(jìn)行手術(shù)的病例[7]。

3．不同治療方案的比較

本次研究中比較分析了磺胺嘧啶銀和硫酸鎂外敷對(duì)對(duì)比劑外滲反應(yīng)的治療效果，并以單純冷敷作為對(duì)照。從結(jié)果上分析可發(fā)現(xiàn)以下情況：

（1）外滲早期兩種藥物均有顯著療效。硫酸鎂組病例有超過50%的病例在1天后就已基本痊愈，磺胺嘧啶銀組更是達(dá)到了70%，均顯著高于單純冷敷的27%。因其有較好的收斂作用，以往放射科一般采用硫酸鎂作為外滲反應(yīng)的首選治療藥物，但本次研究發(fā)現(xiàn)磺胺嘧啶銀除了具有抗感染功效外，也具有較好的吸收功能，這可能與其使用的劑型和基質(zhì)材料有關(guān)。

（2）3天后各種方案功效差異不明顯。三組中3～7天內(nèi)痊愈的病例數(shù)基本相同（4:2:3），說明最重要的治療期在外滲后前3天，特別是發(fā)生外滲后立即停止注射和開始治療尤為重要。

（3）磺胺嘧啶銀外敷加用冷敷的方案效果佳于其他方案。磺胺組病例中21例在1天內(nèi)痊愈，3天內(nèi)有28例（93.3%）痊愈，均高于其他兩組?；前粪奏ゃy敷料廣泛應(yīng)用于急性燒傷的患者中，其首先是能抗感染，其次也可以利用基質(zhì)材料的透氣性和低溫作用，幫助組織吸收和減少滲出。其對(duì)對(duì)比劑外滲治療有效的可能原因包括：①減少創(chuàng)面繼發(fā)感染的概率。②降低局部組織滲透壓。對(duì)比劑作為高滲性液體，進(jìn)入皮膚和皮下組織后會(huì)引起局部組織水腫，造成肢體腫脹?；前粪奏ゃy敷料基質(zhì)具有一定的收斂作用，可幫助液體吸收和對(duì)比劑滲出。③配合冷敷，減輕肢體腫脹和對(duì)神經(jīng)血管的壓迫[9]。

本次研究結(jié)果顯示，絕大部分碘對(duì)比劑皮膚外滲反應(yīng)在1天內(nèi)均有顯著好轉(zhuǎn)，7天內(nèi)基本可痊愈；少數(shù)嚴(yán)重病例可影響前臂循環(huán)，需及時(shí)診斷并進(jìn)行手術(shù)治療； 磺胺嘧啶銀+冷敷治療方案有較好的消腫等治療效果，可幫助患者盡快痊愈。

1. Chew FS. Extravasation of iodinated contrast medium during CT:self-assessment module. AJR, 2010, 195 (6 Suppl): S80-85.

2. Wienbeck S, Fischbach R, Kloska SP, et al. Prospective study of access site complications of automated contrast injection with peripheral venous access in MDCT. AJR, 2010, 195: 825-829.

3. 劉建鴻. 非離子型造影劑的安全性及其市場(chǎng)變化. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2000, 6: 349-351.

4. Cohan RH，Leder RA，Bolick D，et al．Extravascular extravasation of radiographic contrast media：effects of conventional and lowosmolar contrast agents in the rat thigh．Invest Radiol，1990，25：504-510.

5. Kim SH，Park JH，Kim YI, et a1．Experimental tissue damage after subcutaneous injection of water soluble contrast media．Invest Radiol，1990，25：678-685.

6. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al. Frequency, management, and outcome of extravasation of nonionic iodinated contrast medium in 69,657 intravenous injections. Radiology，2007，43: 80-87.

7. Fallscheer P，Kammer E，Roeren T，et al．Injury to the upper extremity caused by extravasation of contrast medium：a true emergency．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2007，41: 26-32.

8. Belzunegui T, Louis CJ, Torrededia L, et al. Extravasation of radiographic contrast material and compartment syndrome in the hand: a case report. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2011, 19: 9.

9. Sum W, Ridley LJ. Recognition and management of contrast media eatravasation, Australas Radiol, 2006, 50: 549-552