駱洪浩 彭玉蘭 于 雷 趙海娜 史 巖

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumors of breast，PTB）是一種來源于纖維上皮的腫瘤，在臨床上較為少見，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[1-2]，在超聲聲像圖上的表現(xiàn)與纖維腺瘤極其相似，故超聲的術(shù)前正確診斷率低，僅有21.3%[3]。腫瘤組織主要成分有兩種，即上皮和間質(zhì)纖維，病理改變上也不易與纖維腺瘤區(qū)分。約90%的乳腺葉狀腫瘤具有良性過程，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)是其一個(gè)特點(diǎn)，患者年齡較大者較年輕患者復(fù)發(fā)率低[4]。葉狀腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因與病變切除是否徹底有關(guān)，復(fù)發(fā)率約15%～27%，惡性葉狀腫瘤還可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約占惡性葉狀腫瘤的10%～30%[5-8]，因此術(shù)前乳腺葉狀腫瘤的診斷和其他乳腺病變的鑒別診斷較為重要。本研究回顧性分析乳腺葉狀腫瘤的超聲聲像圖特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

方 法

1. 臨床資料

本院2004年12月至2011年4月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為乳腺葉狀腫瘤的149例患者納入研究，均為女性，年齡11～76歲，平均（40.11±11.77）歲，以41～50歲多見（占41.6%）。良性葉狀腫瘤96例（64.4%），交界性葉狀腫瘤35例（23.5%），惡性葉狀腫瘤18例（12.1%）。78例首診時(shí)捫及乳腺腫塊，病史1個(gè)月～7年不等，其中5例有“纖維腺瘤”手術(shù)史。

2. 儀器與方法

使用 Philips HDI5000及IU22彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置檢查條件為乳腺，探頭頻率為5～12MHz。患者常規(guī)仰臥位，兩臂上舉置于頭頂，充分暴露乳房和腋窩，在病變區(qū)做多切面掃查，觀察腫塊的大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲等，同時(shí)探測(cè)腋窩有無異常腫大淋巴結(jié)回聲。應(yīng)用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察腫塊血供情況， 參照Adler半定量方法[9]，將血流豐富程度分為4級(jí)：0級(jí)，腫塊內(nèi)未見血流信號(hào)；I級(jí)，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流；II級(jí)，中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或一條管壁清晰的血管；Ⅲ級(jí)，豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2條以上管壁清晰的血管。應(yīng)用頻譜多普勒觀察血流頻譜情況，記錄最大血流速度（Vmax）及阻力指數(shù)(resistance index，RI)，校正角度≤60°。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1．高頻超聲聲像圖表現(xiàn)及診斷

腫塊149個(gè)，大小1～20cm不等，122例可見完整或部分包膜回聲，91例呈分葉或淺分葉狀，81例團(tuán)塊內(nèi)部回聲不均勻，1例可見同側(cè)腋窩淋巴結(jié)長大，7例乳腺后間隙消失，15例可見鈣化（12例砂礫樣鈣化，3例粗大鈣化），38例內(nèi)部及周邊可見不規(guī)則無回聲區(qū)（良性20例，交界性13例，惡性5例）。

術(shù)前高頻超聲檢查診斷葉狀腫瘤30例（20.1%）、纖維腺瘤48例（32.2%）、乳腺癌9例（6%）、導(dǎo)管內(nèi)腫瘤1例（0.7%）以及未定性61例（40.9%），診斷準(zhǔn)確率僅20.1%。

2. 不同病理類型間聲像圖差異

2.1 腫瘤大小：良性組腫塊明顯小于交界性組及惡性組（P＜0.05），而交界性組與惡性組之間沒有顯著性差異（P＞0.05）。將交界性及惡性葉狀腫瘤合并為一類，與良性葉狀腫瘤進(jìn)行ROC曲線分析（圖1），顯示曲線下面積為0.694，當(dāng)腫瘤大小以3.3cm為分界值時(shí)，敏感度為76.9%，特異度為58.3%（圖2）。

2.2 CDFI：CDFI血流信號(hào)分為4級(jí)，0級(jí)47例（良性36例，交界性8例，惡性4例），Ⅰ級(jí)54例（良性39例，交界性6例，惡性6例），Ⅱ級(jí)41例（良性21例，交界性20例，惡性1例），Ⅲ級(jí)7例（良性0例，交界性1例，惡性7例）。0～Ⅰ級(jí)血流中，良性75例，交界性和惡性共24例，顯著少于良性（P＜0.05）；Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流中，良性21例，交界性和惡性29例，兩者未見顯著性差異，總體上，良性和非良性的血流分級(jí)構(gòu)成有顯著性差異。

所有腫塊可測(cè)得的血流速度Vmax：6.56～45cm/s，RI：0.56～1.0，其中僅有15例阻力指數(shù)RI超過0.70，其余腫塊內(nèi)阻力指數(shù)RI均小于0.70。

圖1 良性葉狀腫瘤、交界性及惡性葉狀腫瘤的ROC曲線。 圖2 良性、交界性及惡性的箱形圖。

圖3 良性葉狀腫瘤。周邊可見包膜回聲，后方回聲無改變。圖4 良性葉狀腫瘤。腫塊可見1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)，Ⅰ級(jí)。

圖5 交界性葉狀腫瘤。包膜不完整，內(nèi)可見不規(guī)則的液性暗區(qū)腫塊可見條血流信號(hào)及點(diǎn)狀血流信號(hào)，Ⅱ級(jí)。 圖6 交界性葉狀腫瘤。血流頻譜示Vmax=44.2cm/s，RI=0.85。

圖7 惡性葉狀腫瘤。腫塊體積大，無包膜回聲，邊界不清楚，浸潤皮膚和皮下組織，后間隙顯示不清，腫塊內(nèi)可見條狀血流，內(nèi)及周邊有不規(guī)則網(wǎng)狀液性暗區(qū)，血流Ⅱ級(jí)。圖8 惡性葉狀腫瘤。明顯分葉狀，周邊可見暗區(qū)，Vmax=35.0cm/s，RI=0.85。

討 論

乳腺葉狀腫瘤是一種來源于纖維上皮性的腫瘤，病因不清，多數(shù)認(rèn)為與雌激素分泌和代謝紊亂有關(guān)，大部分發(fā)生于中年婦女，本組好發(fā)年齡是41～50歲（62/149例，占41.6%）。本病曾用命名有假性肉瘤樣腺瘤、乳腺混合瘤、假性肉瘤、葉狀囊肉瘤等，2003年WHO乳腺腫瘤組織分類[10]將其定義為：一種類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，其特征為由兩層上皮構(gòu)成的裂隙及周圍分布豐富的間質(zhì)細(xì)胞共同形成的葉狀結(jié)構(gòu)，病理上分為良性、交界性和惡性三個(gè)亞型，其所占比例分別為60%、20%、20%。本組三個(gè)亞型分別為64.4%、23.5%和12.1%。乳腺原發(fā)性腫瘤中葉狀腫瘤占有的比例為0.3%～1%，在所有乳腺纖維上皮性腫瘤中占2%～3%[11]，發(fā)病年齡集中于40～50歲的中年婦女，比纖維腺瘤患者大10～20歲。臨床首診常以觸及乳房腫塊為主，無痛，腫塊質(zhì)中或偏硬，可推動(dòng)，腫塊常短期內(nèi)迅速增大。腫塊較大者，乳腺表面皮膚變薄、發(fā)亮，可見靜脈曲張，供血障礙者乳腺表皮可發(fā)生破潰，但皮膚一般不受累，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。本組無1例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅1例有腋窩淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

葉狀腫瘤大多數(shù)邊界清楚，可見包膜樣回聲，但并非真正的包膜，而是因腫塊呈膨脹性生長，壓迫周圍組織所構(gòu)成的假包膜，部分交界性及惡性葉狀腫瘤可呈浸潤性生長出現(xiàn)邊界模糊不清、毛刺狀等。良性葉狀腫瘤(圖3，4)大多數(shù)邊界清楚，周圍可見假包膜形成，一般都可見分葉或淺分葉狀，血流多數(shù)在0～Ⅰ級(jí)，鈣化少見，較大者由于腫塊壓迫可以致后間隙消失；交界性（圖5，6）及惡性葉狀腫瘤（圖7，8）邊界清楚或不清楚，周圍可見部分包膜形成，也可呈浸潤性生長，分葉狀明顯，部分惡性葉狀腫瘤可見成角，血流多數(shù)在Ⅱ級(jí)以上；鈣化對(duì)于診斷葉狀腫瘤沒有特異性，雖然裂隙樣及囊狀液化對(duì)診斷PTB有重要價(jià)值，特異性較高，但是敏感性不高，本組腫塊液化38/149例（25.5%），腫塊內(nèi)有無液化對(duì)于鑒別葉狀腫瘤的良惡性沒有明顯的關(guān)聯(lián)，但是對(duì)于與纖維腺瘤的鑒別有診斷意義[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單從葉狀腫瘤來說，交界性及惡性葉狀腫瘤腫塊大于良性葉狀腫瘤（P＜0.05），但ROC曲線下面積較小，僅0.694，對(duì)于區(qū)分良性與交界性及惡性葉狀腫瘤診斷性一般，分析箱形圖可知，良性與交界性及惡性葉狀腫瘤大小有明顯差異，但是重疊交叉部分也多，可能是造成ROC曲線下面積小，是診斷敏感性及特異性降低的主要原因，另一個(gè)原因是良性與交界性及惡性葉狀腫瘤病例數(shù)分布不均，待將來收集更多病例進(jìn)一步檢驗(yàn)。

本研究表明，葉狀腫瘤容易誤診為纖維腺瘤，本組誤診率為32.2%，還有40.9%的腫塊難以定性，是超聲診斷率低的一個(gè)原因，同時(shí)本病較為少見，認(rèn)識(shí)不足，也較易引起誤診。重點(diǎn)可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別診斷。

（1）葉狀腫瘤與纖維腺瘤鑒別：纖維腺瘤發(fā)病年齡多較年輕，常見于30歲以下的年輕女性。瘤體體積較小，一般＜5cm，生長速度也較慢，常呈圓形或橢圓形；而葉狀腫瘤多發(fā)生于中年婦女，腫塊多為單發(fā)，腫塊常迅速長大，常為分葉狀，內(nèi)部回聲可不均勻，有裂隙樣及囊性暗區(qū)高度提示此病可能。

（2）葉狀腫瘤與乳腺癌鑒別: 葉狀腫瘤常呈膨脹性生長，體積較大時(shí)可使局部皮膚發(fā)紅、水腫、潰爛，應(yīng)與晚期乳腺癌相鑒別。乳腺癌常呈不規(guī)則生長，腫塊?？梢姀?qiáng)回聲暈、毛刺狀、蟹足樣以及微鈣化等，病程更短，可使乳頭內(nèi)陷、皮膚呈橘皮樣改變、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見。葉狀腫瘤大多呈膨脹性生長，很少呈浸潤性生長，當(dāng)瘤體較大時(shí)，局部皮膚受壓變薄，周圍組織受壓可見假包膜，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。

（3）葉狀腫瘤與導(dǎo)管內(nèi)腫瘤鑒別：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的良性乳腺疾病,多見于40～50歲女性,為乳管內(nèi)發(fā)生的乳頭狀新生物，當(dāng)表現(xiàn)為囊實(shí)混合型團(tuán)塊時(shí)需要與葉狀腫瘤鑒別，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常有乳頭溢液或溢血，腫塊較小，腫塊內(nèi)液性暗區(qū)常位于實(shí)性成分周邊，而葉狀腫瘤常位于實(shí)性成分內(nèi)。

由于葉狀腫瘤術(shù)后較易復(fù)發(fā)，因此早期診斷、早期根除治療很重要，臨床上術(shù)前診斷困難，超聲在術(shù)前診斷中誤診率也較高，但是超聲聲像圖上還是有一些特征性改變，葉狀腫瘤的腫塊常呈分葉狀，瘤體內(nèi)可見裂隙樣及囊性暗區(qū)，腫塊一般不侵犯皮膚、皮下組織，惡性葉狀腫瘤雖然不具有其他乳腺惡性腫瘤的常見特征，但是對(duì)于超聲提示葉狀腫瘤病變體積較大者、腫塊內(nèi)血供豐富、阻力指數(shù)偏高者可傾向于惡性。雖然葉狀腫瘤在臨床不常見，但是加深對(duì)該病的超聲影像學(xué)認(rèn)識(shí)可以減低超聲誤診率。

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