王 琦 陳瑩瑩

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，以發(fā)生在輸卵管者最為多見，約占95%[1]。由于輸卵管妊娠早期臨床及聲像圖的特異性不明顯，尤其與妊娠黃體常難做出明確鑒別。本文應(yīng)用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲觀察輸卵管妊娠聲像圖特點、血流分布、血管參數(shù)測量，并與妊娠黃體對比，為輸卵管妊娠的早期診斷提供有價值的信息。

方 法

1 .臨床資料

201 1年9月至2012年2月在我院婦產(chǎn)科收治的異位妊娠患者24例，年齡20～39歲，平均27歲，停經(jīng)時間35～56d，尿HCG試驗陽性21例，弱陽性3例；入院時血清HCG測定為330～11256IU/L。19例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血伴有輕微下腹疼痛，5例停經(jīng)后無臨床癥狀行常規(guī)檢查。根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查診斷為異位妊娠，最后以腹腔鏡手術(shù)和病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)；其各自的妊娠黃體作為對照。

2. 方法

采用GE公司Voluson E8超聲檢查儀，陰道探頭頻率4～9MHz，首先對患者進(jìn)行常規(guī)的陰道二維超聲檢查，觀察子宮大小，宮內(nèi)膜變化，宮腔內(nèi)有無妊娠囊，附件區(qū)有無包塊及包塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，包塊內(nèi)是否有孕囊、胚芽及心管搏動，觀察卵巢黃體情況，盆腔有無游離液體。啟動能量多普勒及三維模式,調(diào)節(jié)取樣框的位置及大小, 所有患者在三維掃查中均使用相同的預(yù)設(shè)值，成像質(zhì)量高（qual high），彩色增益取無溢出為佳（gain 0），脈沖重復(fù)頻率PRF0.3kHz，壁濾波低濾波(wmf low)，頻率中（Frq mid），容積角度50°，混合比例（Mix 20／80%），囑患者屏氣3～5 s，分別對輸卵管病灶區(qū)及有妊娠黃體的卵巢組織進(jìn)行掃描，觀察輸卵管妊娠包塊與妊娠黃體的血管分布，在透明模式顯示圖進(jìn)入虛擬器官計算機(jī)輔助分析（virtual organ computer-aid analysis，VOCAL ）程序，選擇手動模式，勾畫感興趣區(qū)的輪廓。各切面旋轉(zhuǎn)角度30°，共勾畫6次,得到一個完整輪廓，獲得直方圖，VOCAL 軟件自動算出輸卵管病灶區(qū)、妊娠黃體的血管形成指數(shù)（vascularization index，VI ）、血流指數(shù)（flow index, FI）、血管形成-血流指數(shù)（vascularization - flow index, VFI）值[2-3]。

3. 統(tǒng)計學(xué)方法

上述觀察由一名有20年婦產(chǎn)科超聲經(jīng)驗的醫(yī)師完成，采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．病理結(jié)果

24例均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)病理證實為輸卵管妊娠，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例為完整的妊娠囊，腹腔內(nèi)未見出血；19例附件區(qū)包塊，大小不等，最大包塊5cm，伴有不同程度的腹腔內(nèi)出血，最多出血約400m l。

圖1，35歲，停經(jīng)50余天，少量不規(guī)則陰道流血10d，左側(cè)輸卵管妊娠，孕囊型。超聲(A)檢查左附件區(qū)39mm×45mm×33mm包塊，內(nèi)見18mm×20mm×17 mm孕囊，見卵黃囊、胎芽及胎心搏動，孕囊周邊環(huán)狀血流信號（箭頭所示）。B.為對應(yīng)血流直方圖。

圖2，33歲，停經(jīng)39d，不規(guī)則陰道流血5d，腹痛10h，臨床檢查左附件觸及包塊，手術(shù)左側(cè)輸卵管妊娠，團(tuán)塊型。超聲檢查(A)左附件區(qū)48mm×50mm×41mm包塊，內(nèi)見團(tuán)狀稍高回聲，團(tuán)塊內(nèi)見條狀、星點狀血流信號（箭頭）。B為對應(yīng)血流直方圖。

圖3 25歲，停經(jīng)40d，陰道不規(guī)則流血1d，腹痛2h，臨床檢查右附件增厚，手術(shù)右側(cè)輸卵管妊娠，孕囊型。超聲檢查右附件區(qū)24mm×15mm×13mm 包塊，內(nèi)見6mm×6mm×5 mm孕囊，無卵黃囊、胎芽。黃體位于同側(cè)，為低回聲團(tuán)。圖A為妊娠黃體的周邊環(huán)狀血流聲像圖（箭頭）。B.為對應(yīng)血流直方圖。

表1 24例異位妊娠與妊娠黃體各參數(shù)對比

2．三維能量多普勒超聲聲像圖及血管參數(shù)測定

經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲聲圖像特點：①孕囊型（圖1）：5例，一側(cè)附件區(qū)見小環(huán)狀高回聲，中心見無回聲區(qū)，2例內(nèi)可見胎芽，卵黃囊及胎心搏動，2例內(nèi)僅見卵黃囊，1例只見妊娠囊，內(nèi)無卵黃囊及胎芽。能量多普勒顯示2例周邊見環(huán)狀血流信號，2例半環(huán)狀血流信號,1例條狀血流信號。②流產(chǎn)型（圖2）：19例，一側(cè)附件區(qū)見形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的中低回聲光團(tuán)，團(tuán)塊內(nèi)見團(tuán)狀、斑片狀高回聲區(qū)（為絨毛區(qū)）,盆腔內(nèi)可探及深度不一的液性暗區(qū)。能量多普勒顯示3例內(nèi)見條狀血流信號，16例內(nèi)見星點狀血流信號。③妊娠黃體（圖3）：21例為一側(cè)卵巢體積明顯增大，在增大的卵巢實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低回聲團(tuán)，3例在低回聲團(tuán)內(nèi)見液性暗區(qū)。能量多普勒顯示5例黃體周邊環(huán)狀血流信號，19例為半環(huán)狀、條狀、星點狀血流信號。

經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲血管參數(shù)測定：應(yīng)用VOCAL 軟件構(gòu)建彩色血流直方圖顯示24例輸卵管妊娠包塊及妊娠黃體均顯示出血流信號，測得輸卵管妊娠的血管參數(shù)V I、FI、VFI值均顯著低于妊娠黃體相關(guān)參數(shù)（P＜0.05）（表1）。

討 論

輸卵管妊娠是婦科常見急腹癥之一, 近年來發(fā)病率呈上升趨勢，一旦破裂或流產(chǎn)引起大出血，甚至危及患者的生命，若能早期診斷處理，可降低其危險性。由于輸卵管妊娠包塊和妊娠黃體聲像圖上有著相似表現(xiàn)，當(dāng)附件區(qū)包塊小、不典型時，給超聲診斷帶來困惑，尤其是月經(jīng)不規(guī)則、妊娠試驗陽性、宮腔內(nèi)未見妊娠囊時，易將妊娠黃體誤診為輸卵管妊娠。而兩者的結(jié)局和臨床治療方案截然不同。妊娠黃體無需手術(shù)，在妊娠10周后由胎盤取代[4]或隨著宮內(nèi)、宮外孕的結(jié)束而自動消除，因此，鑒別診斷在臨床上有著十分重要的意義。

1. 輸卵管妊娠與妊娠黃體陰道三維能量多普勒超聲聲像圖特點

輸卵管妊娠表現(xiàn)為孕囊型和團(tuán)塊型。孕囊型包塊為類圓形，由未破裂的宮外孕囊及少量周圍組織構(gòu)成，外層為回聲稍強(qiáng)而厚的絨毛環(huán)，環(huán)中央為暗區(qū)( 呈雙環(huán)征改變)，暗區(qū)內(nèi)可見( 或不見) 卵黃囊、胚芽、胎心搏動存在或消失[5]，三維能量多普勒超聲顯示孕囊周邊見較豐富的環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號；團(tuán)塊型為附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則包塊，內(nèi)可見環(huán)狀、團(tuán)塊狀、斑塊狀強(qiáng)回聲，部分內(nèi)部可見不規(guī)則暗區(qū)[6]，三維能量多普勒超聲顯示包塊內(nèi)血流稍增多，為條狀、星點狀血流，血流充盈不飽滿，連續(xù)性差。妊娠黃體為一側(cè)卵巢體積明顯增大，在增大的卵巢實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形低回聲團(tuán)，內(nèi)見團(tuán)狀、斑狀稍強(qiáng)回聲，其大小與排卵前卵泡大小相似，由于在形成時出血或排卵后卵泡液殘留較多也可出現(xiàn)囊腫表現(xiàn)，卵泡壁有較多結(jié)締增生時，表現(xiàn)為囊壁回聲增厚、增強(qiáng)[7]，三維能量多普勒超聲顯示黃體周邊環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，血流充盈飽滿，輪廓線光滑，可見較多血管分支進(jìn)入黃體。

2. 輸卵管妊娠與妊娠黃體鑒別

輸卵管妊娠孕囊型與妊娠黃體囊腫、團(tuán)塊型與妊娠黃體在聲像圖及血流上有較多的共同點。孕囊型與妊娠黃體囊腫周邊多為環(huán)狀血流，但孕囊型聲像圖典型，周邊強(qiáng)回聲高于妊娠黃體囊腫，易鑒別；團(tuán)塊型與妊娠黃體多為低回聲團(tuán)，內(nèi)團(tuán)狀、斑狀強(qiáng)回聲，聲像圖不典型易誤診，但可以通過團(tuán)塊型血流稀少，妊娠黃體豐富血流來區(qū)別。本組資料顯示，輸卵管妊娠以團(tuán)塊型多見，多為條狀、星點狀血流信號，連續(xù)性差，血流稀少，明顯低于妊娠黃體。江玲等報道陰道彩色多普勒超聲能觀察到輸卵管妊娠及妊娠黃體血流分布，為鑒別診斷供有力信息，但受檢查角度的依賴，容易發(fā)生混疊及對低速血流速度不敏感[8-9]。本組應(yīng)用三維能量多普勒超聲觀察輸卵管妊娠與妊娠黃體血流情況，得到全方位血流信號，還可立體展示血管的走行、分支和形態(tài)，更接近血管的解剖形態(tài)，有利于辨認(rèn)血管條數(shù)，彌補(bǔ)了彩色多普勒血流成像只能二維平面顯示血管結(jié)構(gòu)，且不受超聲聲束和血管方位的影響，當(dāng)血管發(fā)生扭曲、纏繞、重疊時，也可顯示血管變化的連續(xù)性，將血管分布的顯示擴(kuò)展到三維空間。

3.彩色直方圖對輸卵管妊娠與妊娠黃體的意義

三維能量多普勒超聲成像不僅能觀察組織內(nèi)血管的完整性和連續(xù)性，且能應(yīng)用VOCAL軟件構(gòu)件彩色血流直方圖定量計算出V I、FI、VFI值，從而分析組織內(nèi)血流灌注情況，以其獨特的分析方法克服或減少主觀判斷造成的誤差[10]。本組資料彩色直方圖軟件測得的輸卵管妊娠的血管參數(shù)V I、FI、VFI值均明顯低于妊娠黃體（P＜0.05）。這表明，輸卵管妊娠血流灌注低于妊娠黃體。因妊娠黃體是在早期妊娠期間由胚胎合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌HCG形成，黃體周邊迅速發(fā)育形成新生血管環(huán)，形成特征性黃體血流，并且受子宮動脈與卵巢動脈雙重血供，故黃體周邊見豐富的環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號。而輸卵管妊娠時由于輸卵管黏膜不能形成完整的蛻膜層，孕卵直接侵蝕輸卵管肌層，絨毛侵及肌壁微血管引起局部出血，進(jìn)而由蛻膜細(xì)胞、肌纖維及結(jié)締組織形成包塊，血供較正常妊娠差，且輸卵管血供是由卵巢動脈在輸卵管系膜分出若干支供應(yīng)，血供不及卵巢豐富，表現(xiàn)為管壁上少許血流信號[8]。

本組資料表明，經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲觀察輸卵管妊娠與妊娠黃體血流分布具有明顯優(yōu)勢，血流參數(shù)的測定可代替目測法，是鑒別輸卵管妊娠與妊娠黃體血流信號豐富程度的定量指標(biāo)之一，為輸卵管妊娠的早期診斷提供有價值的信息。

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