匡 莉 馮惠強(qiáng) 馬遠(yuǎn)珠

1. 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080 2. 廣東省衛(wèi)生廳 廣東廣州 510060

長期以來，村衛(wèi)生室和村醫(yī)在農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用，但由于村醫(yī)學(xué)歷層次低、技術(shù)水平差，村衛(wèi)生室組織松散，導(dǎo)致醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)重重。村級衛(wèi)生服務(wù)體系已處于十分薄弱的境地[1]，加強(qiáng)村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)建設(shè)、能力建設(shè)和服務(wù)監(jiān)管已迫在眉睫。對此，新醫(yī)改提倡并積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理?；仡櫄v史，早在20世紀(jì)80年代，衛(wèi)生部就提出實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，然而，30年過去了，各地推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化進(jìn)程并不順利，障礙重重?，F(xiàn)有對鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的研究，主要在政策實(shí)施[2]與實(shí)施效果評價(jià)[3]、實(shí)施組織[4]等方面展開。本文以鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化為例,運(yùn)用行動者中心的制度主義這一理論工具，剖析推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化的障礙因素。同時(shí)，本研究對廣東省13個(gè)縣(市、區(qū))進(jìn)行了調(diào)研，訪談了省市縣行政部門官員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、村醫(yī)等，分析和比較鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理政策實(shí)施過程中的復(fù)雜性和多樣性。

1 理論框架：行動者中心的制度主義

傳統(tǒng)的制度主義認(rèn)為, 制度具有穩(wěn)定性、能動性以及自我實(shí)施的特征，行動者受到制度約束，只能被動地接受制度。但新制度主義認(rèn)為，行動者具有能動性，在遵守制度的同時(shí)，也在建構(gòu)制度，雙方間形成“互嵌”(inter-embeddedness)關(guān)系。[5]Mayntz 和Scharpf于1995年首次提出了行動者中心的制度主義。[6]該理論認(rèn)為，一項(xiàng)政策的出臺和實(shí)施結(jié)果是該項(xiàng)政策涉及到的多個(gè)行動者相互沖突、協(xié)調(diào)、磨合與博弈的復(fù)雜過程,在多元化、分權(quán)化、利益化、均衡化為特征的社會系統(tǒng)或網(wǎng)絡(luò)背景下，政策分析必須考察不同主體相互作用的方式與程度以及它們對管理目標(biāo)的影響。

行動者中心的制度主義分析框架包括行動者、行動者格局、行動者互動模式以及制度環(huán)境四個(gè)要素。

行動者是指某一項(xiàng)政策所涉及到的利益相關(guān)者。他們在政策變遷過程中對自身利益有明確認(rèn)知，有維護(hù)自身利益的動機(jī)，進(jìn)而可能采取行動實(shí)現(xiàn)自身利益。但是，行動者是否能付諸行動以及以什么樣的方式維護(hù)自身利益，則受制于行動者所擁有的權(quán)威性、資金大小、行動合法性、掌握的信息和組織資源等。

不同的行動者在行動資源、能力、利益和價(jià)值偏好方面存在差別，決定了行動者之間在分權(quán)和權(quán)力地位中各有不同，構(gòu)成了行動者格局(場域)，決定了每一個(gè)行動者可能的行動策略。通常擁有最多資源的行動者構(gòu)成了政策過程的優(yōu)勢組織，主宰著整個(gè)資源交換過程和政策過程。

由于沒有任何一個(gè)行動者擁有所有必要的資源，不能完全決定政策結(jié)果，他們通過互動交換資源，達(dá)成妥協(xié)，完成政策的形成或?qū)嵤┻^程?；幽Ｊ娇沙尸F(xiàn)為單邊、雙邊或多邊行動、少數(shù)服從多數(shù)和下級服從上級等四種模式。

行動者特征、行動者格局和行動者間的互動模式同時(shí)受到制度環(huán)境的影響，并最終決定政策的走向。突出制度環(huán)境作用的意義在于：政策制定者和推動者為了達(dá)到目的，應(yīng)充分利用制度環(huán)境因素，采取積極行動，讓大眾和相關(guān)行動者接受和理解政策理念，促成政策形成；或者是隨著制度環(huán)境改變，適時(shí)調(diào)整政策或政策實(shí)施路徑，以最適宜的方式達(dá)到政策目標(biāo)。

行動者中心的制度主義為政策研究提供了重要思路[7]，在衛(wèi)生政策領(lǐng)域，Ingrid Mur-Veeman 等人利用行動者中心的制度主義分析了歐洲六個(gè)國家衛(wèi)生保健服務(wù)一體化政策[8]。本文運(yùn)用行動者中心制度主義的分析框架見下圖。

圖1 行動者中心的制度主義分析框架

2 推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的障礙

要對現(xiàn)有的以自主經(jīng)營為主的村衛(wèi)生室在人事、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械、績效考評方面進(jìn)行鄉(xiāng)村統(tǒng)一管理，只有將村衛(wèi)生室的所有權(quán)收歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能“理直氣壯”地對下屬的村衛(wèi)生室行使內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)，基于這一認(rèn)識和推理，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化模式是衛(wèi)生行政部門認(rèn)同的主流模式。[9]所謂鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化，是指將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)變?yōu)橛舌l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦并成為其隸屬機(jī)構(gòu)，通過產(chǎn)權(quán)合并，原先兩個(gè)獨(dú)立的組織形成了上下層級關(guān)系的一體化組織。[10]

2.1 行動者與行動者特征

推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化涉及到縣衛(wèi)生局、縣級最高決策者及其它相關(guān)政府部門(例如縣財(cái)政局和縣人事局)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)、村委會等關(guān)鍵行動者。

縣衛(wèi)生局是鄉(xiāng)村一體化的推行者與組織者，是最主要的行動者?？h衛(wèi)生局是縣域衛(wèi)生行業(yè)的主管部門。根據(jù)衛(wèi)生部出臺的《村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理辦法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，縣衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置本縣域村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊、制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃、組織考核工作、檢查鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況。在政策資源方面，縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織國家、省、市級衛(wèi)生政策在本地區(qū)的實(shí)施。在組織資源方面，衛(wèi)生局擁有明顯優(yōu)勢，政府舉辦的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣人民醫(yī)院，縣中醫(yī)院)、縣級專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(縣疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、慢性病防治機(jī)構(gòu)以及婦幼保健院等)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成了橫向到邊、縱向到鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。但是，縣衛(wèi)生局在資金和機(jī)構(gòu)人員編制方面資源很少。按照事業(yè)單位的財(cái)權(quán)和事權(quán)歸屬，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)劃撥權(quán)在縣財(cái)政部門，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制在縣編制辦和縣人事局，這些部門均服從本縣域最高決策者。因此，縣域最高決策者和相關(guān)行政部門構(gòu)成了第二方行動者。

作為鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的具體管理主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成了第三方行動者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣衛(wèi)生局的下屬事業(yè)單位，一般來說都會無條件執(zhí)行縣衛(wèi)生局的政策和指令。依據(jù)《村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理辦法》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣衛(wèi)生局委托，履行對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)村衛(wèi)生室的監(jiān)督管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和鄉(xiāng)村醫(yī)生考核等職能，因而擁有管理村衛(wèi)生室和村醫(yī)的權(quán)威性，以及一定的資源組織能力。

作為鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的受控對象，村醫(yī)是第四方行動者。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化中，村醫(yī)擁有的最大資源就是相關(guān)政策賦予其對村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有權(quán)。例如，國家相關(guān)政策指出，村衛(wèi)生室可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會、村醫(yī)聯(lián)辦或個(gè)人舉辦。根據(jù)所有權(quán)法，村醫(yī)對自己或與他人聯(lián)辦的村衛(wèi)生室擁有所有權(quán)和管理權(quán)，包括對自身業(yè)務(wù)開展、資產(chǎn)處置、收支處置和生產(chǎn)材料的購置與管理。當(dāng)然，村醫(yī)必須接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對于這一點(diǎn)，村醫(yī)在自身利益沒有受到實(shí)質(zhì)影響的情況下，一般都會至少在形式上接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理。

作為村衛(wèi)生室和村醫(yī)的所在地，村委會在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理中發(fā)揮一定的作用，構(gòu)成了第五方行動者。村委會是中國農(nóng)村最基層的行政組織，負(fù)有執(zhí)行縣級和鎮(zhèn)級政府決策的職責(zé)，在村里具有較高的權(quán)威性，掌握本村一定的土地資源和村集體資金，這些資源可用于支持村衛(wèi)生室建設(shè)。盡管村醫(yī)屬于“個(gè)體經(jīng)營”，村委會對其仍具有較大權(quán)威性，因?yàn)楣芾砦募?，村衛(wèi)生室設(shè)置申請、村醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請和年度考核通過等手續(xù)均需征得村委會同意許可。

關(guān)于村民是否應(yīng)該納入行動者，本研究認(rèn)為，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息不對稱性，村民不具備專業(yè)產(chǎn)品的辨別力，無法識別村醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)的安全性與合理性，加上村民間關(guān)系處于非組織狀態(tài)，種種因素導(dǎo)致村民不具備行動者應(yīng)該具有的認(rèn)知、實(shí)現(xiàn)自身利益和擁有相應(yīng)資源與能力的條件。因此，本文未將村民納入到行動者中進(jìn)行分析。

2.2 行動者格局

鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化推進(jìn)過程是相關(guān)行動者利益的調(diào)整過程，行動者將根據(jù)自身利益的預(yù)期變化和價(jià)值判斷，決定采取相對應(yīng)的行動策略。行動者所擁有的行動資源和行動能力決定了他們在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化推進(jìn)過程中處于不同的分權(quán)和權(quán)力地位，構(gòu)成了行動者格局(場域)。

貫徹落實(shí)國家、省和市關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化政策，既是縣衛(wèi)生局的職責(zé)，又在很大程度上解決了農(nóng)村最基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管薄弱的局面。因此，縣衛(wèi)生局具有推進(jìn)一體化政策的強(qiáng)烈動機(jī)。

對村醫(yī)而言，將村衛(wèi)生室的內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，意味著自身利益會發(fā)生較大變化,利益的增減導(dǎo)致村醫(yī)對一體化的態(tài)度存在差異。由于村醫(yī)群體間業(yè)務(wù)素質(zhì)差距較大，不同的村醫(yī)對一體化的態(tài)度不同。業(yè)務(wù)能力差的村醫(yī)可能持贊成態(tài)度，因?yàn)橐惑w化管理可使村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事管理，有助于其獲得穩(wěn)定收入和提高業(yè)務(wù)水平。但那些業(yè)務(wù)水平好、收入較高的村醫(yī)則擔(dān)心：“我們歸并到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理后，工作量增加，但收入可能減少?！睆亩鴮σ惑w化持抵觸情緒和反對態(tài)度。總的來說，接受訪談的鄉(xiāng)村醫(yī)生談得最多的是：“一體化后，我們的收入由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)，那我們的收入是否減少？收入能保障嗎？能否像衛(wèi)生院的職工那樣參加養(yǎng)老保險(xiǎn)？現(xiàn)在，獸醫(yī)都有養(yǎng)老保險(xiǎn)了，村醫(yī)的養(yǎng)老保險(xiǎn)何時(shí)能解決呢?”兩個(gè)受訪的某縣鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)會會長表示：“若實(shí)行一體化管理，能確實(shí)解決村醫(yī)目前所處的困境，保障他們的利益，解決他們的后顧之憂，我們協(xié)會愿意積極配合推進(jìn)一體化管理?！蓖瑫r(shí)，他們希望“能夠有相關(guān)的法規(guī)條例和政策，保證村醫(yī)今后的利益，能夠老有所養(yǎng)，安心執(zhí)業(yè)。”

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則對鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的推進(jìn)持贊成態(tài)度，因?yàn)橐惑w化對其利益影響不大，甚至還會增加其收入。特別是從2011年開始，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定性為公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位[10]，其業(yè)務(wù)運(yùn)行由財(cái)政托底。在此情形下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高業(yè)務(wù)收入的動力不強(qiáng)，成本壓力較小，對實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化所帶來的收入變化或成本增加不敏感。而且，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化擴(kuò)大了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接掌握資源的規(guī)模(包括直接管理的人員數(shù)量、藥品衛(wèi)生材料的使用量、資產(chǎn)總量等)。

2.3 行動者互動模式與制度環(huán)境

不同行動者的態(tài)度決定了其可能采取的行動，但實(shí)際上采取什么樣的行動、如何采取行動又取決于他們擁有的資源和價(jià)值觀，并受到制度環(huán)境的影響，構(gòu)成了行動者的行動策略,形成行動者間的互動模式。

針對推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理存在的障礙，本研究對縣衛(wèi)生局局長、衛(wèi)生局分管農(nóng)村衛(wèi)生管理科長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、衛(wèi)生院管理村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人約40人進(jìn)行了訪談。訪談結(jié)果顯示，排在前兩位的障礙分別是：政府對一體化管理沒有投入或者投入少、缺乏完善的一體化管理機(jī)制。下面的分析也印證了訪談結(jié)果。

縣衛(wèi)生局作為縣級政府部門的行業(yè)主管部門，雖然擁有衛(wèi)生行業(yè)資源配置與行業(yè)監(jiān)管的權(quán)威性、強(qiáng)大的組織資源和政策資源，但不會對村醫(yī)采取單邊行動，即在沒有任何利益補(bǔ)償?shù)那闆r下，不會強(qiáng)制要求村醫(yī)放棄對村衛(wèi)生室的所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)。村醫(yī)擁有對現(xiàn)有村衛(wèi)生室的所有權(quán)和內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)，若縣衛(wèi)生局采取單邊行動強(qiáng)制推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化，村醫(yī)可能會集體上訪，這很可能會導(dǎo)致上級政府或部門要求放棄推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化而告終。

若不能對現(xiàn)有村衛(wèi)生室實(shí)施所有權(quán)轉(zhuǎn)移，也許可以采取回避現(xiàn)有矛盾的方式，即重建一個(gè)村衛(wèi)生室，劃歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，直接形成鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化。對這一可能的推進(jìn)路徑，縣衛(wèi)生局往往持隱蔽的反對態(tài)度。根據(jù)訪談結(jié)果，這個(gè)態(tài)度的后面隱藏著現(xiàn)實(shí)環(huán)境所包含的三個(gè)基本事實(shí)：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身對符合資質(zhì)的衛(wèi)生人員的需求尚處于短缺狀態(tài)，寄希望于有數(shù)量足夠、資質(zhì)合格的衛(wèi)生人員進(jìn)入并替補(bǔ)現(xiàn)有的村醫(yī)隊(duì)伍，既不現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長的一段時(shí)間也不可實(shí)現(xiàn)。二是近年來隨著國家相關(guān)政策，鄉(xiāng)村教師和鄉(xiāng)村獸醫(yī)都陸續(xù)納入事業(yè)單位編制, 有技術(shù)職稱和財(cái)政工資, 而處于同等地位的村醫(yī)卻沒有相應(yīng)的待遇[11]。三是將村衛(wèi)生室劃歸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，需要解決村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和公共用房問題。若政府和村集體沒有投入，推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化只能是空談。

總的來說，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化，將目前以個(gè)體經(jīng)營為主要模式的村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，需要三方面投入：一是解決村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后的工資收入、社保福利問題，二是將個(gè)人所有的村衛(wèi)生室的土地、房屋、基本醫(yī)療設(shè)備配置等固定資產(chǎn)從私有性質(zhì)轉(zhuǎn)化為公共性質(zhì)，三是維持一體化后的村衛(wèi)生室的運(yùn)營。從資源供給看，縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均無相應(yīng)的資源投入到上述三方面。當(dāng)村醫(yī)原有利益被剝奪、新利益無法兌現(xiàn)時(shí)，縣衛(wèi)生局與村醫(yī)間陷入了僵局。而打破這一僵局，就需要行動者之間交換資源，達(dá)成妥協(xié)，完成政策的形成或?qū)嵤┻^程。

從我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系長期缺乏政府投入的歷史情況看，上述投入就是由縣級政府承擔(dān)主要責(zé)任。由此推斷，縣級政府是推進(jìn)一體化的關(guān)鍵行動者，具有交換資源的主動權(quán)?？h級政府投入資源包括:財(cái)政資源，解決村醫(yī)一體化后的工資補(bǔ)助和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；政策資源，出臺相關(guān)文件，解決村醫(yī)編制和職工身份的養(yǎng)老保險(xiǎn)；組織資源，規(guī)定和動員鎮(zhèn)政府和村委會，解決村衛(wèi)生室公共用地, 規(guī)勸說服有抵觸情緒的村醫(yī)?？h級政府對一體化資源投入視經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度及其政治意愿而定，也與縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)能力有關(guān)。

在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)政狀況好、社會發(fā)展理念領(lǐng)先的地區(qū)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化推進(jìn)順利，我們所調(diào)研的3個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的縣(區(qū))都實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織高度一體化，即在規(guī)劃設(shè)置、行政、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)六方面一體化。其中，縣(區(qū))政府的投入起了關(guān)鍵作用。例如，廣州市蘿崗區(qū)在推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化過程中，按每個(gè)村衛(wèi)生室財(cái)政投入15萬～22萬元，為村衛(wèi)生室配備了基本醫(yī)療設(shè)備；每個(gè)村衛(wèi)生室核定2個(gè)編制，納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，財(cái)政按照每人每月3 000元標(biāo)準(zhǔn)，核撥村衛(wèi)生室人員經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村醫(yī)購買養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)。

在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于財(cái)力較差，縣級衛(wèi)生投入優(yōu)先考慮的是醫(yī)改責(zé)任書中規(guī)定的政府投入項(xiàng)目和政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的基本支出，已無余力解決村衛(wèi)生室的建設(shè)經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)，使得鄉(xiāng)村一體化的推進(jìn)過程停滯不前。正如兩位受訪的縣衛(wèi)生局局長分別表示：“沒有政府投入的話最好不要推行鎮(zhèn)村一體化管理。”“推進(jìn)一體化管理，政府要重視，加大投入，有了基礎(chǔ)建設(shè)，才能推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療(衛(wèi)生)的健康發(fā)展。”本次所調(diào)研的10個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣，絕大多數(shù)只有在統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置和統(tǒng)一人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面進(jìn)行了一體化管理，在人事、藥械和財(cái)務(wù)等方面均未實(shí)行一體化管理。

同時(shí)，也有一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣衛(wèi)生局，擁有較強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)能力，促使縣域最高決策者形成推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化的意愿，并采取行動投入了資金和政策資源。例如，廣東省惠來縣是一個(gè)典型的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，該縣衛(wèi)生局采取多種手段開發(fā)領(lǐng)導(dǎo),促使縣委縣政府重視和支持鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化工作?？h委縣政府聯(lián)合印發(fā)《惠來縣推進(jìn)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理試點(diǎn)工作方案》，成立縣鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，采用逐步推行分步實(shí)施策略，首期選擇條件較好的33個(gè)行政村作為試點(diǎn)，列入試點(diǎn)的村衛(wèi)生室由村集體出地，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，驗(yàn)收合格后，縣財(cái)政給予每站5萬元補(bǔ)助，不足部分由所在鎮(zhèn)、村負(fù)責(zé)籌集。新的村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，原村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)過考核招聘，在新的村衛(wèi)生室工作。

因此，推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化，財(cái)政投入是最關(guān)鍵的因素，但政策資源和組織資源也很重要。正如一位縣衛(wèi)生局長說的：“推行鎮(zhèn)村一體化管理是可行的，盡管面臨許多問題，但關(guān)鍵是找到問題的所在。比如部分村醫(yī)可能不愿意參與一體化管理，這可以通過相關(guān)優(yōu)惠政策來解決?！?/p>

3 鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化推進(jìn)策略

3.1 政策資源投入

國家層面，消除鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的政策障礙，在村衛(wèi)生室所有權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)方面的相關(guān)政策要逐步減少政策沖突，增加政策相容性，最后達(dá)到政策統(tǒng)一，使鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化有法規(guī)層面的制度保障。省級層面，應(yīng)該建立推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的整體規(guī)劃，包括采用適宜的一體化模式、一體化推進(jìn)時(shí)間進(jìn)度表、一體化指導(dǎo)方案、總結(jié)推廣一體化的經(jīng)驗(yàn)等。縣級層面，縣衛(wèi)生局采取積極行動，開發(fā)縣級政府最高決策者，以獲得對一體化工作的重視和支持，把一體化工作從衛(wèi)生行政部門層次提高到縣政府工作的層面，在鄉(xiāng)村醫(yī)生人事編制、養(yǎng)老保險(xiǎn)和財(cái)政投入上獲得政策支持并保持政策的穩(wěn)定性；具體工作上，應(yīng)該注意選擇適合本縣域?qū)嶋H情況的推進(jìn)策略；同時(shí)，積極引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立科學(xué)、合理、有效的村衛(wèi)生室和村醫(yī)的監(jiān)督和激勵制度。

3.2 財(cái)政資源投入

雖然鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的事權(quán)全部落在縣級政府，但在我國現(xiàn)有財(cái)稅體制下，縣級財(cái)力薄弱，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化屬于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，從基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化角度而言,縣級財(cái)政不應(yīng)該承擔(dān)主要的投入責(zé)任。建議國家層面設(shè)立一體化專項(xiàng)資金，建立中央、省、市和縣的多級財(cái)政投入的保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)縣域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)力均等化。省級和市級層面，也應(yīng)積極籌集一體化專項(xiàng)資金，爭取省市財(cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。

3.3 組織資源投入

組織資源投入是行動保障，主要落實(shí)在縣級層面。從縣政府層次，統(tǒng)籌衛(wèi)生、財(cái)政、人事、社保、鎮(zhèn)政府和村委會的組織資源，以保障一體化順利推進(jìn)。長期而言，實(shí)現(xiàn)一體化后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還要建立專門部門負(fù)責(zé)一體化管理工作，保證一體化運(yùn)行持續(xù)、正確、有效和順暢。

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