倪量

臨床療效是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，客觀上要求對中醫(yī)藥的臨床療效作出系統(tǒng)、科學(xué)、客觀的評價。美國替代醫(yī)學(xué)研究中心的前身——替代醫(yī)學(xué)辦公室顧問委員會，在1995年提交的替代醫(yī)學(xué)研究方法論的報告中就明確指出，替代醫(yī)學(xué)被人們接受的關(guān)鍵是臨床療效的肯定，其中的主要環(huán)節(jié)又在于研究方法的科學(xué)性和合理性[1]。本文針對中醫(yī)藥治療艾滋病療效評價現(xiàn)狀，結(jié)合中醫(yī)藥治療艾滋病自身的特色和優(yōu)勢，對應(yīng)用“多維綜合評價法”評價中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效的方法進行初步的探索。

1 中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價的現(xiàn)狀

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的、以全身免疫系統(tǒng)嚴重損害為特征的致死性疾病。自1981年在美國首次發(fā)現(xiàn)后，艾滋病迅速在全球廣泛流行，給人類的健康和生命帶來巨大災(zāi)難。近年來，艾滋病在中國亦迅速蔓延[2]，嚴重威脅人民群眾的身體健康。目前在中國，艾滋病已經(jīng)作為國家層面重點防治和監(jiān)控的重大疾病之一。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highactive anti-retroviral therapy，HARRT)的出現(xiàn)成為艾滋病治療歷史上一個重要的里程碑，改善了藥物抗HIV的療效，提高了患者的生存率，但存在西醫(yī)藥物治療毒副作用大、易產(chǎn)生耐藥性、治療費用高昂、患者心理負擔(dān)大、經(jīng)治療后患者生存質(zhì)量改善不明顯以及患者治療依從性差等問題，在中國的實際臨床上很難推廣應(yīng)用。中醫(yī)藥由于具有其獨特的治療方法和藥物，使得世界范圍內(nèi)對于中醫(yī)藥治療艾滋病的研究給予了很大關(guān)注。

目前，中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價文獻，多是借用西醫(yī)的病毒載量、CD4+T細胞計數(shù)的生物學(xué)指標作為中醫(yī)藥療效的標準。但是，臨床上?？梢姷揭徊糠諥IDS患者經(jīng)西藥治療后，生物學(xué)指標檢測結(jié)果好轉(zhuǎn)，但臨床表現(xiàn)在長時間內(nèi)不減輕或反而加重，而加用中醫(yī)藥治療后病情好轉(zhuǎn)，也有一部分患者抗病毒治療檢測指標未見好轉(zhuǎn)或未經(jīng)抗病毒治療，經(jīng)中醫(yī)治療臨床表現(xiàn)明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯提高。因此，若僅以病毒載量或CD4+T細胞作為指標來評價中醫(yī)藥的療效，顯然不能完全符合中醫(yī)藥治療的基本理論和臨床實際情況，無異于是“削足適履”，難于體現(xiàn)中醫(yī)藥治療艾滋病的特色和優(yōu)勢。整體觀和辨證施治是中醫(yī)學(xué)的特色，中醫(yī)藥強調(diào)從整體上對機體進行診治，是涉及到多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的治療。因此，相應(yīng)的也應(yīng)該從中醫(yī)藥治療的臨床實際出發(fā)，從多方面、多維度選取實驗室指標(包括HIV病毒載量、CD4+T淋巴細胞計數(shù))、臨床癥狀、生存質(zhì)量、藥物的毒副反應(yīng)等作為療效評價指標，應(yīng)用現(xiàn)代流行病學(xué)和數(shù)理統(tǒng)計的方法對中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床療效進行綜合、整體的客觀評價，突顯中醫(yī)藥治療艾滋病的特色和優(yōu)勢。

2 “多維綜合評價”法的概述

系統(tǒng)具有整體性，從一個整體和系統(tǒng)中分解出來的部分與在整體中發(fā)揮功能的部分是截然不同的，各部分有機的聯(lián)系在一起，其整體功能并不等于每個孤立部分的簡單總和。由于評價事物的個別指標只能反映事物的某一方面或某一特征，因此究其本質(zhì)來說似乎是使被評價的事物片面化或單一化了。為防止對某一事物評價的簡單化和片面化，導(dǎo)致了對事物評價的指標體系的產(chǎn)生。

指標體系在認識的全面性上得到很大的提高，但指標體系是由不同方面指標組成的總體，而這些指標往往沒有一個統(tǒng)一的相同度量的因素，即量綱不同，每一方面的指標在整體評價中的貢獻度即權(quán)重如何確定，這些成了迫切希望解決的問題?！岸嗑S綜合評價方法”正是為了滿足這種需要而產(chǎn)生、發(fā)展起來。

多維綜合評價方法是把具有一定層次結(jié)構(gòu)的指標體系中的多個描述被評價事物的不同方面(維度)且量綱不同的指標，轉(zhuǎn)換成無量綱的相對評價值，并逐層綜合這些以得出對該事物一個整體評價的一組系列方法的總稱。它的應(yīng)用涉及了三大類方法：一般數(shù)學(xué)方法、模糊數(shù)學(xué)方法以及多元統(tǒng)計方法[3]。

其基本原理是，多維綜合評價處理的是一個多維空間，被評價的對象相當于多維空間上的一個點，各評價指標相當于用來衡量被評價對象的不同維度。如果從單個指標來看，被評價的對象可以根據(jù)單個指標的測量來進行簡單排序。但多維綜合評價處理并不是單個實數(shù)的排序問題，而是多個向量的綜合排序問題。

多維綜合評價過程一般包括以下四個基本步驟：

(1)確定評價目標。

(2)根據(jù)評價目標建立評價指標體系。

從評價的目的出發(fā)，確定被評價對象的內(nèi)在本質(zhì)屬性，選取評價指標。選取的指標既要能在一定程度上綜合反映被評價對象的全貌，又要在一定程度上能從不同角度具體分析被評價對象的特點。指標的選取可通過文獻查詢、專家征詢以及應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計方法的途徑來進行。

根據(jù)所選取的評價指標建立指標體系結(jié)構(gòu)，確定每個指標在指標體系中的權(quán)重。所謂權(quán)重是指某一評價指標在整個指標體系中所占的比重，是以某種數(shù)量形式權(quán)衡被評價對象總體中個影響因素相對重要程度的量值。評價指標權(quán)重的構(gòu)成是否合理直接影響綜合評價的結(jié)果，所以科學(xué)的確定權(quán)重在評價量化中是舉足輕重的。目前用于確定指標權(quán)重的方法很多，歸納起來主要有主觀定權(quán)法和客觀定權(quán)法兩類，主觀定權(quán)法主要包括專家評分法、成對比較法、Satty’s權(quán)重法等，客觀定權(quán)法主要包括：模糊定權(quán)法、熵權(quán)法、相關(guān)系數(shù)法等。不論哪一種方法都有其相對合理的一面，又有局限的一面，這表現(xiàn)在：定權(quán)帶有一定的主觀性，用不同方法確定的權(quán)重分配可能有不盡一致的地方，從而導(dǎo)致權(quán)重分配的不確定性。所以，不論用哪種方法確定的權(quán)重分配，都應(yīng)當依賴于較為合理的專業(yè)解釋[4]。

(3)建立評價模型，計算綜合評價值。

主要包括兩方面的內(nèi)容，首先根據(jù)被評價事物的情況，將指標的實測值轉(zhuǎn)換為無量綱的數(shù)值。所謂無量綱化，也就是數(shù)據(jù)的標準化，它是通過一定的數(shù)學(xué)變換來消除不同測量單位的原始指標量綱影響的方法。使各指標能相容于同一模型中。

另一方面是根據(jù)指標體系的結(jié)構(gòu)和各指標之間的相互關(guān)系，建立評價模型，將經(jīng)過無量綱化處理的各指標的評價值綜合在一起，以得出一個整體性的綜合評價值?？捎糜诟髟u價指標綜合的方法主要有加權(quán)線性合法與乘法合成法。

(4)依據(jù)評價值的大小，對被評價對象進行量化的整體評價。

在上述步驟中，(2)、(3)是多維綜合評價的核心所在。

3 “多維綜合評價法”在中醫(yī)藥治療艾滋病療效評價中的應(yīng)用

按照“多維綜合評價法”的原理和施行步驟，“多維綜合評價法”在中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價中的具體應(yīng)用包括：確定對中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效進行綜合評價的為總的評價目標；根據(jù)確定的評價目標建立中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效的評價指標體系。

3.1 評價指標的選取

對1981年(艾滋病首先被發(fā)現(xiàn))至2012年國內(nèi)外有關(guān)艾滋病療效評價研究的文獻進行整理，納入涉及艾滋病臨床療效評價研究的所有相關(guān)指標，結(jié)合艾滋病治療研究相關(guān)領(lǐng)域具有相當權(quán)威性專家的問卷咨詢，選取中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效綜合評價的指標。根據(jù)所選取的綜合評價指標不同層次和級別標準建立指標體系的層次結(jié)構(gòu)，中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床療效綜合評價指標體系的層次結(jié)構(gòu)示意圖。見圖1。

圖1 中醫(yī)藥治療艾滋病的臨床療效綜合評價指標體系的層次結(jié)構(gòu)示意圖

3.2 指標體系各級評價指標的權(quán)重賦值

德爾菲法(Delphi)是系統(tǒng)分析方法在意見和價值判斷領(lǐng)域內(nèi)的一種有效的方法，其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家們的意見，然后對每一輪的意見進行匯總整理，作為參考資料再寄發(fā)給每位專家供專家們分析判斷，提出新的論證意見。如此反復(fù)，直至意見逐步趨于一致，得到一個可靠性較大的方案或結(jié)論。層次分析法(AHP)是將評價目標分解成一個多級指標，在同一級(或同一層次)上將各指標進行兩兩比較，對各指標的重要性用數(shù)值表示出來，建立判斷矩陣，然后計算出各指標的相對權(quán)重。

課題組選擇20位涉及中醫(yī)及西醫(yī)艾滋病治療研究、臨床流行病學(xué)研究和循證醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的專家，應(yīng)用上述的德爾菲法和層次分析法，以函詢的方式將專家們給出的判斷矩陣匯總整理后在再分發(fā)給各位專家，進入下一輪函詢，如此反復(fù)，直至得到一個可靠性較大的判斷矩陣，最終確立各級評價指標的權(quán)重賦值。

3.3 建立評價模型

課題組采用相對比值法來做指標的無量綱化處理，即計算：(治療后的指標測定值-治療前的指標測定值)/治療前的指標測定值。采用“加權(quán)線性和法”來計算綜合評價值，即各指標的評價值與該指標在評價指標體系中的權(quán)重系數(shù)的乘積來計算。最終得出一個綜合的評價值。

4 問題與展望

臨床療效是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，需要對中醫(yī)藥的臨床療效作出系統(tǒng)、科學(xué)、客觀的評價。但是，目前中醫(yī)藥臨床療效的評價往往套用西醫(yī)生物學(xué)模式下的療效評價方法和標準，只側(cè)重于癥狀或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)指標單一層面的評價，不能體現(xiàn)中醫(yī)從患者整體機能調(diào)節(jié)治療疾病的特色和優(yōu)勢，阻礙了中醫(yī)藥發(fā)展。中醫(yī)在治療上強調(diào)辨證論治,著重對人體機能的整體調(diào)節(jié)，在多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點上對機體產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用,從而產(chǎn)生療效。由此，中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的精髓在治療中得到完美體現(xiàn)。作為具有自身獨特理論體系的中醫(yī)藥學(xué)，既有自然科學(xué)含量，又有社會科學(xué)的復(fù)雜性，相應(yīng)的在中醫(yī)臨床療效的評價指標體系中也應(yīng)該涵蓋以上兩方面的內(nèi)容。因此，僅從單層面、單維度去評價中醫(yī)藥治療疾病的臨床療效，其結(jié)果是中醫(yī)藥療效得不到全面客觀評價，同時又難以被整個醫(yī)學(xué)界接受，直接影響中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。針對中醫(yī)多層次、整體上治療疾病的特色和優(yōu)勢，相應(yīng)的需要從多層面、在多維度對中醫(yī)藥的臨床療效進行綜合評價。因此，結(jié)合現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和數(shù)理統(tǒng)計的研究手段，研究建立能體現(xiàn)中醫(yī)藥治療疾病特色和優(yōu)勢的臨床療效綜合評價的方法，對于中醫(yī)藥的發(fā)展具有重要的科學(xué)意義和應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] Levin JS, Glass TA, Kushi LH, et al ． Quantitative methods in research on complementary and alternative medicine. A methodological manifesto .NIH Office of Alternative Medicine[J]．Med Care，1997，35(11)：1079-1094.

[2] 劉振杰,胡偉飚.艾滋病的中醫(yī)藥研究進展[J].山東中醫(yī)雜志,2006,25(4):228-231.

[3] 曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：271-289.

[4] 孫振球.醫(yī)學(xué)綜合評價方法及其應(yīng)用[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2006：10-19.