徐鳳山，張景云

(1.天津市紅橋區(qū)鈴鐺閣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300121； 2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070)

近年來(lái)，T2DM的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。T2DM患者的一、二級(jí)預(yù)防工作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容，T2DM的嚴(yán)重性表現(xiàn)在其并發(fā)癥，T2DM頸動(dòng)脈IMT和LEAD是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而且在出現(xiàn)明顯臨床癥狀之前已經(jīng)發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)下肢缺血的臨床癥狀時(shí)，治療上相當(dāng)困難，因此，早期檢出血管病變非常重要。通過(guò)對(duì)T2DM患者頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分析，試圖對(duì)早期診斷、早期防治這種疾病提供重要的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選擇來(lái)自本中心全科門診2011年3—8月T2DM 患者65例，診斷與分型均符合1999年10月世界衛(wèi)生組織(WHO) 關(guān)于T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外T2DM急性并發(fā)癥、外傷、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)。

1.2方法 ①所有研究對(duì)象通過(guò)詢問(wèn)病史了解病程，有無(wú)并發(fā)高血壓，測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。采用汕頭阿帕奇3500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率8.0 MHZ進(jìn)行頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈(股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈)彩色多普勒超聲檢查。觀察并測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、血管內(nèi)徑、斑塊大小和數(shù)目，觀察血流峰速，有無(wú)血管狹窄及閉塞。頸動(dòng)脈IMT≥0.09 cm確定為內(nèi)膜中層增厚，如發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化、斑塊形成、動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞者確定為并發(fā)LEAD。根據(jù)彩色多普勒超聲診斷結(jié)果將患者分為兩組：IMT<0.09 cm 正常組23例，IMT≥0.09 cm增厚組42例。兩組病程、年齡、體質(zhì)指數(shù)和性別比具可比性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl7．0 for Windows軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

①IMT正常組與增厚組兩組間相比，并發(fā)LEAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IMT增厚與LEAD呈顯著正相關(guān)(P<0．01)，見(jiàn)表1。②T2DM患者IMT增厚發(fā)生率為69.2%，LEAD發(fā)生率為56.9%。③按T2DM病程對(duì)頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變影響顯示，T2DM病程超過(guò)5年者并發(fā)LEAD明顯增加(P<0．05)，見(jiàn)表2。

表1 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚與LEAD等并發(fā)癥相關(guān)性

表2 T2DM病程與IMT和LEAD等相關(guān)性

3 討 論

3.12008年的調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9 240萬(wàn)，每4個(gè)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者。2009年資料：天津糖尿病患病率為6．07%(標(biāo)化率為5．87%)，糖尿病新檢出率為5．2%，占全部糖尿病患者的88．24%。以空腹血糖≥6．1 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)的高血糖篩查陽(yáng)性率為11．68%(標(biāo)化率為11．17%)[1]。

糖尿病大血管病變是指在中等或較大血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，主要累及心血管、腦血管和外周血管等。在新診斷的T2DM患者中，大血管病變發(fā)生率接近50%[2]。

大血管病變是T2DM患者致死、致殘?jiān)蛑?，其病死率是非糖尿病患者?．4倍。大血管病變的主要基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)，而AS病變?cè)缙跓o(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為大血管內(nèi)膜中層增厚度增加及(或)血管內(nèi)粥樣硬化斑塊形成。在T2DM患者中，頸動(dòng)脈IMT是卒中和冠狀動(dòng)脈疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)糖尿病患者心血管疾病的標(biāo)志[4]。其診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的敏感度為84．62%、特異度為68．69%，診斷符合率達(dá)73．74%。

LEAD是外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)組成部分，表現(xiàn)下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。LEAD對(duì)肌體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍需要截肢治療外，更重要的是這些患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加和更高的病死率。LEAD與冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)和心腦血管疾病(CVD)等動(dòng)脈血栓性疾病在病理機(jī)制上有共性。因此在臨床上這幾種病變常同時(shí)存在，LEAD對(duì)CAD和CVD有提示價(jià)值。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%。

LEAD發(fā)病隱匿，大多數(shù)無(wú)癥狀，糖尿病患者發(fā)生LEAD的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍。而LEAD患者中只有10%～20%有間歇性跛行癥狀，50歲以上的人群中對(duì)LEAD的知曉率只有16.6%～33.9%。40歲以上、病程超過(guò)5年的T2DM患者，90%并發(fā)周圍血管病變，其中43 % 的患者合并重度的血管病變[4]。根據(jù)ABI檢查，我國(guó)50歲以上的糖尿病患者中LEAD的患病率達(dá)19.47%～23.8%[5]。2009年天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院的一組資料顯示為71．7%[6]。潘長(zhǎng)玉[7]研究資料顯示超聲檢查陽(yáng)性率( 90．8%)明顯高于臨床檢查(24．2%)。

3.2本組數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者IMT發(fā)生率為69.2%，增厚組LEAD發(fā)生率為56.9%，IMT與并發(fā)LEAD呈正相關(guān)。說(shuō)明對(duì)T2DM患者IMT應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下肢動(dòng)脈彩色多普勒檢查，同樣，對(duì)T2DM患者并發(fā)LEAD也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒檢查。按病程分組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，病程超過(guò)5年T2DM者并發(fā)LEAD明顯增加，為87.8%。病史資料顯示，其中12例有臨床癥狀，占30.77%，提示T2DM患者病程超過(guò)5年者應(yīng)常規(guī)聯(lián)合進(jìn)行頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查。雖然下肢動(dòng)脈造影檢查是診斷LEAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展受到限制，而彩色多普勒超聲檢查在診斷糖尿病下肢動(dòng)脈出現(xiàn)硬化及形成斑塊的病變中較直觀、方便、無(wú)創(chuàng)，能提供下肢動(dòng)脈血管硬化病變的程度和血管形態(tài)學(xué)改變，可以觀察血管硬化斑的分布情況及血流情況，可反復(fù)對(duì)比跟蹤檢查，能及早給予相應(yīng)的治療和預(yù)防，并協(xié)助判斷LEAD的預(yù)后，降低截肢率，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展T2DM并發(fā)心血管事件一、二級(jí)預(yù)防工作提供重要依據(jù)。

1 職心樂(lè)，王建華．天津2型糖尿病患病情況調(diào)查及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究．中華糖尿病雜志，2009，17(4)：275

2 馮靜．2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變關(guān)系研究．臨床薈萃， 2010，(25)3：151

3 中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì)．中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本) ．高血壓雜志，2004，12(6)：487

4 王玉珍, 許樟榮．第五屆國(guó)際血管外科暨第一屆國(guó)際糖尿病血管疾病會(huì)議( 糖尿病足部分) 紀(jì)要．中華糖尿病雜志，2005，13(2)：152

5 管珩，劉志民，李光偉，等．50歲以上糖尿病人群周圍動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(1)：23

6 聶圓圓，謝云，周洪濤． 2型糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析．天津醫(yī)藥，2009，3(7)：3180

7 潘長(zhǎng)玉，高妍，袁申元，等．2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查．中國(guó)糖尿病雜志，2001，9(6)：323