凌婷 張森山

新生兒敗血癥是新生兒常見(jiàn)的危重癥之一，也是新生兒死亡的主要原因。隨著新生兒疾病診療技術(shù)不斷發(fā)展，新生兒感染的病原學(xué)及細(xì)菌耐藥性也發(fā)生了相應(yīng)變化，為了了解近年來(lái)我市新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及耐藥情況，以合理有效使用抗生素，降低新生兒病死率。現(xiàn)對(duì)我院2009年5月～2011年10月收治的45例新生兒敗血癥患者的病歷資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 診斷依據(jù)2003年昆明會(huì)議制定的“新生兒敗血癥”的診療方案［1］，本文收集了2009年5月～2011年10月在我院住院的新生兒敗血癥45例的病歷資料，確診病例37例，臨床診斷病例8例。期中：男29例，女16例，日齡≤3d 8例（最小17小時(shí)），--7d 9例，--28d 28例；早產(chǎn)兒6例（胎齡最小31周），足月兒37例，過(guò)期兒2例，低出生體重兒4例，極低出生體重兒1例（體重：1.3kg）。舊法接生2例。感染途徑：皮膚感染7例，呼吸道感染18例，臍部感染3例，消化道感染2例，皮膚+臍部感染2例，皮膚+呼吸道感染4例，臍部+呼吸道感染2例，無(wú)明顯感染灶7例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)如下（表1）。

表1 45例新生兒敗血癥主要臨床表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L，17例（38%），其中≥20×109/L，4例（9%），最高≥67×109/L；中性粒細(xì)胞占60%以上7例（16%），最高達(dá)87%；血紅蛋白＜145g/L5例(11%)，Hb＜10g/L1例，其中1例37×109/L；45例中有28例做CRP檢查，CRP≥15mg/L 12例(43%)；32例中有黃疸的患兒血清膽紅素≥205μmol/L 19例，≥342μmol/L 6例，主要以間接膽紅素升高為主。腦脊液異常5例，2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1000×106/L，代謝性酸中毒6例（13%），電解質(zhì)紊亂5例（11%），低血糖6例（13%），凝血功能異常4例（9%）。

2.2 培養(yǎng)結(jié)果 45例患兒中血培養(yǎng)陽(yáng)性37例（82%），均為單一菌種生長(zhǎng)。其中表皮葡萄球菌9例，溶血葡萄球菌7例，模仿葡萄球菌6例，人葡萄球菌3例，頭狀葡萄球菌2例，緩慢葡萄球菌1例，木糖葡萄球菌1例，科氏葡萄球菌1例，耳葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，沃氏葡萄球菌1例，大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例。

2.3 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 37例血培養(yǎng)陽(yáng)性者其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)葡萄球菌敏感的藥物主要有萬(wàn)古霉素、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、氯霉素，萬(wàn)古霉素敏感率達(dá)97%，美羅培南、哌拉西林他唑巴坦敏感率達(dá)100%。耐藥率較高的抗生素有紅霉素（87%）、青霉素（85%）、苯唑西林（66%）、復(fù)方新諾明（65%），頭孢呋辛（54.5%）。見(jiàn)表2。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 藥敏試驗(yàn)前首先使用替卡西林/克拉維酸鉀9例，6例使用頭孢他啶，8例使用哌拉西林他唑巴坦，4例使用頭孢哌酮，10例使用美羅培南。藥敏結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床治療情況改為敏感的抗生素、2種抗生素聯(lián)合使用，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，使用靜丙、血漿加強(qiáng)支持，補(bǔ)充熱卡，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，藍(lán)光照射退黃，呼吸窘迫者使用呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合治療，療程10d以上者32例(71%)，10d以下13例(29%)，自動(dòng)出院1例、轉(zhuǎn)院2例，死亡1例(2.2%)，治愈33例，好轉(zhuǎn)8例。

表2 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 新生兒敗血癥的發(fā)病率已有明顯下降，但仍是新生兒感染性疾病發(fā)病的主要原因，占活產(chǎn)嬰1/1000～10/1000，病死率為13%～50%［2］。近年來(lái)，隨著各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)了新生兒圍產(chǎn)期保健工作、新農(nóng)村合作醫(yī)療的廣泛實(shí)施，舊法接生明顯降低，新生兒早發(fā)型敗血癥的發(fā)生亦明顯減少。但因新生兒免疫功能差，皮膚、粘膜薄嫩，屏障功能差，新生兒有創(chuàng)操作增多（如：氣管插管、呼吸機(jī)使用、靜脈營(yíng)養(yǎng)等），易發(fā)生機(jī)會(huì)菌感染［2-3］，如經(jīng)皮膚、臍部、呼吸道感染而致敗血癥，多為晚發(fā)型敗血癥（本文中晚發(fā)型敗血癥占為62%）。本組血培養(yǎng)中葡萄球菌敗血癥的發(fā)生率達(dá)82%，主要有表皮葡萄球菌（27%），其次為溶血葡萄球菌（22%）、模仿葡萄球菌（18%），其他葡萄球菌（占15%），與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致［4］。本組病例中臍炎、皮膚感染的發(fā)病率較高，可能與機(jī)會(huì)菌感染率上升有關(guān)，故做好新生兒皮膚護(hù)理，尤其在護(hù)理前洗手是預(yù)防機(jī)會(huì)感染的關(guān)鍵。

3.2 新生兒敗血癥是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很難與其他疾病相鑒別，一旦癥狀典型，則病情兇險(xiǎn)，救治困難。病例中較多的臨床表現(xiàn)依次為黃疸，不吃、不哭、不動(dòng)，皮膚發(fā)花，體溫異常，呼吸窘迫或暫停，腹脹，抽搐及肝腫大等，黃疸也是其唯一癥狀［3］，無(wú)脾臟腫大者。臨床醫(yī)師要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，早期進(jìn)行血培養(yǎng)，合理使用有效抗生素，以減少并發(fā)癥及死亡率。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，研究顯示，細(xì)菌感染時(shí)，C反應(yīng)蛋白明顯升高，是診斷新生兒敗血癥的重要指標(biāo)［5］，本文28例中僅有12例CRP＞15mg/L（占43%）；WBC≥20×109/L 4例（占9%），無(wú)一例WBC＜5×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L5例(占11%)；本文黃疸的發(fā)生率達(dá)71%，膽紅素達(dá)205μmol/L占42%；發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低血糖較高，腦脊液異常者5例，故在未使用抗生素之前行血培養(yǎng)，是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)在病情許可的情況下及早行腰椎穿刺，化驗(yàn)?zāi)X脊液，選擇易透過(guò)血腦屏障的抗生素，是減少化膿性腦膜炎的關(guān)鍵。

3.4 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：葡萄球菌敗血癥紅霉素耐藥率達(dá)87%，青霉素耐藥率85%，苯唑西林耐藥率66%，表明這些藥已不能作為新生兒敗血癥的首選藥物［4,6］，亞胺培南敏感率達(dá)100%，萬(wàn)古霉素敏感率97%，但因其有腎毒性、代價(jià)昂貴不能作為首選藥物，而氯霉素敏感率較高，可抑制骨髓、易引起新生兒“灰嬰綜合癥”，環(huán)丙沙星可抑制軟骨的生長(zhǎng)，不能作為常規(guī)使用。本文選用的三代頭孢類抗生素：頭孢哌酮、頭孢他啶，頭孢吡肟+苯唑西林及替卡西林/克拉維酸鉀，后者雖無(wú)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但臨床應(yīng)用效果好，安全性高，可做為首選藥物。對(duì)于重癥病例，有發(fā)生化膿性腦膜炎可能的需早期、足量、足療程選用有效、易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥（美羅培南、頭孢三嗪），以減少病死率及后遺癥。

3.5 療程及轉(zhuǎn)歸：新生兒敗血癥治療一般療程10～14d，血培養(yǎng)陰性，病情好轉(zhuǎn)后5～7d；血培養(yǎng)陽(yáng)性，需治療2～3周，最少治療時(shí)間10～14d，并發(fā)化膿性腦膜炎者，需治療3周以上。本組病例療程10d以上者32例（71%），10d以下9例（20%），自動(dòng)出院1例、轉(zhuǎn)院2例，死亡1例，治愈32例、好轉(zhuǎn)8例，總有效率（88.8%）。由于抗生素的早期聯(lián)合使用、靜脈用丙種球蛋白、血漿、新生兒呼吸機(jī)的使用，診療技術(shù)的提高，新生兒敗血癥死亡率明顯下降［7］。本組病例死亡1例，是因?yàn)闃O低體重兒入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)呼吸窘迫、休克經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡；自動(dòng)出院1例，患兒入院4小時(shí)后出現(xiàn)DIC、呼吸窘迫，家長(zhǎng)放棄治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒敗血癥的診療方案［J］.中華兒科雜志,2003,11(12):897-899.

［2］沈曉明,王衛(wèi)平,常立文,等.兒科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:123-125.

［3］金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:342-349.

［4］朱旭亮,楊家琛,等.176例新生兒敗血癥臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2009,(11):407-409.

［5］莊曉嵐,何麗,朱艷,等.新生兒敗血癥C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)與評(píng)價(jià)［J］.臨床兒科雜志,2008,26(2):136-138.

［6］劉春枝,馬超.新生兒敗血癥45例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2010(7):841-843.

［7］孫雪.敗血癥引起新生兒死亡的高危因素分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17（24）:107.