余興亞 李功杰 張洪濤
患者女,78歲,2010-02-10無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿,無尿頻、尿急、尿痛,無發(fā)熱,口服云南白藥后癥狀緩解。2010-02-25無明顯誘因再次出現(xiàn)全程肉眼血尿伴腰痛,B超檢查示左腎下極腎盂內(nèi)不規(guī)則低回聲區(qū)并下段腎盞輕度擴(kuò)張(圖1),彩色多普勒血流檢查可見少許星點(diǎn)狀血流信號。腎臟CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描示左腎腎竇內(nèi)見大小約2.3cm×1.3cm軟組織密度影(圖2、3),平掃CT值約為38Hu,皮質(zhì)期CT值約為46Hu,髓質(zhì)期CT值約為64Hu,排泄期CT值約為52Hu,左腎下極皮質(zhì)期腎實質(zhì)顯影略模糊。左腎腎盂實性占位,腎盂癌可能性大(Ⅱ期),建議活檢證實。2010-02-27超聲引導(dǎo)下左腎下段腎盂內(nèi)腫物穿刺活檢術(shù)。病理(圖4):鏡下僅一針見少量乳頭狀排列的移行上皮,細(xì)胞異型性小,考慮不除外尿路上皮細(xì)胞癌(Ⅰ級)可能,建議切片院際間會診。協(xié)和病理會診回報示:腎盂腎炎改變。
圖1 左腎下極腎盂內(nèi)不規(guī)則低回聲區(qū)。圖2 A為平掃圖像,示左腎腎竇內(nèi)見軟組織密度影,CT值約為38Hu;B為增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期圖像,CT值約為46Hu;C為增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期圖像,CT值約為64Hu;D為增強(qiáng)掃描排泄期圖像,CT值約為52Hu,強(qiáng)化方式呈廓清型。圖3排泄期冠狀位重建病變邊界尚清晰,病變下方與腎實質(zhì)分界欠清。圖4 病理示腎盂炎性改變(HE, ×200)
腎盂局限性炎癥非常少見,常見于黃色肉芽腫性腎盂腎炎。黃色肉芽腫性腎盂腎炎為一種少見的特殊的慢性感染,多為單側(cè),女性多見,主要是泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致局部免疫力下降所致。主要癥狀是腰背部疼痛、尿路刺激癥狀、血尿、膿尿、低熱及貧血。根據(jù)其病變范圍可分為彌漫型和局灶型。本例為非黃色肉芽腫性腎盂腎炎,病變邊界清楚,無任何炎性病變證據(jù),極為少見?;颊吲R床癥狀也比較特殊,發(fā)病數(shù)月來極其符合腎盂惡性腫瘤的臨床表現(xiàn),無尿頻、尿急、尿痛,無發(fā)熱等支持良性病變的臨床特征。因此,對于臨床癥狀不明顯、影像表現(xiàn)具有腎盂惡性特征的病變診斷非常困難,常需要病理明確診斷。腎盂局限性炎性病變(包括黃色肉芽腫性腎盂腎炎)具有以下特征[1,2]:①有反復(fù)尿路感染病史的中年女性,如有發(fā)熱、腰痛、消瘦、貧血、尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和(或)變形桿菌,血沉增快;②若一側(cè)腎區(qū)叩擊痛,同側(cè)觸及腫塊,無明顯腫瘤惡病質(zhì)表現(xiàn)則進(jìn)一步支持該診斷;③結(jié)合CT檢查,平掃表現(xiàn)為腎竇內(nèi)局限占位性病變,有壞死時可見囊性成分,增強(qiáng)掃描壁增強(qiáng),壞死區(qū)無增強(qiáng)。腎實質(zhì)容易受累,腎臟或部分腎段可有分泌功能減退,伴結(jié)石者提示炎性病變。
[1]王繼琛,王鶴.上尿路良惡性病變的多排螺旋CT的鑒別診斷.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25(1): 160-164.
[2]李葆青, 陳巨坤, 張祥.泌尿系少見腫瘤和腫瘤樣病變的螺旋CT診斷. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2007, l5(4):287-291.
中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年7期