王路軍（綜述） 張建中（審校）

側(cè)位距骨第一跖骨角（Meary's angle）指側(cè)位X線片上距骨線和第一跖骨線的夾角，反映前足和后足的對線關(guān)系，為一種直接測量足部矢狀面畸形的方法，常用來評價足部內(nèi)側(cè)足弓畸形，其交點可用來確定中足塌陷的部位，目前已用于評價多種足部疾病，如扁平足、平足癥、高弓足、馬蹄內(nèi)翻足、脛后肌腱功能不全等。因此，側(cè)位距骨第一跖骨角是足部X線測量的重要指標之一，測量側(cè)位距骨第一跖骨角對于評估足部功能、選擇治療方式及評估疾病預(yù)后非常重要。側(cè)位距骨第一跖骨角已廣泛用于臨床和科研。本文對側(cè)位距骨第一跖骨角的相關(guān)研究作一綜述。

1 側(cè)位距骨第一跖骨角測量工具

用于角度測量的儀器分為3類：傳統(tǒng)量角器、光學(xué)量角器、測量軟件。傳統(tǒng)量角器因攜帶方便、操作簡單而得到廣泛應(yīng)用，但精密度較差。光學(xué)量角器儀器復(fù)雜、操作繁瑣，故應(yīng)用較少。用相關(guān)軟件在圖像上進行各種測量，結(jié)果準確可靠，操作略復(fù)雜，但是隨著計算機的普及，應(yīng)用軟件測量將成為今后的主要方法。

2 足負重側(cè)位X線拍攝方法

目前足負重側(cè)位X線片的拍攝方法很多，尚無統(tǒng)一的標準。許多學(xué)者依據(jù)自身的研究條件和目的自行設(shè)計拍攝方法。常用的投照方法有：

潘國建[1]提出的投照方法為：膠片距：1m；體位設(shè)計：拍攝時，要求受測者直立位，兩腳自然分開，腳內(nèi)側(cè)與X線機成直角以水平側(cè)位投照方法進行。受測者的身體重心垂線落于左腳支撐面內(nèi)，身體正直，兩手自然下垂，左小腿與支撐面呈垂直狀態(tài)；中心線：水平位，對準舟骨內(nèi)側(cè)下緣。劉志和[2]使用的投照方法為：膠片距：75cm；體位設(shè)計：受檢者直立于專用木盒上，暗盒豎立橫放，其下方插入木盒當(dāng)中的空隙內(nèi)。兩足站立于暗盒兩側(cè)，受檢測盡量靠緊暗盒的前面，膠片前緣包括足趾，后緣包括足跟；中心線：呈水平位，對準暗盒中心并垂直于暗盒。

Villarroya等[3]使用的投照方法為：膠片距：1m；體位設(shè)計：受檢者直立于專用木盒上，暗盒豎立橫放于兩足之間，膝關(guān)節(jié)伸直，足趾和足跟在同一水平面上，身體重心在兩足之間；中心線：呈水平位，第五跖骨基地稍上方。Komeda等[4]詳細介紹了其使用的投照方法：患者站立于平臺上，雙手扶于平臺上面的扶手上以保持身體平衡?；颊咦匀徽玖ⅲp足保持中立位，以第二跖骨頭和跟骨的連線為足部的軸線，既不旋前也不旋后。片盒平行于足部軸線放于足內(nèi)側(cè)。X線的投照中心為足底平面與外踝垂線的交點，投照距離為1m，并與足部軸線垂直（圖1）。

使用潘建國[1]、劉志和[2]及Villarroya等[3]描述的方法測量側(cè)位距骨第一跖骨角時，由于X線球管發(fā)射出的X線為一圓錐形，所得到X線片的距骨穹隆的內(nèi)外側(cè)緣不在同一水平線上，故確定距骨軸線較為困難。而采用Komeda等[4]的方法獲得的X線片不僅能較好地確定距骨軸線，而且容易確定水平線，從而有助于測量足側(cè)位其他X線指標（如距骨傾斜角、跟骨傾斜角等）。

3 側(cè)位距骨第一跖骨角的測量方法

目前公認為側(cè)位距骨第一跖骨角的定義是在負重側(cè)位X線片上，距骨與第一跖骨線的夾角。但是目前對距骨和第一跖骨線的選取存在較大爭議。

Jordan等[5]使用的方法為距骨中部上下表面的中點和距骨頸中點的連線為距骨線，第一跖骨干遠端中點與近端中點的連線為第一跖骨線，兩線的夾角為側(cè)位距骨第一跖骨角（圖2）。Kadel等[6]介紹了第一跖骨軸線的選取方法，即第一跖骨遠端和近端關(guān)節(jié)面中點的連線，但未詳細說明距骨軸線的選取方法。Ito等[7]發(fā)現(xiàn)距骨和第一跖骨的中軸線很難準確地畫出，因此采用距骨和第一跖骨的背側(cè)切線來獲得距骨第一跖骨角，具體方法：在跟骨和內(nèi)側(cè)籽骨作一條切線為足底切線，距骨背側(cè)切線與足底切線的夾角為距骨角，第一跖骨背側(cè)皮質(zhì)切線與足底切線的夾角為第一跖骨角，兩角之差即為距骨第一跖骨角。Komeda等[4]將距骨體最后點與距骨頭關(guān)節(jié)面最下點的連線為距骨線，第一跖骨最低點與第一跖骨近端關(guān)節(jié)面中點的連線為第一跖骨線，兩線的夾角為距骨第一跖骨角（圖3）。

除上述方法外，還有學(xué)者將側(cè)位X線片舟骨上下關(guān)節(jié)面切線的垂直線或距骨頂最高點和距骨外側(cè)突最低點的連線等設(shè)定為距骨線；第一跖骨遠端和近端關(guān)節(jié)面中點的連線或第一跖骨基底關(guān)節(jié)面的垂直線等作為第一跖骨線。目前尚無研究證實哪一種測量方法最簡便，可信度最高，重復(fù)性最好。但Gould、Coughlin、Sensiba等描述的測量方法是目前應(yīng)用最多的，所以使用這種方法更易于與國外學(xué)者的研究進行橫向比較和交流經(jīng)驗。

4 側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值及分度

Hak等[8]、Pedowitz等[9]、Rodriguez等[10]認為 0°為側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值；Chi等[11]、Gould[12]認為正常值為（0±4）°；Sanner[13]、Shibuya等[14]認為正常值為（0±5）°；Vanderwilde等[15]認為正常值為（0±6）°。Pedowitz等[9]以側(cè)位距骨第一跖骨角為依據(jù)將扁平足分為：輕度扁平足（＜15°）、中度扁平足（15°～30°）、重度扁平足（＞30°）。Bordelon[16]以側(cè)位距骨第一跖骨角為依據(jù)認為正常為0°，1°～15°為輕度扁平足，16°～30°為中度扁平足，＞30°為重度扁平足。以15°為一個分度得到許多學(xué)者的認可，然而一些學(xué)者認為以10°為一個分度標準。Raikin等[17]以側(cè)位距骨第一跖骨角為依據(jù)認為正常為＜5°，6°～15°為輕度扁平足，16°～25°為中度扁平足，＞25°為重度扁平足。

由于X線拍攝方法、測量方法、測量人群等因素的不同，側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值及分度存在許多爭議，目前大多數(shù)學(xué)者認為（0±4）°為正常范圍，4°＜側(cè)位距骨第一跖骨角≤15°為輕度扁平足，15°＜側(cè)位距骨第一跖骨角≤30°為中度扁平足，＞30°為重度扁平足。

圖1 Komeda等使用的負重足側(cè)位X線投照方法[摘自：Komeda T, Tanaka Y, Takakura Y, et al. J Orthop Sci, 2001,6(2):110-118.]。圖2 Gould、Coughlin、Jordan等測量距骨跖骨角的方法

5 側(cè)位距骨第一跖骨角與其他參數(shù)的相關(guān)性

側(cè)位距骨第一跖骨角為足部X線片的測量指標之一。足部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不僅影響側(cè)位距骨第一跖骨角的大小，而且其他足部參數(shù)亦隨之改變。相關(guān)性分析以相關(guān)系數(shù)大小為依據(jù)分為相關(guān)性非常好（相關(guān)系數(shù)為0.81～1.00）、相關(guān)性好（相關(guān)系數(shù)為0.61～0.80）、相關(guān)性中等（相關(guān)系數(shù)為0.41～ 0.60）3個等級[18]。Pehlivan等[19]通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)側(cè)位距骨第一跖骨角是扁平足的一個重要高危因素。Coughlin等[20]的結(jié)果表明側(cè)位距骨第一跖骨角與扁平足分度、跟骨外翻、足印分值、側(cè)位距骨跟骨角、第一跖楔關(guān)節(jié)高度及第一跖骨上升高度相關(guān)。Arangio等[21]的研究表明側(cè)位距骨第一跖骨角與距骨跟骨角、足弓高度、距舟覆蓋角有相關(guān)性（P＜0.05），而與后足外翻無相關(guān)性（P＞0.05）。

圖3 Komeda等測量距骨第一跖骨角的方法[摘自：Komeda T, Tanaka Y, Takakura Y, et al. J Orthop Sci, 2001,6(2): 110-118.]

6 側(cè)位距骨第一跖骨角X線測量方法的可信度

Sensiba等[22]使用常規(guī)X線片測量側(cè)位距骨第一跖骨角組內(nèi)可信度為0.827，使用數(shù)字X線片測量組內(nèi)可信度為0.781；組間可信度在醫(yī)學(xué)生為0.929，初級住院醫(yī)師為0.767，高級住院醫(yī)師為0.834。Greisberg等[23]統(tǒng)計側(cè)位距骨第一跖骨角組間可信度為0.87。Lee等[24]發(fā)現(xiàn)側(cè)位距骨第一跖骨角可信度較好。在足部所有X線測量指標中側(cè)位距骨第一跖骨角是可信度最高的指標之一。

7 側(cè)位距骨第一跖骨角的應(yīng)用

Younger等[25]認為側(cè)位距骨第一跖骨角是測定足弓高度的可靠指標、診斷扁平足的適合指標和評價手術(shù)效果的常用指標。距骨第一跖骨角是評價內(nèi)側(cè)足弓在周期性負荷下變化最敏感的指標，而且側(cè)位距骨第一跖骨角比側(cè)位跟骨跖骨角（Djian angle）在高弓足的診斷、術(shù)前評價和療效評價上更有意義。Bevan等[26]證實在足負重側(cè)位X線片上測量距骨第一跖骨角是監(jiān)測糖尿病足患者是否可能發(fā)生中足潰瘍的簡單方法，當(dāng)側(cè)位距骨第一跖骨角＜－27°時患者才會發(fā)生中足潰瘍。

在扁平足、平足癥、高弓足、馬蹄內(nèi)翻足等足部疾病中，通過測量側(cè)位距骨第一跖骨角可對比治療前后的結(jié)果，評估治療措施是否有效。通過對治療（功能鍛煉、矯形鞋墊、足踝支具等非手術(shù)治療或三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)制動術(shù)、跗骨截骨術(shù)、第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)、肌腱移位術(shù)等手術(shù)治療）前后比較患者側(cè)位距骨第一跖骨角值的改變，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后患者的距骨第一跖骨角接近或達到正常水平。

8 問題與展望

綜上所述，側(cè)位距骨第一跖骨角可作為判斷足部骨骼結(jié)構(gòu)的客觀指標之一，是評價足內(nèi)側(cè)足弓的一種直接、簡便、可信的方法。但是在臨床實際應(yīng)用中，所測值受測量儀器的不同、足負重側(cè)位X線拍攝方法的不同、參照點選取的不同、人群的不同等因素的影響，各研究結(jié)果不能進行橫向比較。因此，對足負重側(cè)位X線投照方法和參照點的選取進行標準化具有重大意義，特別是在患病人群中進行評價測量時，更能準確了解足弓的真實情況。同時，在對側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值研究過程中，不同地區(qū)、不同人群因為個體差異，側(cè)位距骨第一跖骨角的范圍可能存在差異。因此，對一定地區(qū)一定人群的正常值范圍進行界定，將更有利于對足部疾病進行更準確的評估，以便選取更加適合的治療方案，更準確地評價治療效果。在臨床實踐中，評價患者側(cè)位距骨第一跖骨角是否正常，應(yīng)使用在標準的X線片使用統(tǒng)一的測量方法進行測量，并充分考慮上述因素的影響，這樣才能得到更為真實、可信的結(jié)果。

[1]潘國建. 足弓的測量及其分析. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005, 20(10): 759-760.

[2]劉志和. X線攝影體位設(shè)計學(xué). 石家莊: 河北科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 38.

[3]Villarroya MA, Esquivel JM, Tomás C, et al. Assessment of the medial longitudinal arch in children and adolescents with obesity: footprints and radiographic study. Eur J Pediatr, 2009, 168(5): 559-567.

[4]Komeda T, Tanaka Y, Takakura Y, et al. Evaluation of the longitudinal arch of the foot with hallux valgus using a newly developed two-dimensional coordinate system. J Orthop Sci, 2001, 6(2): 110-118.

[5]Jordan TH, Rush SM, Hamilton GA, et al. Radiographic outcomes of adult acquired flatfoot corrected by medial column arthrodesis with or without a medializing calcaneal osteotomy. J Foot Ankle Surg, 2011, 50(2): 176-181.

[6]Kadel NJ, Donaldson-Fletcher EA, Hansen ST, et al.Alternative to the modified jones procedure: outcomes of the fl exor hallucis longus (FHL)tendon transfer procedure for correction of clawed hallux. Foot Ankle Int, 2005,26(12): 1021-1026.

[7]Ito H, Shimizu A, Miyamoto T, et al. Clinical signi fi cance of increased mobility in the sagittal plane in patients with hallux valgus. Foot Ankle Int, 1999, 20(1): 29-32.

[8]Hak D, Gautsch TL. A review of radiographic lines and angles used in orthopedics. Am J Orthop, 1995, 24(8): 590-601.

[9]Pedowitz WJ, Kovatis P. Flatfoot in the adult. J Am Acad Orthop Surg, 1995, 3(5): 293-302.

[10]Rodriguez N, Volpe RG. Clinical diagnosis and assessment of the pediatric pes planovalgus deformity. Clin Podiatr Med Surg, 2010, 27(1): 43-58.

[11]Chi TD, Toolan BC, Sangeorzan BJ, et al. The lateral column lengthening and medial column stabilization procedures. CORR, 1999, (365): 81-90.

[12]Gould N. Graphing the foot and ankle. Foot Ankle Int,1982, 2(4): 213-219.

[13]Sanner WH. Foot segmental relationships and bone morphology Christman RA. Foot and Ankle Radiology.Amsterdam: Churchill Livingstone, 2003: 272-302.

[14]Shibuya N, Ramaujam CL, Garcia GM. Association of tibialis posterior tendon pathology with other radiographic fi ndings in the foot: a case-control study. J Foot Ankle Surg,2008, 47(6): 546-553.

[15]Vanderwilde R, Sthaeli LT, Chew DE, et al. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg Am, 1988, 70(3): 407-415.

[16]Bordelon RL. Hypermobile fl atfoot in children. Clin Orthop Relat Res, 1983, 181: 7-14.

[17]Raikin SM, Slenker N, Ratigan B. The association of a varus hindfoot and fracture of the fifth metatarsal metaphyseal-diaphyseal junction: the Jones fracture. Am J Sports Med, 2008, 36(7): 1367-1372.

[18]Radler C, Egermann M, Riedl K, et al. Interobserver reliability of radiographic measurements of contralateral feet of pediatric patients with unilateral clubfoot. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(14): 2427-2435.

[19]Pehlivan O, Cilli F, Mahirogullari M, et al. Radiographic correlation of symptomatic and asymptomatic flexible fl atfoot in young male adults. Int Orthop, 2009, 33(2): 447-450.

[20]Coughlin MJ, Kaz A. Correlation of Harris mats, physical exam, pictures, and radiographic measurements in adult fl atfoot deformity. Foot Ankle Int, 2009, 30(7): 604-612.

[21]Arangio G, Rogman A, Reed JF 3rd. Hindfoot alignment valgus moment arm increases in adult fl atfoot with Achilles tendon contracture. Foot Ankle Int, 2009, 30(11): 1078-1082.

[22]Sensiba PR, Coffey MJ, Williams NE, et al. Inter- and intraobserver reliability in the radiographic evaluation of adult fl atfoot deformity. Foot Ankle Int, 2010, 31(2): 141-145.

[23]Greisberg J, Assal M, Hansen ST Jr, et al. Isolated medial column stabilization improves alignment in adult-acquired fl atfoot. Clin Orthop Relat Res, 2005, (435): 197-202.

[24]Lee KM, Chung CY, Park MS, et al. Reliability and validity of radiographic measurements in hindfoot varus and valgus.J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(13): 2319-2327.

[25]Younger AS, Sawatzky B, Dryden P. Radiographic assessment of adult fl atfoot. Foot Ankle Int, 2005, 26(10):820-825.

[26]Bevan WP, Tomlinson MP. Radiographic measures as a predictor of ulcer formation in diabetic charcot midfoot.Foot Ankle Int, 2008, 29(6): 568-573.