膀胱出口梗阻（BOO）是通過(guò)多種機(jī)制引發(fā)的膀胱功能異常，導(dǎo)致排尿困難、尿頻、尿急等下尿路癥狀，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量，其中良性前列腺增生（BPH）是引起B(yǎng)OO的重要原因之一。經(jīng)直腸剪切波彈性成像（SWE）是一種新型超聲彈性成像，可以通過(guò)測(cè)量獲得組織的彈性模量值，在前列腺檢查方面具有較好的重復(fù)性和可靠性[1-3]。前列腺組織成分的變化可改變前列腺組織的彈性，導(dǎo)致尿道順應(yīng)性發(fā)生改變，進(jìn)而產(chǎn)生梗阻癥狀[4]。本研究旨在測(cè)定尿道周?chē)傲邢俳M織彈性模量，分析其與國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）的相關(guān)性，為評(píng)價(jià)BOO程度探索新的無(wú)創(chuàng)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011-11～2012-03解放軍總醫(yī)院因下尿路癥狀就診75例患者，年齡22～82歲，平均（56.57±12.24）歲；前列腺重量10.9～91.0g，平均（27.65±13.80）g。75例患者均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查除外尿道狹窄、膀胱結(jié)石、盆腔手術(shù)或創(chuàng)傷史、前列腺手術(shù)史和神經(jīng)源性膀胱等疾病。選擇17例正常前列腺檢查志愿者，年齡17～56歲，平均（33.76±10.41）歲；前列腺重量10.4～19.7g，平均（14.42±2.41）g；臨床癥狀、直腸指診、影像學(xué)檢查及尿常規(guī)檢查均為陰性。1.2 儀器與方法 使用Super Sonic Imagine AixPlorer實(shí)時(shí)組織彈性成像超聲診斷儀，探頭型號(hào)SE12-3，探頭頻率3～12MHz，具備SWE功能。

檢查前對(duì)所有患者行IPSS，包括尿不盡感、尿頻、尿等待、尿急、尿中斷、夜尿、尿細(xì)弱7個(gè)排尿癥狀問(wèn)題。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率，將答案設(shè)置為0分（沒(méi)有）至5分（常有）6個(gè)級(jí)別，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)及客觀解釋下由患者填寫(xiě)問(wèn)卷。將IPSS結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：輕度1～7分，中度8～19分，重度20～35分[5]?；颊呷∽髠?cè)臥位，先行常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS），測(cè)量前列腺左右徑、前后徑和上下徑，計(jì)算前列腺體積（total prostate volume, TPV）：TPV＝π/6×左右徑×上下徑×前后徑[6]（前列腺體積與重量基本相等）。根據(jù)前列腺估重法將受檢者分為4組：第1組＜20g，第2組20～25g，第3組26～50g，第4組＞50g[6]。然后進(jìn)入彈性成像模式，采用雙幅模式，同時(shí)觀察灰階超聲圖與彈性圖，并對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行定量分析，測(cè)量組織的彈性量。

測(cè)量切面：①精阜水平橫切面（前列腺中部橫切面）；②前列腺上部橫切面：先行橫切面掃查，顯示出精阜后，再平緩旋轉(zhuǎn)探頭至縱切面，在精阜上方1/2處回復(fù)至橫切面；③前列腺下部橫切面：先行橫切面掃查，顯示出精阜后，再平緩旋轉(zhuǎn)探頭至縱切面，在精阜下方1/2處回復(fù)至橫切面（圖1）。

本儀器設(shè)定的彈性成像圖中，紅、綠、藍(lán)色分別代表組織彈性模量值高、中、低。正常前列腺以尿道為中心的橫切面組織彈性圖上，尿道顯示為深藍(lán)色的低彈性區(qū)域（圖2），在此切面根據(jù)前列腺組織與尿道的橫向距離分為A區(qū)（緊鄰尿道低彈性區(qū)域邊緣）、B區(qū)（距離尿道低彈性區(qū)域2mm處）（圖3）?？v切面時(shí)，精阜水平為中間區(qū)域，精阜上方1/2處為前列腺上部，精阜下方1/2處為前列腺下部，由此可將尿道周?chē)M織劃分為上部A區(qū)、上部B區(qū)、中部A區(qū)、中部B區(qū)、下部A區(qū)、下部B區(qū)。

彈性成像檢查時(shí)彈性范圍為0～180kPa，檢查時(shí)探頭輕觸前列腺，待圖像穩(wěn)定3s后，凍結(jié)并啟動(dòng)Q-BOX測(cè)量功能。Q-BOX測(cè)量感興趣區(qū)為圓形，直徑設(shè)為2mm，圍繞尿道測(cè)量周?chē)鞲信d趣點(diǎn)彈性模量值，A區(qū)測(cè)量6～10點(diǎn)，B區(qū)測(cè)量8～12點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出各感興趣點(diǎn)的平均值，再分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)區(qū)域內(nèi)感興趣點(diǎn)彈性模量值，計(jì)算各區(qū)平均值（合并前列腺結(jié)石時(shí)，需除外結(jié)石所致假陽(yáng)性高彈性區(qū)域模量值）（圖4）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，IPSS各組及前列腺重量各組間尿道周?chē)傲邢俳M織平均彈性模量比較采用方差分析，IPSS與尿道周?chē)傲邢俳M織平均彈性模量及重量的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺重量與尿道周?chē)M織彈性模量 前列腺下部B區(qū)組織彈性模量隨前列腺重量的增加而增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各區(qū)前列腺重量各組間尿道周?chē)M織彈性模量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 IPSS與尿道周?chē)M織彈性模量 尿道周?chē)M織彈性模量與IPSS呈正相關(guān)，隨尿道周?chē)鷱椥阅Ａ吭龈?，IPSS呈升高趨勢(shì)。各組間尿道周?chē)M織彈性模量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2、圖5。

2.3 IPSS與前列腺重量及尿道周?chē)M織彈性模量的相關(guān)性 IPSS與前列腺重量呈正相關(guān)（r＝0.366,P＜0.05）。IPSS與尿道周?chē)鲄^(qū)組織彈性模量呈顯著正相關(guān)：上部A區(qū)r＝0.76，上部B區(qū)r＝0.848，中部A區(qū)r＝0.780，中部B區(qū)r＝0.856，下部A區(qū)r＝0.727，下部B區(qū)r＝0.838（P＜0.01）。

圖1 測(cè)量切面?？v切面，以精阜為基準(zhǔn)進(jìn)行分區(qū)，精阜上方1/2處為前列腺上部，平緩旋轉(zhuǎn)探頭回復(fù)至橫切面（B），精阜水平為前列腺中部，回復(fù)至橫切面，箭示精阜（C），精阜下方1/2處為前列腺下部，回復(fù)至橫切面（D）。圖2 尿道區(qū)域組織彈性圖。上圖為前列腺下部橫切面，箭示尿道的深藍(lán)色低彈性區(qū)域。圖3 前列腺尿道周?chē)鶤區(qū)與B區(qū)的組織彈性圖。前列腺橫切面尿道顯示為深藍(lán)色的低彈性區(qū)域，根據(jù)與尿道橫向距離分為緊鄰尿道的A區(qū)（A）（箭）、距尿道2mm處的B區(qū)（B）（箭）。圖4 前列腺結(jié)石的組織彈性圖。前列腺結(jié)石可造成周?chē)M織彈性模量值增高，箭示結(jié)石周?chē)M織彈性為紅色的高彈性值區(qū)域

表1 前列腺各重量組尿道周?chē)M織彈性模量比較（±s , kPa）

表1 前列腺各重量組尿道周?chē)M織彈性模量比較（±s , kPa）

分組 例數(shù) 上部 中部 下部A區(qū) B區(qū) A區(qū) B區(qū) A區(qū) B區(qū)第1組 19 23.38±4.05 24.99±4.39 24.77±4.89 26.05±4.61 24.12±4.62 23.88±4.48第2組 21 24.37±5.87 26.71±7.13 25.11±6.32 27.00±7.63 26.94±8.43 27.06±8.55第3組 30 24.94±5.09 28.19±5.21 26.89±6.00 28.16±6.83 28.11±6.65 29.51±6.72第4組 5 24.18±3.82 28.56±4.32 29.25±4.63 28.70±5.51 27.68±6.48 30.69±7.67 F值 0.38 1.41 1.23 0.50 1.40 2.98 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 IPSS各組尿道周?chē)M織彈性模量比較（±s ， kPa）

表2 IPSS各組尿道周?chē)M織彈性模量比較（±s ， kPa）

分組 例數(shù) 上部 中部 下部A區(qū) B區(qū) A區(qū) B區(qū) A區(qū) B區(qū)正常組 17 16.21±2.54 16.90±3.44 15.78±1.75 16.23±1.97 17.93±7.03 16.45±3.51輕度組 36 20.71±2.92 23.25±3.52 21.97±3.79 22.52±3.61 23.23±4.99 23.12±5.65中度組 32 26.79±3.45 28.72±3.29 28.94±4.46 30.28±3.59 27.71±3.71 29.16±3.44重度組 7 31.74±4.13 38.31±3.81 33.46±4.41 38.66±6.01 40.37±7.89 42.18±1.91 F值 49.15 62.83 36.43 67.21 38.18 54.73 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

圖5 不同IPSS患者尿道周?chē)M織彈性值變化。A. IPSS 20分，尿道周?chē)骄鶑椥阅Ａ恐?6.2kPa，下尿路癥狀明顯；B. IPSS 1分，尿道周?chē)骄鶑椥阅Ａ恐?2.7kPa

3 討論

正確評(píng)價(jià)BPH所致BOO程度對(duì)于早期診斷、及時(shí)治療及減緩病情有重要意義。目前認(rèn)為尿動(dòng)力學(xué)檢查中壓力-流率測(cè)定是診斷BOO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該檢查將膀胱內(nèi)壓力與尿道梗阻兩方面因素相結(jié)合，避免單純尿流率測(cè)定中逼尿肌收縮功能障礙對(duì)評(píng)估BOO程度的影響，所獲得的梗阻系數(shù)和直線被動(dòng)尿道阻力關(guān)系能較好地反映BOO程度。然而壓力-流率測(cè)定需要進(jìn)行膀胱內(nèi)置管測(cè)壓，為有創(chuàng)檢查，在部分身體虛弱及高齡患者中很難實(shí)施，在臨床應(yīng)用中難以廣泛開(kāi)展[7]。近年來(lái)，多項(xiàng)研究致力于尋找評(píng)價(jià)BPH所致BOO的診斷指標(biāo)，包括前列腺移行區(qū)突入膀胱程度（IPP）、TPV、前列腺移行區(qū)體積（TZV）、前列腺移行區(qū)體積指數(shù)（TZI）、前列腺尿道角（PUA）和前列腺假定圓面積比（PCAR），但各參數(shù)與BOO的相關(guān)性結(jié)果不一[8-12]。臨床工作中經(jīng)常遇到BPH引起B(yǎng)OO的程度與前列腺體積并不完全一致。

超聲彈性成像是一種近年發(fā)展起來(lái)的利用超聲顯像無(wú)創(chuàng)提供組織彈性信息的新技術(shù)，根據(jù)彈性成像原理不同，目前有靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像和SWE。前者基本方法是探頭沿聲束方向緩慢壓縮組織，計(jì)算壓縮前后組織的應(yīng)變分布，反映組織彈性，但此成像方法易受操作者主觀因素影響，且不能獲得組織彈性絕對(duì)值。SWE是新型超聲彈性成像，其基本原理是對(duì)成像組織引入一個(gè)低頻機(jī)械振動(dòng)（＜1kHz），其能量在組織內(nèi)主要以剪切波的形式傳播，波速與介質(zhì)的彈性密切相關(guān)，通過(guò)超聲檢測(cè)組織內(nèi)部剪切波波速可以得到組織的彈性模量分布[1,2,13,14]，其優(yōu)勢(shì)是可以測(cè)量獲得組織的彈性模量值，重復(fù)性好。

本研究結(jié)果顯示，前列腺重量與IPSS有關(guān)，但其相關(guān)性較弱（r＝0.366,P＜0.05），與謝客基等[15]的結(jié)論一致（r＝0.263）。但也有學(xué)者提出前列腺總體積與梗阻癥狀評(píng)分無(wú)相關(guān)性[10]。本組8例大體積（＞30g）前列腺增生患者IPSS為輕至中度，6例小體積（＜30g）前列腺增生患者IPSS達(dá)中至重度，其原因可能與動(dòng)力學(xué)上的尿道阻力以及解剖學(xué)上的多形現(xiàn)象有關(guān)，此類(lèi)因素比腺體的絕對(duì)大小更重要。前列腺中葉突入膀胱距離與梗阻癥狀呈顯著相關(guān)，與前列腺體積無(wú)高度相關(guān)性，相同體積的前列腺增生，中葉增生較側(cè)葉增生更易發(fā)生梗阻[16,17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各組下部B區(qū)組織彈性存在差異，但目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本研究病例數(shù)過(guò)少、不能較好地反映各組差異有關(guān)。其余各區(qū)尿道周?chē)M織彈性模量與前列腺重量分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與BPH的組織病理學(xué)表現(xiàn)有關(guān)。BPH患者前列腺各組織成分及成分比例會(huì)發(fā)生明顯變化[4,18,19]。若增生主要是腺上皮，則前列腺體積增大明顯；若增生主要是平滑肌，則出現(xiàn)梗阻較顯著[20,21]，但患者前列腺體積不一定增大；梗阻癥狀與間質(zhì)-上皮比例密切相關(guān)，間質(zhì)增多致使前列腺組織彈性變硬，進(jìn)而導(dǎo)致尿道順應(yīng)性發(fā)生改變，產(chǎn)生梗阻癥狀[22]。本組病例證實(shí)尿道周?chē)鷱椥阅Ａ颗cIPSS呈顯著正相關(guān)，隨尿道周?chē)鷱椥阅Ａ恐翟龈?，下尿路癥狀越明顯，IPSS越高。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石可造成周?chē)M織彈性模量增高，與Konig等[23]的報(bào)道一致，其原因可能是前列腺結(jié)石增加了周?chē)M織的硬度，可結(jié)合灰階圖像進(jìn)行鑒別并避讓?zhuān)诮Y(jié)石較多而無(wú)法避免其干擾的情況下，應(yīng)除外結(jié)石區(qū)所致偏高的組織彈性圖，防止高估前列腺?gòu)椥詫?dǎo)致假陽(yáng)性。因此，本研究在計(jì)算前列腺尿道周?chē)M織彈性模量平均值時(shí)已除外結(jié)石區(qū)域模量值。

綜上所述，尿道周?chē)鲄^(qū)組織彈性模量值與IPSS評(píng)分呈正相關(guān)，即SWE測(cè)量尿道周?chē)鷱椥钥膳袛嘞履蚵钒Y狀分級(jí)，證實(shí)尿道周?chē)傲邢俳M織彈性與BOO發(fā)生相關(guān)，有望成為評(píng)估BOO程度的指標(biāo)。

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