孫慧英 李 濤

腦卒中是一組由于腦血管病變導(dǎo)致腦局部血液循環(huán)障礙，從而引起急性腦功能缺損的疾病，癥狀持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少大于24 h，臨床又將腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。近年來(lái)的流行病學(xué)資料表明，腦卒中在全球人口死因排行榜上名列第二，而85%腦卒中發(fā)生在中低等收入的發(fā)展中國(guó)家，2002年世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界約有1500萬(wàn)腦卒中患者，其中1／3死亡，我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者600～700萬(wàn)人，每年至少有200萬(wàn)新發(fā)患者，每年死于腦卒中者高達(dá)160萬(wàn)人［1］，不僅如此，近20年來(lái)我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、患病率總體呈上升趨勢(shì)，且有年輕化趨勢(shì)；腦卒中還是造成成年人獲得性殘疾的首要原因，約75%腦卒中患者遺留不同程度殘疾，其中40%為重度殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。腦卒中的治療效果相當(dāng)有限，且由于發(fā)病急、病情進(jìn)展快，很多患者并未能得到及時(shí)的治療，因此，預(yù)防腦卒中的發(fā)生受到極大關(guān)注。腦卒中預(yù)防主要是針對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，降低腦卒中的發(fā)病率，因此研究腦卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)于腦卒中具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2011年1月武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科住院的腦卒中患者共2128例，平均年齡（61.54±14.33）歲，男女比例1.67∶1；其中腦梗死1437例，平均年齡（63.80±13.68）歲，男女比例1.66∶1；腦出血691例，平均年齡（58.86±14.53）歲，男女比例1.68∶1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病30 d以?xún)?nèi)的腦卒中患者，癥狀和體征符合腦血管疾病的特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，并經(jīng)頭顱 MRI／CT證實(shí)，且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相符。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）外傷所致顱內(nèi)出血；（2）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病所致腦出血。

1.4 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn) 既往有高血壓病史，或入院后兩次不同時(shí)間測(cè)量的血壓平均值高于140／90 mm Hg。

1.5 高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn) 血清總膽固醇濃度＞5.18 mmol／L，或血清甘油三酯濃度＞1.7 mmol／L。

1.6 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol／L；或（2）空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol／L；或（3）OGTT 試驗(yàn)中，2 h血糖值≥11.1 mmol／L。

1.7 心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn) 既往或入院后確診有房顫、瓣膜性心臟病、冠心病、心衰。

1.8 吸煙指平均每天吸煙≥1支，并持續(xù)3個(gè)月以上。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多元logistic回歸分析計(jì)算優(yōu)勢(shì)比 （OR），并計(jì)算95%可信區(qū)間 （CI），以某種危險(xiǎn)因素存在時(shí)，腦出血的發(fā)生率為基準(zhǔn)，計(jì)算發(fā)生腦梗死的OR值，均以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 腦梗死與腦出血患者年齡及性別分布情況（例，%）

圖1 腦梗死組與腦出血組危險(xiǎn)因素分布

表2 腦梗死組與腦出血組患者血脂均值（±s，mmol／L）比較

表2 腦梗死組與腦出血組患者血脂均值（±s，mmol／L）比較

注：與腦梗死組比較＊P＜0.01，△P＜0.05

血脂 腦梗死組 腦出血組TC 4.78±1.14 4.61±1.10＊TG 1.78±1.28 1.63±1.41△HDL－C 1.11±0.31 1.22±0.40＊LDL－C 2.94±0.84 2.76±0.82＊

表3 不同危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死和腦出血影響的logistic回歸模型

表3采用多元logistic回歸分析各種危險(xiǎn)因素對(duì)不同腦卒中的影響，最終進(jìn)入模型的變量有年齡＞60歲、高血壓病、糖尿病、心臟病、吸煙、高TG、低HDL－C（表1，2，圖1）。相對(duì)于腦出血，與腦梗死顯著相關(guān)的因素依次有心臟病、糖尿病、年齡＞60歲、低HDL－C、吸煙、高TG、相對(duì)腦梗死，與腦出血顯著相關(guān)的因素是高血壓病。

3 討 論

本研究共納入腦卒中患者2128例，平均年齡（61.54±14.33）歲，其中腦梗死1437例，平均年齡（63.80±13.68）歲，腦出血691例，平均年齡（58.86±14.53）歲，且絕大部分腦卒中患者為年齡大于45歲的中老年，腦梗死與腦出血組男、女比例均在1.67∶1左右。本研究共登記分析了高血壓病、高脂血癥、吸煙、糖尿病、心臟病這五項(xiàng)可干預(yù)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)無(wú)論腦梗死還是腦出血組，高血壓病的發(fā)病率均居首位，分別為75.0%、71.7%，遠(yuǎn)高于另外四種危險(xiǎn)因素，高脂血癥的發(fā)生率也高達(dá)50%以上，在腦梗死和腦出血組分別為52.1%、51.9%，腦梗死組吸煙事件的發(fā)生率為36.7%，顯著高于腦出血組（29.9%），糖尿病和心臟病患者的比例在兩組中均為20%以下，尤其是腦出血組分別為6.9%、2.7%。

在對(duì)資料進(jìn)一步分析之后，作者還發(fā)現(xiàn)部分危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死和腦出血具有不同的影響強(qiáng)度，心臟病、糖尿病、年齡＞60歲、低HDL－C、吸煙、高TG對(duì)腦梗死的影響更大，而高血壓對(duì)腦出血的影響更大。我們知道高齡是腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素之一，本研究中高于45歲的中老年患者在腦梗死組的比例為92.2%，高于腦出血組的82.7%，腦梗死組患者年齡主要集中在＞65歲組，而腦出血患者年齡主要集中在45～65歲組，且經(jīng)多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)60歲后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)是腦出血的2.02倍，以上均提示年齡增大是缺血性腦卒中更重要的危險(xiǎn)因素。

有研究報(bào)道收縮壓及平均血壓主要與缺血性腦卒中相關(guān)，而舒張壓主要與出血性腦卒中相關(guān)［2］，且基線收縮壓每增高10 mm Hg，缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加47%，舒張壓每增高5 mm Hg，缺血性腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)增加44%［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病在腦梗死與腦出血中均為最重要的危險(xiǎn)因素，高血壓病患者的比例高達(dá)70%以上，與腦梗死相比較，高血壓病對(duì)腦出血的影響更大，高血壓病患者發(fā)生出血性腦卒中的危險(xiǎn)是缺血性腦卒中的1.5倍，這與李立新等的研究相一致［4］。高血壓病引起腦卒中的機(jī)制是血壓升高，引起動(dòng)脈管壁壓力負(fù)荷和博動(dòng)負(fù)荷增加，最后形成兩種不同但又彼此相互聯(lián)系的改變，即動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈血管壁纖維性硬化，進(jìn)而形成血管閉塞、破裂或先形成微小血管瘤再破裂。

經(jīng)多元logistic回歸分析，吸煙對(duì)腦梗死和腦出血的危險(xiǎn)比為1.34，這說(shuō)明吸煙對(duì)腦梗死的危害比腦出血更高，一個(gè)針對(duì)西方人群的32項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)吸煙可使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加50%，單純?nèi)毖宰渲械南鄬?duì)危險(xiǎn)增加90%，但吸煙與腦出血的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.7［5］。同樣，一項(xiàng)亞太地區(qū)來(lái)自40個(gè)人群，共計(jì)約50萬(wàn)人參與的研究也顯示，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)比率為1.38，出血性卒中的危險(xiǎn)比率為1.19，比不吸煙者發(fā)生總卒中的危險(xiǎn)增加32%，東西方的研究都顯示吸煙是腦卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)高于腦出血。長(zhǎng)期吸煙一方面使血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素（PG孔）的產(chǎn)生減少，血管收縮，血小板聚集；另一方面吸煙還可增加血漿纖維蛋白原和其它凝血因子，促進(jìn)血凝，并通過(guò)多種機(jī)制增加血液的粘滯性，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，這是吸煙促進(jìn)腦梗死的主要機(jī)制；吸煙與腦出血的關(guān)系，可能與尼古丁引起的急性血壓升高、一氧化碳直接損害動(dòng)脈壁有關(guān)。

Gold－stein等的研究表明糖尿病是卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使總卒中的危險(xiǎn)增加1.8～6倍，但是糖尿病只是特異性的對(duì)缺血性腦卒中具有危害，卻不是腦出血的危險(xiǎn)因素［6］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)腦梗死的危害是腦出血的3倍，糖尿病患者對(duì)不同類(lèi)型卒中的影響大不相同可能與糖尿病患者的血液粘稠度增高、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑及纖維蛋白原增高、組織型纖溶酶激活物降低等有關(guān)。

本次入組的心臟病包括房顫、瓣膜性心臟病、冠心病、心衰，其中腦梗死組有186例，占12.9%，腦出血組僅19例，占2.7%，兩組間存在明顯差異（P＜0.001），經(jīng)多元logistic分析，心臟病患者腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是腦出血的5.16倍，在諸多心臟疾患中，房顫為腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制為發(fā)生房顫后，左心房的附壁結(jié)構(gòu)收縮性降低，血流緩慢淤滯，易形成附壁血栓，栓子脫落后隨血流方向流入腦動(dòng)脈，堵塞遠(yuǎn)端血管，造成腦栓塞，這也能解釋為什么房顫導(dǎo)致腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于腦出血。

雖然在本研究中高脂血癥在腦卒中的發(fā)生率高達(dá)50%以上，但是目前的臨床研究關(guān)于高膽固醇或高甘油三酯與腦卒中的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論。Hiroyasu Iso等人對(duì)350 977例參與者進(jìn)行了平均時(shí)長(zhǎng)6年的追蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)TC與腦卒中呈U型相關(guān)，出血性卒中位于U型左半支，缺血性卒中位于U型右半支，其結(jié)果表明血TC對(duì)腦梗死和腦出血有著截然相反的影響，但這項(xiàng)研究納入的對(duì)象為年齡在35至57歲的男性，而并非所有年齡層和性別的患者［7］，且另一個(gè)45項(xiàng)隊(duì)列研究共45萬(wàn)例患者的前瞻性研究在修正了年齡、性別的影響后并未能得出TC與卒中存在相關(guān)性［8］，但是這個(gè)隊(duì)列研究未對(duì)腦梗死和腦出血進(jìn)行分組研究，有可能因?yàn)門(mén)C與腦梗死呈正相關(guān)，而與腦出血呈負(fù)相關(guān)，二者相互抵消，所以最后未能得出TC與總卒中的相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死組患者的TC平均值高于腦出血組，其結(jié)果是支持Hiroyasu Iso的研究結(jié)果，作者期待將來(lái)能有大規(guī)模的研究彌補(bǔ)上述兩項(xiàng)研究的不足之處；本次研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清TG均值高于腦出血組，且高TG患者患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是腦出血的1.29倍，提示TG對(duì)腦梗死有更強(qiáng)的影響，但是當(dāng)下的研究尚無(wú)定論。HDL－C、LDL－C在兩組患者中同樣存在差異，腦梗死組具有更高的LDL－C值，腦出血組HDL－C值更高，目前已經(jīng)明確證實(shí)LDL－C與頸動(dòng)脈粥樣硬化正相關(guān)，是腦卒中的危險(xiǎn)因素，腦出血、腦梗死患者LDL－C水平都顯著高于正常對(duì)照組，國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道，腦梗死組LDL－C水平顯著高于腦出血組［9］。且經(jīng)多元 Logistic分析 HDL－C＜1.04 mmol／L的OR值為1.61，在一篇納入18個(gè)有關(guān)HDL－C與卒中的研究的系統(tǒng)性回顧分析中發(fā)現(xiàn)，血HDL－C濃度與卒中呈顯著負(fù)性相關(guān)，其中有三個(gè)研究表明HDL－C與缺血性卒中呈負(fù)相關(guān)，四個(gè)研究發(fā)現(xiàn) HDL－C與腦出血無(wú)明顯相關(guān)［10］，可見(jiàn)HDL－C對(duì)腦梗死的影響顯著高于腦出血，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，不同危險(xiǎn)因素對(duì)缺血性腦卒中和出血性腦卒中的影響不同，與腦梗死顯著相關(guān)的因素依次有心臟病、糖尿病、年齡＞60歲、低HDL－C、吸煙、高TG；與腦出血顯著相關(guān)的是高血壓病。

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