鄭新成

浙江省杭州市第三人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009

便秘是肛腸科最常見疾病之一。近年來男性排便困難患者有所增加，為探討男性排便困難的病變特點，搜集該院2006年11月—2011年3月100例年齡在20～80歲之間的男性排便困難患者所做的排糞造影資料，對其作回顧性分析。

便秘是在7 d內(nèi)不超過2次或長期無便意[1]，是多種疾病的一種癥狀，使患者的生活質(zhì)量受到影響。產(chǎn)生便秘的原因比較復(fù)雜，功能性便秘占大部分，其中出口梗阻型便秘是其中的一類，功能性出口梗阻型便秘主要有：盆底痙攣綜合征、直腸前突、盆底疝、恥骨直腸肌綜合征、直腸黏膜下垂、會陰下垂等[2]。排糞造影是向患者直腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)注入硫酸鋇混懸液，囑咐患者模擬排便，并在電視透視下對其肛管直腸部的動靜態(tài)和功能性變化進(jìn)行觀察，并適時攝片，測定分析其影像學(xué)表現(xiàn)并進(jìn)行診斷，為臨床提供更加可靠的診療依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇100例功能性出口梗阻便秘男性患者，年齡20~80歲，主要的臨床癥狀為糞便排出困難、排便不盡感、排便次數(shù)減少、肛管下墜。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

排糞造影檢查術(shù)前1 d用9-159番瀉葉泡開水服2次，400 mL/次，以清理腸道積糞，清楚積糞對顯示粘膜有利，因為許多病變都是通過顯示粘膜而診斷的。調(diào)配硫酸鋇混懸液，加入300 g鋇劑與300~400 mL溫水?dāng)嚢杈鶆颍ㄓ凶髡遊3]認(rèn)為此劑量鋇懸液灌入直腸后很快達(dá)乙狀結(jié)腸甚至達(dá)橫結(jié)腸，直腸不能充盈，患者常無便意感而影響結(jié)果，需采用加大灌鋇劑量達(dá)500~700 mL，以受檢者有便意為度），筆者使用400 mL，此劑量患者基本有便意，經(jīng)肛管注入約400 mL硫酸鋇混懸液充盈直腸及乙狀結(jié)腸后，囑患者坐在排糞桶上模擬排糞動作，分別拍靜息、提肛、力排和黏膜像的側(cè)位像。

1.2.1 檢查設(shè)備 使用島津數(shù)字胃腸機(jī)，拍糞造影專用坐桶，灌腸機(jī)。

1.2.2 操作步驟 先行鋇灌腸，一般灌至降結(jié)腸遠(yuǎn)端。患者坐在拍糞桶上，調(diào)整高度及前后位置使左右股骨重合，顯示恥骨聯(lián)合及骶尾骨，分別攝靜坐、提肛、力排及粘膜相。

1.2.3 測量用具 用坐桶內(nèi)的暗比例尺自制與照片同樣放大或者縮小的測量尺量長度距離，得到的是實際數(shù)值。用量角器量肛直角。

1.2.4 測量項目 測量方法與正常值采用盧任華的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行劃線、測量、診斷。①肛直角：肛管軸線和直腸軸線或者近似直腸軸線的夾角，正常肛直角靜坐(101.9±16.4)°，力排(120.2±16.7)°。②恥尾線肛上距：肛管上部中點到恥尾線的垂直距離，這個點在恥尾線以上是負(fù)數(shù)值，以下為正值。正常參考值為≤30 mm，經(jīng)產(chǎn)婦為35 mm；③直腸骶前間距是充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測量骶2、3、4，骶尾關(guān)節(jié)和尾骨尖5個位置；④肛管長度為肛管上部中點到肛門的距離。

2 結(jié)果

該組病例肛直腸大部分有不同程度的異常，其中直腸前突30例，會陰下降25例，恥骨直腸肌肥厚癥13例，直腸黏膜松弛30例，骶直分離45例?；颊叱槎喾N功能性疾病并存[5]，圖1、圖2為骶直分離+會陰下降+直腸前突+粘膜松弛 ，圖3、圖4為骶直分離+粘膜松弛，圖 5、圖6為骶直分離、直腸粘膜松弛，圖7、圖8為骶直分離+直腸前突。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

3 討論

男性生理構(gòu)造決定病因有所不同，男性直腸前壁與尿道和前列腺等相鄰，其支撐較強(qiáng)，所以男性患者中直腸前突的較少，直腸前突患者中，前突的程度也相對較輕。

骶直分離（S-RS）是指第三骶椎水平處骶直間距>20 mm，直腸近端向前下移位，該組男性患者中，有骶直分離的患者占有很大一部分。

直腸前突（Rectocele，RC）是直腸壺腹部遠(yuǎn)端向前方突出深度＞6mm，因為男性直腸前壁與尿道和前列腺等相鄰，其支撐較強(qiáng)，所以男性患者中直腸前突的較少，直腸前突患者中，前突的程度也相對較輕。

直腸粘膜脫垂 （Anterior Mucosal Prolapse，AMP）、 內(nèi)套疊(Interooalrectal Intussusception，IRI)：直腸粘膜脫垂是增粗而松弛的直腸粘膜脫垂向下伸于肛管上部；內(nèi)套疊是在粘膜脫垂的基礎(chǔ)上。在直腸遠(yuǎn)端或者肛管內(nèi)形成環(huán)狀套疊。有時在X線上兩者難以區(qū)分。

會陰下降(Perintum Descending，PD)是一種繼發(fā)性改變，正常時肛管上方不低于恥尾線以下2.5～3.0 cm，這個距離增大可以診斷為會陰下降。

恥骨直腸肌綜合癥(Puborectatis Syndrome，PRS)：由于恥骨直腸肌增厚、肌纖維變性，排便時恥骨直腸肌收縮，甚至持續(xù)性痙攣，主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣性肥大，造成肛直角在 90°左右。肛管狹長，直腸后緣遠(yuǎn)端出現(xiàn)“擱架征引，鋇劑排出較少。

有時在做拍糞造影時，患者在整個過程中即使加大力量排糞也排不出或者僅有少量鋇劑排出，而且拍糞造影中的指標(biāo)都正常，也未見有直腸突出，骶直分離征象，有報道認(rèn)為這種情況是因為肛管神經(jīng)肌肉運(yùn)動障礙，拍糞造影檢查對其作用不大。

男女性出口梗阻性便秘患者，在病變原因上有一定的差異，男性患者中骶直分離伴直腸輕度前突常見，由于臨床治療方法不同，所以對發(fā)現(xiàn)便秘的原因很重要,因而排糞造影的重要意義在于能發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻的原因。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2003(4):258.

[2]趙寶明,張書信.大腸肛門病學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999.

[3]吳有泉,馮京琦,楊新慶,等.排糞造影檢測方法的改進(jìn)及探討[J].大腸肛門病外科雜志,1998,4(1):60-63.

[4]盧任華,劉崎,章韻,等.排糞造影檢查方法和正常測量[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1990,11(3):244.

[5]張長鎖,王鵬舉,田應(yīng)選.功能性出口梗阻的排糞造影診斷價值(附100例分析)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2007,16(1):11-13.