楊怡雯，金黑鷹

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江蘇南京 210023

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸中心 江蘇南京 210017

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱、缺損及功能障礙等原因引起的一系列盆底功能性疾病的總稱，患者多為中老年經(jīng)產(chǎn)婦，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為盆底不適感、排糞梗阻或不盡感、器官脫垂及小便失禁等。PFD有起病隱匿、癥狀多樣化、體格檢查不易檢出等特點(diǎn)，故臨床上常無(wú)法及時(shí)診斷，導(dǎo)致患者病情遷延不愈甚至加重。排糞造影（defecography，DFG）是目前診斷PFD的重要檢查手段。

1984年Mahieu等首次較為系統(tǒng)地報(bào)道了X線排糞造影（X-defecography）在臨床應(yīng)用的情況，盧任華報(bào)道在中國(guó)居民中開(kāi)展X線排糞造影檢查并依據(jù)所采集到的數(shù)據(jù)制定了PFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿用該標(biāo)準(zhǔn)[1]。盡管X線排糞造影作為盆底疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在臨床中應(yīng)用廣泛，但無(wú)法觀察肌肉的結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及周圍臟器和軟組織情況[2]，而且有輻射、操作復(fù)雜、軟組織顯像差，在有生育要求的女性患者中應(yīng)用受限[3]，因此需要探索受眾面更廣且能準(zhǔn)確觀察盆底肌肉運(yùn)動(dòng)情況的排糞造影方法。

1991年Yang等[4]報(bào)道了采用動(dòng)態(tài)MRI對(duì)PFD進(jìn)行診斷的結(jié)果，認(rèn)為動(dòng)態(tài)MRI可用于評(píng)估PFD。近年來(lái)，動(dòng)態(tài)MRI排糞造影在盆底疾病診療中發(fā)揮了一定的作用：可以觀察肛門(mén)、直腸、盆腔的結(jié)構(gòu)異常（膀胱脫垂、子宮脫垂、子宮肌瘤、骶管囊腫）及盆底肌群（恥直肌、肛提肌）形態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；可以探查盆底缺陷、損傷和其他疾病，尤其對(duì)復(fù)合性PFD引起的便秘及排糞失禁等有重要的診斷價(jià)值[5-6]。但是MRI排糞造影檢查時(shí)多為仰臥位[7]，不符合盆底肌肉的生理功能狀態(tài)，對(duì)多種盆底疾病的檢出率低于X線排糞造影。此外，MRI排糞造影成像時(shí)間較長(zhǎng)，患者常難以長(zhǎng)時(shí)間維持排糞動(dòng)作，使得掃描和成像出現(xiàn)偽影，較難得到理想的結(jié)果[6]。

2008年，Murad-Regadas SM團(tuán)隊(duì)[8]報(bào)道了使用3D超聲進(jìn)行超聲排糞造影（echodefecography，EDF）的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其對(duì)出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）具有較好的輔助診斷作用，目前在臨床應(yīng)用上也越來(lái)越普遍。EDF具有操作簡(jiǎn)便、成像直觀、無(wú)輻射、微創(chuàng)、時(shí)間短、痛苦小、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，還能多方位立體成像，可分辨盆底及肛周肌群、直腸肛管周圍臟器（膀胱、陰道、子宮等）情況，了解直腸肛管與上述器官的關(guān)系，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

三種造影技術(shù)在操作、成像及診斷疾病等方面各具特點(diǎn)，又互為補(bǔ)充。本文就三者在PFD中的臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 X線排糞造影

Faccioli等[10]和 Yang等[11]將直腸前突 （rectocele，RC）按照不同嚴(yán)重程度分為三級(jí)（Ⅰ級(jí)小于2 cm，Ⅱ級(jí)2～4 cm，Ⅲ級(jí)大于4 cm），當(dāng)患者前突大于2 cm時(shí)可伴有明顯排糞障礙。但是該分級(jí)方法在國(guó)人中應(yīng)用普適性不高，考慮與人種差異相關(guān)[12]。1985年盧任華[12]報(bào)道了基于國(guó)人應(yīng)用X線排糞造影的臨床研究，納入了2 781例，其中正常對(duì)照組120例，認(rèn)為X線排糞造影可以明確診斷功能性出口梗阻導(dǎo)致的便秘以及并存的功能異常，如直腸黏膜脫垂、會(huì)陰下降（perineal descent，PD）、直腸內(nèi)套疊（internal rectal intussusception，IRI）、RC、盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）及盆底疝等，并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果擬定正常參考值并制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）PD為患者力排時(shí)的肛上距大于31 mm（經(jīng)產(chǎn)婦大于36 mm）；（2）IRI分為四度：Ⅰ度3～15 mm，Ⅱ度16～30 mm，Ⅲ度大于31 mm或多發(fā)、多重或厚度大于5 mm，Ⅳ度為直腸脫垂；（3）RC分為三度：輕度6～15 mm，中度16～30 mm，重度大于31 mm和（或）伴有其他異常等。國(guó)內(nèi)多數(shù)盆底中心依據(jù)上述參考值進(jìn)行研究和修訂。

目前，X線排糞造影作為診斷OOC的首選檢查，具有影像學(xué)表現(xiàn)典型、異常表現(xiàn)檢出率高等優(yōu)點(diǎn)[13]，對(duì)OOC的臨床診療具有重要的參考價(jià)值。田寧等[13]通過(guò)對(duì)1 174例X線排糞造影患者資料分析發(fā)現(xiàn)，檢出OOC患者1 055例（89.9%），女性患者中RC占86.4%（765/885），而男性患者中SPFS占37.6%（64/170）。龍舟等[14]對(duì)100例OOC患者進(jìn)行X線排糞造影，IRI、RC、PD的檢出率分別為97%、94%、92%，且患者排糞時(shí)肛直角明顯增大、肛上距明顯減小。許冬梅等[15]在78例X線排糞造影中檢出RC49例（62.8%）、直腸黏膜脫垂或套疊40例（51.3%）、PD27例（34.6%），還包括SPFS、骶直分離、內(nèi)臟下垂等。該檢查可以反映多種合并癥及病變程度，還能提示OOC的發(fā)病原因，判斷是否需要手術(shù)，提供個(gè)性化的治療參考[14-15]。

X線排糞造影在RC診斷中的應(yīng)用也不乏相應(yīng)的報(bào)道。薛亮亮等[2]對(duì)43例女性進(jìn)行X線排糞造影，發(fā)現(xiàn)50歲以上患者RC檢出率為58%，且單胎妊娠（42%）和雙胎妊娠（43%）的患者檢出RC的概率明顯高于未妊娠者（14%），且年齡越大，前突深度隨之加重，與Savoye-Collet等[16]的研究結(jié)果相吻合。前者認(rèn)為妊娠可能會(huì)增加RC的患病風(fēng)險(xiǎn)，并猜測(cè)前突的程度隨年齡、妊娠次數(shù)變化與直腸肌層功能的退化及盆底神經(jīng)功能的受損有關(guān)。郭有雷等[17]認(rèn)為X線排糞造影最符合人體排糞時(shí)的生理力學(xué)，對(duì)RC顯像也最準(zhǔn)確，但由于個(gè)體、年齡等差異，排糞動(dòng)作速度和時(shí)間無(wú)法控制，難以獲取最佳圖像。

X線排糞造影在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展已數(shù)十年，在功能性排糞障礙的評(píng)估中起著至關(guān)重要的作用，但有不能獲取準(zhǔn)確的肌肉形態(tài)及收縮變化[6]、無(wú)法顯示直腸肛門(mén)周圍的結(jié)構(gòu)等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中有一定局限性。有研究在進(jìn)行X線排糞造影時(shí)，在陰道放入鋇劑紗條、口服鋇劑甚至在腹腔內(nèi)注射泛影葡胺等造影劑，進(jìn)行二重、三重和四重X線排糞造影，可以提高X線排糞造影的分辨率，但此操作麻煩，有一定的創(chuàng)傷，在臨床應(yīng)用不是十分廣泛[18]。

目前臨床上仍多以盧仁華制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，且X線排糞造影對(duì)疾病的檢出率較高、臨床普及度較廣，尤其對(duì)于OOC患者是首選檢查，且多數(shù)可檢出伴有RC。由于無(wú)法獲取肌肉、周圍臟器、軟組織情況，具有一定的輻射量，且臨床實(shí)際中存在年老患者耐受性較差、圖像分辨率低、改進(jìn)空間較少等問(wèn)題，仍有部分患者漏診。因此，在PFD的診斷中往往需要將X線排糞造影與其他檢查綜合評(píng)估，再制定診療方案。

2 動(dòng)態(tài)MRI排糞造影

動(dòng)態(tài)MRI排糞造影是排糞造影研究的一個(gè)重要進(jìn)展[19]。MRI排糞造影有仰臥位和直立坐位兩種，臨床上多采用前者[7]，過(guò)程分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)掃描兩部分[20]：靜態(tài)掃描使用FSE-T2WI序列采集盆腔矢狀位、冠狀位和軸位圖像；動(dòng)態(tài)掃描先注入超聲耦合劑，以患者有輕度便意為準(zhǔn)，一般為80～120 mL，用FSE作矢狀位T2掃描，再找到正中矢狀位，采用FIESTA序列做多相位掃描，每層掃描18個(gè)時(shí)相，用時(shí)16 s，過(guò)程中囑患者做排糞動(dòng)作，掃描正中矢狀位力排相（見(jiàn)圖1[21]、圖2[22]，其中圖1的實(shí)線箭頭標(biāo)注直腸前突、虛線箭頭標(biāo)注直腸黏膜脫垂，圖2的白色箭頭標(biāo)注腸套疊），然后掃描矢狀位提肛動(dòng)作相。

動(dòng)態(tài)MRI排糞造影現(xiàn)已滿足多面成像、動(dòng)態(tài)觀察、高軟組織分辨率等技術(shù)要求，研究發(fā)現(xiàn)MRI排糞造影對(duì)女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）的診斷有重要價(jià)值，與X線排糞造影在PFD診斷方面也有較好的一致性，但對(duì)多種盆底疾病的敏感度不同，臨床上多與X線排糞造影互為補(bǔ)充診斷[19-21,23-25]。Poncelet等[21]用X線排糞造影檢出盆底異常——腹膜疝、RC、直腸脫垂、肛門(mén)痙攣的靈敏度分別為90.9%、71.4%、81.1%、63.6%，MRI排糞造影則依次為86.4%、78.6%、62.2%、63.6%，兩者一致性較好。Van Iersel等[24]對(duì)41名患者進(jìn)行了X線與MRI排糞造影兩種檢查并報(bào)告：RC檢出率分別為77.8%、55.6%；在腸疝的診斷中，MRI排糞造影的敏感度較X線低17%；MRI排糞造影檢出9例假陽(yáng)性腸套疊，僅有2例漏診；認(rèn)為MRI排糞造影在對(duì)RC、腸疝的診斷價(jià)值較X線排糞造影低，但在腸套疊的診斷中可能更有參考價(jià)值。Li等[23]檢查發(fā)現(xiàn)在53例排糞協(xié)同失調(diào)（dyssynergic defecation，DD）的女性患者中，24例（45.3%）為多灶性疾病，大多伴有盆底脫垂，認(rèn)為MRI排糞造影可同時(shí)提供對(duì)DD和盆底脫垂的輔助診斷依據(jù)。曾廣正等[5]對(duì)48例疑似OOC的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI排糞造影和X線排糞造影，發(fā)現(xiàn)前者對(duì)盆底疾病的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后者，且對(duì)不同疾病的敏感度存在差異，其中對(duì)恥直肌痙攣、IRI的敏感性分別為88.89%和18.52%。丁俞江等[25]認(rèn)為MRI排糞造影相比于X線排糞造影在診斷SPFS伴內(nèi)臟下垂（splanchnoptosis，SP）方面更有優(yōu)勢(shì)，且在診斷SPFS伴PD、SPFS伴RC時(shí)也因分辨率更高而更有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

圖1 動(dòng)態(tài)MRI排糞造影在PFD中的應(yīng)用（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[21]）

圖2 動(dòng)態(tài)MRI排糞造影腸套疊表現(xiàn)（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[22]）

動(dòng)態(tài)MRI排糞造影還可應(yīng)用于更多病種及交叉學(xué)科領(lǐng)域。Putz等[26]認(rèn)為MRI排糞造影可為特定治療措施的病理生理學(xué)決策提供支持，有助于增強(qiáng)對(duì)神經(jīng)性腸功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）的管理。de Pablo-Fernández等[27]認(rèn)為MRI排糞造影對(duì)伴有難治性便秘的帕金森病患者的系統(tǒng)評(píng)估和癥狀處理具有較大的幫助。還有研究認(rèn)為，MRI排糞造影還可在進(jìn)行盆腔器官脫垂手術(shù)前觀察鄰近器官組織，并發(fā)現(xiàn)更多的病理狀況[28]。

目前，對(duì)動(dòng)態(tài)MRI排糞造影還有許多研究存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為MRI排糞造影對(duì)直腸黏膜脫垂、IRI的靈敏度高于X線排糞造影，但是也有研究認(rèn)為其檢出率不比X線排糞造影[5,29-31]。Pilkington等[30]認(rèn)為MRI排糞造影在顯示直腸排空方面較差，易低估疾病的嚴(yán)重程度。Roos等[32]認(rèn)為MRI排糞造影對(duì)RC的假陽(yáng)性率較高，故明確診斷應(yīng)滿足4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：前突深度大于2 cm、膨出囊袋內(nèi)有造影劑滯留、癥狀可重復(fù)性、需輔助排糞。而動(dòng)態(tài)MRI排糞造影對(duì)盆底脫垂、盆底失弛緩和SPFS的靈敏度較高[21,25]，可評(píng)估術(shù)前病變周圍及病理情況，檢出周圍組織的異常或缺如。

動(dòng)態(tài)MRI排糞造影對(duì)PFD的檢出率和應(yīng)用普及度總體上不比X線排糞造影，但前者對(duì)盆底脫垂、盆底失遲緩、SPFS的敏感度較高，可以觀察肛周結(jié)構(gòu)、盆腔器官及盆底肌群的異常，且有圖像分辨率高、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)。在臨床實(shí)際中由于偽影、檢查體位和專業(yè)人員的不同，診斷結(jié)果存在差異，這也是動(dòng)態(tài)MRI排糞造影對(duì)部分疾病的靈敏度存在爭(zhēng)議的原因，故臨床應(yīng)用需要結(jié)合其他檢查結(jié)果及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。由此，其可著重作為X線排糞造影之外的又一用于手術(shù)診療的補(bǔ)充評(píng)估手段。

3 超聲排糞造影

EDF利用可360°旋轉(zhuǎn)的內(nèi)置超聲探頭進(jìn)行2D和3D掃描，2D掃描時(shí)可以得到矢狀面或冠狀面圖像，囑患者靜息或進(jìn)行力排動(dòng)作時(shí)，可以實(shí)時(shí)、清晰地觀察患者的盆底運(yùn)動(dòng)情況。3D掃描時(shí)，磁輪運(yùn)動(dòng)裝置進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，將獲得的矢狀或冠狀面截面圖經(jīng)過(guò)3D軟件成像獲得3D圖像。

Murad-Regadas SM團(tuán)隊(duì)對(duì)EDF做了一系列的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)PFD患者的EDF檢查結(jié)果與X線排糞造影一致性較高[8,33-34]。他們根據(jù)X線排糞造影的分級(jí)，制定了EDF的RC標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級(jí)小于0.6 cm，Ⅱ級(jí)0.7～1.3 cm，Ⅲ級(jí)大于1.3 cm）[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)在50名盆底失弛緩患者中，EDF和2D動(dòng)態(tài)超聲檢查在診斷肛直角變化方面較為一致，EDF能夠更清晰地觀察括約肌的完整性[33]。此外，還有研究回顧性分析了370名接受EDF的FDD患者盆底肌功能數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙與經(jīng)陰道分娩之間沒(méi)有相關(guān)性[34]。

Murad-Regadas SM團(tuán)隊(duì)還先后進(jìn)行了不同的前瞻性研究，包括動(dòng)態(tài)3D經(jīng)陰道—直腸超聲（transvaginal and transrectal ultrasonography，TTUS） 檢查與EDF比較，以及動(dòng)態(tài)經(jīng)會(huì)陰超聲（translabial ultrasound，TLUS）檢查與EDF比較，發(fā)現(xiàn)上述檢查在診斷盆底失弛緩、RC、腸疝、腸套疊、PD方面有較高的一致性[35-37]。該團(tuán)隊(duì)將33名女性患者的TTUS和EDF結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，在EDF的基礎(chǔ)上建立了TTUS的RC分級(jí)（Ⅰ級(jí)≤1.0 cm，Ⅱ級(jí)1.1～2.0 cm，Ⅲ級(jí)＞2.0 cm）[35]。此外，對(duì)61名女患者進(jìn)行TLUS和EDF檢查，以EDF檢查的標(biāo)準(zhǔn)分析，認(rèn)為29名（48%）存在PD、32名（52%）存在會(huì)陰過(guò)度下降，制定了TLUS中會(huì)陰過(guò)度下降的定義：肛門(mén)直腸交界處的位移大于1 cm和（或）在恥骨聯(lián)合下方的位置，并指出其與排糞失禁、內(nèi)括約肌缺損、RC、腸套疊和盆底失弛緩等無(wú)相關(guān)性[36]。他們認(rèn)為EDF還可用于評(píng)估多種盆底功能障礙患者進(jìn)行生物反饋和手術(shù)的療效[37]。雖然EDF具備微創(chuàng)、價(jià)廉、耐受性好、避免射線暴露、顯示盆底結(jié)構(gòu)清楚等諸多優(yōu)點(diǎn)，但期間進(jìn)行檢查的僅百余人次，樣本例數(shù)較少，制定的標(biāo)準(zhǔn)缺乏臨床參考意義。

de la Portilla等[38]對(duì)66名PFD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)EDF結(jié)合測(cè)壓—內(nèi)鏡檢查對(duì)Ⅲ級(jí)RC、腸疝、盆底肌痙攣的檢出率更高，認(rèn)為EDF可以作為盆底功能障礙的補(bǔ)充診斷參考，特別是OOC患者。Regadas等[39]使用EDF對(duì)100名存在排糞障礙的女性患者進(jìn)行檢查后認(rèn)為，RC的發(fā)生可能與肛門(mén)外括約肌前部較短而造成的間隙較大有關(guān)。此外，EDF能更清楚地顯示所有參與排糞的解剖結(jié)構(gòu)[40]。Rostaminia等[41]對(duì)85位患者分別使用BK8838與BK2052探頭進(jìn)行對(duì)比檢查研究，發(fā)現(xiàn)BK8838在觀察肛提肌與肛門(mén)括約肌缺損方面提供的圖像更為清晰。

國(guó)內(nèi)開(kāi)展動(dòng)態(tài)三維會(huì)陰/陰道超聲較為普遍，但盆底疾病患者多就診于肛腸科，肛腸科醫(yī)師通常采用經(jīng)直腸超聲，由于國(guó)內(nèi)對(duì)EDF的研究較少，臨床診斷缺乏規(guī)范化、科學(xué)化的標(biāo)準(zhǔn)。高榮青等[42]對(duì)43名老年性便秘患者和43名健康志愿者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)老年性便秘患者的恥骨直腸肌后角在力排時(shí)小于健康志愿者，肛門(mén)截石位3、6、9點(diǎn)位恥骨直腸肌比健康志愿者更厚，而且靜息期與力排期差值越大則便秘程度越嚴(yán)重。韓濱澤等[3]對(duì)42名OOC女性患者進(jìn)行了EDF和X線排糞造影檢查，EDF陽(yáng)性率約為88%，檢出IRI16例、會(huì)陰疝12例、恥直肌肥厚8例，與X線排糞造影一致性較高，還發(fā)現(xiàn)EDF在診斷直腸陰道隔斷裂方面優(yōu)于X線排糞造影。

EDF與MRI同樣存在體位限制的影響，而且探頭可能影響前突結(jié)構(gòu)的完全顯示，所以測(cè)量同一RC患者的前突深度小于X線排糞造影[3]，此與臨床實(shí)際相符。EDF在診斷PFD中有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于OOC患者，多能診斷出伴有RC、IRI、盆底失弛緩及括約肌薄弱或缺損等異常。除了操作簡(jiǎn)便、耐受性好、立體成像、組織結(jié)構(gòu)清晰等優(yōu)點(diǎn)，EDF還可結(jié)合X線排糞造影、肛管測(cè)壓等檢查對(duì)PFD患者的治療進(jìn)行更為全面的評(píng)估。但是EDF在肛腸疾病應(yīng)用中的研究樣本數(shù)較少，缺乏相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此仍需進(jìn)一步深入研究。

4 小結(jié)

PFD常累及多個(gè)組織、結(jié)構(gòu)和器官，合理應(yīng)用造影術(shù)進(jìn)行輔助診斷，可提高診斷的準(zhǔn)確度、協(xié)助制定更合理的治療方案、降低復(fù)發(fā)率[43]。X線排糞造影、動(dòng)態(tài)MRI排糞造影及EDF這三者在臨床疾病診斷中各有優(yōu)勢(shì)，可靈活互為補(bǔ)充使用。作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的X線排糞造影，在大多數(shù)情況下已成為檢查的首選，動(dòng)態(tài)MRI排糞造影可補(bǔ)充探查盆底肌肉、結(jié)構(gòu)、器官及鄰近組織的異常，EDF可應(yīng)用于檢查耐受性差、有生育要求的患者，并能三維立體成像觀察結(jié)構(gòu)異常和組織缺如。動(dòng)態(tài)MRI排糞造影和EDF的臨床研究相對(duì)較少，且缺乏較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要更多臨床研究及篩查結(jié)果來(lái)提供有力參考，后續(xù)可從這方面進(jìn)一步探討。