史作霞，李 馨，張文彥，朱 敏，王 瑩

優(yōu)化皮下注射低分子肝素流程的效果觀察

史作霞，李 馨，張文彥，朱 敏，王 瑩

低分子肝素是一種由普通肝素通過亞硝酸分解強化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽。其抗栓作用優(yōu)于肝素，作用強度是普通肝素的2倍或3倍，而副反應(yīng)卻少于普通肝素，具有生物利用度高、體內(nèi)半衰期長、出血傾向小等優(yōu)點，而且具有促進側(cè)支循環(huán)形成及輕度擴張血管作用，由于其安全性和有效性均優(yōu)于普通肝素，無需監(jiān)測凝血時間，已被臨床廣泛用于冠心病的抗凝治療，成為藥物治療的主要方法［1］。它與拜阿司匹林、波立維等藥物合用，可有效地防治血栓形成，同時三聯(lián)抗凝也加大了出血的風(fēng)險［2］。特別是皮下注射局部出現(xiàn)青紫甚至硬結(jié)等，給病人造成心理緊張，影響疾病康復(fù)。皮下出血也可能與注射方法、注射次數(shù)及劑量有關(guān)。筆者認(rèn)為，對皮下注射流程的再造、規(guī)范、優(yōu)化是減少皮下淤斑發(fā)生的重要手段，為此通過循證護理，不斷修訂皮下注射流程，在臨床應(yīng)用過程中取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年8月—2010年8月在我科住院接受皮下注射低分子肝素治療，同時口服拜阿司匹林（每日0.1g）、波立維（每日75mg）病人420例，年齡40歲～92歲（70.65歲±12.89歲）；男224例，女196例，無血液病及血小板異常，腹部無瘢痕、傷口、血腫。應(yīng)用低分子肝素（法安明，每支0.5mL，5 000U，為一次性單劑量預(yù)灌裝注射器）皮下注射，420例病人共注射低分子肝素6 538例次。以病人住院順序進行分組，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，每組210例病人。

1.2 方法

1.2.1 觀察組注射方法 在我科成立流程改進小組，由科護士長、護士長及高年資的主管護師、護師組成，查找文獻后收集資料，修正低分子肝素皮下注射流程，由1名護士按照新修訂的流程進行預(yù)實驗后，統(tǒng)一培訓(xùn)6名護士，按照流程再造后的方法進行皮下注射。①熟悉流程：確立低分子肝素皮下注射流程。②注射部位：將腹部以肚臍為中心劃分4個象限，然后以肚臍為中點向腹壁外緣左、右各做一連線，將肚臍到外緣直線平等分為3份（選擇外1/3點）和2份（選擇1/2點），在連線1/2處和外1/3處上下5cm處進行注射。③注射體位：仰臥屈膝位。④排氣：使用低分子肝素預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.1mL的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可。⑤進針：左手食指、拇指以5cm～6cm距離捏起病人注射部位皮膚及皮下組織，呈一皮膚皺褶，筆試進針，垂直拔針，停留30s，放松皮膚。⑥注射后是否按壓：將病人分為4組，即1/2處按壓3min組和注射后不按壓組，1/3處按壓3min組和不按壓組。

1.2.2 對照組注射方法 使用一次性灌注注射器，不排氣，消毒后按照常規(guī)的皮下注射方法進行注射（進針角度有30°～45°和垂直進針兩種方法），進針時有捏起皮膚和不捏起者，看注射者的操作習(xí)慣（捏起的幅度沒有標(biāo)準(zhǔn)），注射部位只要避開臍周5cm就可以了，沒有具體要求。注射完畢后，有按壓30s～60s者，也有不按壓者，沒有同一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①皮下出血總發(fā)生率：每位病人皮下出血的發(fā)生率；②皮下出血程度：注射后12h觀察1次，并測量出血面積，出血面積＜0.5cm×0.5cm為無皮下出血，＜2.0cm×2.0 cm但≥0.5cm×0.5cm為輕度出血，≥2.0cm×2.0cm為重度出血；③觀察出血部位是否有硬結(jié)；④每例病人出血發(fā)生率：為每例病人注射后出血針數(shù)與本身注射的總針數(shù)比。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 皮下注射后局部出血情況比較（見表1）

表1 兩組低分子肝素皮下注射后局部出血情況的比較 例次（%）

2.2 不同注射部位及是否按壓組注射低分子肝素皮下出血情況比較（見表2）

表2 觀察組病人不同部位及是否按壓組注射低分子肝素后局部出血情況比較 例次

2.3 兩組每例病人出血發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組每例病人出血發(fā)生率分布情況 例次

3 討論

低分子肝素因其抗血栓作用強、副反應(yīng)小而廣泛應(yīng)用于臨床。它通過抑制凝血因子和凝血酶來發(fā)揮其抗血栓形成的作用。其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，皮下注射后主要是注射部位發(fā)生皮下出血［3］。在臨床上很少單獨使用低分子肝素抗凝治療，大部分病人是三聯(lián)抗凝治療。因此注射后皮下出血的風(fēng)險也隨之增加，為此廣大醫(yī)護工作者做了大量研究，目的主要是減少注射后皮下出血的發(fā)生，并取得了一定的效果。我科主要收治急性冠脈綜合征、冠心病等病人，皮下注射低分子肝素的病人占我科收治病人50%左右，其中大部分病人皮下注射低分子肝素與口服拜阿司匹林、波立維三聯(lián)抗凝同時進行，加大了皮下注射后出血的風(fēng)險。以往由于注射方法沒有統(tǒng)一，皮下出血的發(fā)生率達41.59%。為此，我們成立了皮下注射再造流程管理小組，通過查找文獻，確定了注射流程，使皮下注射后出血的發(fā)生率下降至2.85%，可見皮下注射方法與皮下出血發(fā)生率密切相關(guān)。

本研究還顯示皮下出血與注射部位的選擇有關(guān)。臨床多數(shù)護理人員采用臍周上下5cm、左右10cm的腹部范圍內(nèi)（除外臍周1cm）注射，認(rèn)為此處注射時易捏起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管松弛、彎曲，不易受到破壞［4］。同時皮下疏松組織有利于藥液的滲透和吸收，能有效減少皮下出血。但在臨床注射時發(fā)現(xiàn)，不同腰圍的病人按照上述方法確定注射部位，由于皮下組織疏松程度不同，有時捏起皮膚不易形成皺褶，為此在注射低分子肝素時讓病人仰臥屈膝，以肚臍為起點向左、右劃一直線，與腹壁外緣作一連線，將此直線等分為3份（選擇外1/3點）或2份（選擇1/2點），比較兩組病人出血的發(fā)生率。結(jié)果顯示，在1/3處注射的出血發(fā)生率明顯低于1/2處注射組。特別是比較肥胖的病人1/3處更易于捏起形成皺褶，此處的脂肪層比較松弛，出血的發(fā)生率低。垂直進針可減少組織損傷，拔針后不會引起皮膚表面出血［3］。通過查找文獻發(fā)現(xiàn)，在皮下注射低分子肝素后有按壓和不按壓兩種觀點，一種認(rèn)為出血面積與壓迫時間有關(guān)，許秀麗等［3］認(rèn)為按壓3min能有效降低較大面積出血的發(fā)生率；另一種觀念認(rèn)為拔針后用棉簽壓迫，反而增加了藥物對注射部位的刺激和擠壓，更易引起毛細(xì)血管壁破裂形成局部淤血，應(yīng)不予按壓［5］。鄭莉［6］研究顯示，局部不按壓皮下出血發(fā)生率及出血程度顯著低于按壓組。王蓓［7］研究顯示，經(jīng)冠狀動脈介入治療病人術(shù)后皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間≥10min為減少皮下出血及淤血的最佳時間。為此，我們將觀察組病人按照注射部位又分為兩組，即1/2處按壓組和1/2處不按壓組、1/3處按壓組和1/3處不按壓組，觀察出血的發(fā)生率。結(jié)果顯示：注射低分子肝素時按壓與否與出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。從臨床角度看，按壓時間長則增加了護士工作量。本研究提示，不按壓既省時又省力，也不加大出血的發(fā)生率，是一種較好的選擇。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組每例病人皮下出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，出血發(fā)生率在10%以上者對照組明顯高于觀察組。說明通過流程的再造、注射的規(guī)范，總體注射后皮下出血的發(fā)生率在減少的同時，每例病人的出血發(fā)生率也在減少。總之，通過循證護理，優(yōu)化注射流程，規(guī)范護士操作，有效減少了皮下出血發(fā)生率［8］?？梢?，規(guī)范的護理流程是提高護理質(zhì)量的保障。但觀察組還有2.85%病人有皮下出血的發(fā)生，今后應(yīng)對這部分病人做進一步的研究，以進一步減少出血的發(fā)生，保障病人的注射安全。

［1］魏有英.低分子肝素在防治心血管疾病中的應(yīng)用和護理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2007，37（3）：42.

［2］李株.不同部位注射低分子肝素鈉致皮下出血的研究［J］.護理研究，2009，23（9C）：2508-2509.

［3］許秀麗，朱秀勤，邢攸紅，等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時間與皮下出血關(guān)系的研究［J］.中華護理雜志，2003，38（1）：5-7.

［4］呂云霞，董敏.低分子肝素鈣皮下注射方法的改進［J］.護理研究，2008，22（1A）：39.

［5］單秀華.兩種低分子肝素鈣腹部皮下注射方法的探討［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009（27）：6588-6589.

［6］鄭莉.低分子肝素皮下注射局部按壓與否的探討［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8（2）：69.

［7］王蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關(guān)系［J］.護理研究，2009，23（3B）：726-727.

［8］孫艷華.循證護理在皮下注射低分子肝素中的應(yīng)用［J］.全科護理，2009，7（6C）：1610-1611.

Observation on effect of optimizing the flow-sheet of subcutaneous injection of low molecular heparin

Shi Zuoxia，Li Xin，Zhang Wenyan，et al
（Affiliated Fuxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038China）

［目的］優(yōu)化皮下注射低分子肝素的流程，減少皮下出血的發(fā)生，保障病人治療過程中的安全。［方法］選取住院接受皮下注射低分子肝素，同時口服拜阿司匹林、波立維治療的病人420例，按病人住院順序進行分組，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，觀察組成立流程管理小組，查找文獻，確定皮下注射最優(yōu)流程，按照已確定的流程進行低分子肝素皮下注射，并按注射部位又分成1/2處和1/3處注射組，然后對每一組病人注射后按壓與否再進行分組。對照組按常規(guī)方法注射。觀察兩組出血發(fā)生率及出血程度。［結(jié)果］兩組皮下出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；1/2處和1/3處注射組皮下出血發(fā)生率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；注射后按壓組與不按壓組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。［結(jié)論］通過對低分子肝素注射流程的再造，規(guī)范了護士的操作，減少了皮下出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

低分子肝素；皮下注射；出血

R473.54

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.025

1009-6493（2012）1A-0057-02

史作霞（1963—），女，科護士長，主管護師，碩士研究生在讀，從事心血管疾病護理研究，單位：100038，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院；李馨、張文彥、朱敏、王瑩單位：100038，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院。

2010-12-23；

2011-10-14）

（本文編輯 李亞琴）