趙 煥 石寒冰 畢紅霞 姜云飛

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

在美國，65歲以上人口比例在2000年時為12%，到2030年時預(yù)計(jì)達(dá)到20%，而到2050年又會增長1倍〔1〕。不僅在美國，全世界都在面臨人口老齡化，這就會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)資源使用的增加，特別是老年人使用占多數(shù)的重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)資源〔2〕。老年患者中，感染性肺炎最常見，在美國，每年將近有100萬個65歲以上的人患感染性重癥肺炎，感染性肺炎是老年患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見原因之一〔3〕。在我國因肺炎住院的老年患者中有22%被送進(jìn)ICU進(jìn)行治療和觀察，大約18%～56%的患者在住院期間死亡〔4〕。老年人肺炎的高死亡率與疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及身體狀況有關(guān)，且高齡老年肺炎患者大多起病隱襲、進(jìn)展快。本文對重癥肺炎患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，以確定增齡與短期和長期死亡率的關(guān)系，旨在為臨床老年肺炎的治療提供論據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年7月至2010年9月我院呼吸內(nèi)科肺炎患者351名，60歲以下151位，60～69歲64位，70～79歲82位，≥80歲54位。入選標(biāo)準(zhǔn):①急性下呼吸道感染性，臨床上至少有以下兩種癥狀或體征:咳嗽，胸部疼痛，氣短，體溫高于38°C，聽診時聞及濕啰音或支氣管呼吸聲。②輔助檢查:胸片或者胸部CT提示患有肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn):①在醫(yī)院感染的肺炎;②有免疫抑制:CD4＜250 mm-3的免疫缺陷且病毒血清反應(yīng)呈陽性;③囊腫性纖維化及在療養(yǎng)院接受護(hù)理治療;④晚期惡性腫瘤或者受過嚴(yán)重的外傷，有重大手術(shù)史。根據(jù)患者年齡，患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員搜集研究對象詳細(xì)的臨床資料，并以標(biāo)準(zhǔn)的摘要形式對下列內(nèi)容進(jìn)行記錄:年齡、性別、吸煙狀況、并發(fā)癥、家庭護(hù)理、肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、機(jī)械通氣、功能障礙(即依靠拐杖或輪椅來行動或完全癱瘓?jiān)诖驳?、休克(血管收縮壓＜90 mmHg)及相伴的菌血癥。并發(fā)癥主要包括:腦卒中、腫瘤、冠狀動脈疾病、心衰、慢性肝炎、晚期腎病(借助透析)、慢性阻塞性肺疾病，糖尿病等病史。預(yù)后情況包括30 d內(nèi)(短期)和1年內(nèi)(長期)死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，運(yùn)用分類變量的χ2檢驗(yàn)和連續(xù)型變量的方差分析來對比各組患者特點(diǎn)。觀察時間從入院開始直到死亡、隨訪缺失或滿1年。運(yùn)用Kaplan-Meier生存曲線和時序檢驗(yàn)法對年齡與死亡率間的關(guān)系進(jìn)行分析，運(yùn)用多變量Cox相對危險回歸進(jìn)一步檢測年齡與死亡率間的獨(dú)立關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床特征比較 各組患者功能障礙、并發(fā)癥、吸煙、酗酒、PSI評分差異顯著(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 各年齡分組患者臨床特征比較(x±s)

2.2 年齡與短期死亡率的相關(guān)性 351例患者中，30 d死亡58人(17%)，其中＜60歲16人(10%)，60～69歲6人(9%)，70～79歲20人(24%)，≥80歲16人(30%)，與 ＜60歲相比，危害比(HR)如下:60～69歲 0.88，70～79歲 2.44，≥80歲3.03。隨增齡，死亡率逐漸升高(圖1)。在多變量分析中，年齡與短期死亡率有獨(dú)立相關(guān)性〔調(diào)整后HR(aHR)=每10年增加1.24，95%CI:1.03 ～1.49，P=0.03〕(表 2，圖 1)。年齡每增加10年，30 d死亡率增加24%。

表2 年齡增長與30 d內(nèi)死亡率之間的關(guān)系

圖1 不同年齡組重癥肺炎患者30 d死亡率(通過生存曲線來表示)(P＜0.01)

圖2 重癥肺炎患者1年內(nèi)死亡率

2.3 年齡與患者長期(1年)死亡率之間的關(guān)系 351例患者中，1年死亡112人(32%)，其中 ＜60歲28人(19%)，60～69歲14人(22%)，70～79歲39人(48%)，≥80歲31人(57%)。和＜60歲相比，HR如下:60～69歲1.23，70～79歲3.13，≥80歲4.18。在多變量分析中，年齡與1年死亡率獨(dú)立相關(guān)(aHR=每10年增加1.39，95%CI=1.21～1.60;P＜0.001(表3，圖2)。年齡每增加10年，1年死亡率增加39%。調(diào)整PSI后，并發(fā)癥對長期或短期死亡率無影響。

表3 年齡增長與1年內(nèi)死亡率之間的關(guān)系

3 討論

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡增長與短期或長的死亡率相關(guān)。之前的大量研究表明，在重癥病人中，年齡并不能成為單獨(dú)影響死亡的因素，因?yàn)槔夏昊颊弑旧砑膊?yán)重程度、身體情況、功能障礙、其他潛在的致命疾病等因素也影響肺炎預(yù)后〔5〕。甚至有人認(rèn)為隨增齡，人群中較健康的人存活下來〔6〕，這些人有良好的健康基礎(chǔ)，可能抵御嚴(yán)重疾病。但這些研究結(jié)果并未對某種特定疾病及其并發(fā)癥作出調(diào)整。而且，這些研究未應(yīng)用年齡改變后的PSI評分，這樣在對年齡的過度調(diào)整過程中就導(dǎo)致了這些研究結(jié)果的不準(zhǔn)確性。事實(shí)上，本文數(shù)據(jù)也顯示了這一點(diǎn)。因?yàn)樵诿舾行苑治鲞^程中，過度調(diào)整PSI標(biāo)準(zhǔn)，致使年齡與短期死亡率間關(guān)系喪失。與以往研究不同，本研究優(yōu)勢在總體的設(shè)計(jì)，樣本量增大及隨訪時間長。之前的研究幾乎沒有報(bào)道過患者30 d后隨訪結(jié)果和生存率。同樣，為使與年齡有關(guān)的對比資料更有意義，我們記錄和分析了與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)的項(xiàng)目，對之前被證明的與死亡率獨(dú)立相關(guān)的協(xié)變量，包括疾病嚴(yán)重程度，并發(fā)癥及功能狀態(tài)，均做了仔細(xì)調(diào)整，進(jìn)行了全面敏感度分析來保證研究結(jié)果穩(wěn)定性。本研究表明，對僅患有一種疾病的患者來說，與現(xiàn)在所了解的因素相比，年齡是最有力的預(yù)測因素。這主要因?yàn)檠芯繉ο蟊旧淼膶傩运斐傻?①老年人呼吸系統(tǒng)的屏障和免疫功能隨增齡逐漸衰減〔7〕，從纖支鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)老年人呼吸道上皮細(xì)胞減少，黏膜變薄，腺體萎縮，上皮和漿細(xì)胞分泌的分泌型免疫球蛋白(SIgA)隨增齡而減少，從而降低呼吸道防御能力，對感染性疾病的易感性增加。目前認(rèn)為衰老導(dǎo)致的免疫功能失常主要與T淋巴細(xì)胞有關(guān)〔8〕，60歲以后外周循環(huán)淋巴細(xì)胞只有青年時的70%。②隨著增齡，并發(fā)癥增多，其他重要器官的代償能力下降，本研究中可見隨著增齡，腦卒中、冠狀動脈疾病、慢性肝炎、晚期腎衰、糖尿病患者患病率明顯升高〔9〕，這些受損器官在嚴(yán)重感染(重癥肺炎)情況下，功能難以維持機(jī)體的需要，反過來又會加重肺炎進(jìn)展和惡化(肺水腫)，最終發(fā)生多臟器衰竭。③一些老年人因長期患有呼吸道疾病，應(yīng)用多種抗生素，易產(chǎn)生耐藥菌感染，造成治療困難〔10〕。綜上，年齡與重癥肺炎患者的短期和長期死亡率相關(guān)。故臨床對高齡老年肺炎要格外重視，警惕出現(xiàn)多臟器衰竭，對老年患者必要時應(yīng)及時進(jìn)入ICU，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

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