姚友春，周 蕾，姚愛香，劉春玲

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.新生兒科 448000）

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)的一種手段，近年來隨著胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高、麻醉技術(shù)的完善、手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的提高、抗菌藥物應(yīng)用的進(jìn)步以及社會多方面因素的影響，剖宮產(chǎn)率不斷上升，尤其是39周前擇期剖宮產(chǎn)率升高明顯 ，隨擇期剖宮產(chǎn)率的增加，新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率明顯升高，新生兒死亡率及需重癥監(jiān)護(hù)風(fēng)險也明顯增加［1］。Hansen等［2］研究表明，擇期剖宮產(chǎn)與增加新生兒呼吸系統(tǒng)病率有關(guān)?；仡櫺苑治霰驹?009年7月至2010年11月孕周大于或等于37周的擇期剖宮產(chǎn)的臨床資料，探討不同孕周擇期剖宮產(chǎn)對新生兒不良結(jié)局的影響，以尋找擇期剖宮產(chǎn)最佳孕周，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年7月至2010年11月本院產(chǎn)科孕周大于或等于37周的擇期剖宮產(chǎn)孕婦500例，手術(shù)指征包括瘢痕子宮、臀先露、頭盆不稱、社會因素等。排除妊娠小于37周，妊娠并發(fā)癥如胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥、胎兒宮內(nèi)生長受限、多胎妊娠，胎膜早破及妊娠合并癥等可能影響新生兒結(jié)局的病例。

1.2方法

1.2.1準(zhǔn)確孕周的確定 孕婦第1次產(chǎn)檢根據(jù)末次月經(jīng)及早期超聲確定孕周［3］。若月經(jīng)周期規(guī)則，通過末次月經(jīng)計算孕周并通過早期超聲核實(shí)孕周，若末次月經(jīng)不清，或月經(jīng)周期不規(guī)則，以早期超聲確定的孕周為準(zhǔn)，并建立孕產(chǎn)婦保健手冊。

1.2.2分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)擇期剖宮產(chǎn)孕周分37＋0～6孕周組、38＋0～6孕周組、39＋0～6孕周組、40＋0～6孕周組、41＋0～6孕周組、≥42孕周組，各組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、社會地位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由專人助產(chǎn)士收集記錄不同孕周擇期剖宮產(chǎn)母體信息（包括母體年齡、孕產(chǎn)次、婚姻狀況、社會地位等）及新生兒出生信息，填寫新生兒出生登記表，新生兒不良結(jié)局信息由新生兒科提供。記錄新生兒出生后7d內(nèi)不良結(jié)局情況如新生兒死亡、新生兒呼吸系統(tǒng)疾?。郯ㄐ律鷥簳簳r性呼吸急促（transient tachypnea of the newborn，TTNB）及呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）］、敗血癥（包括有臨床癥狀的感染疑似病例和有實(shí)驗(yàn)室確診指標(biāo)的確診感染病例）、低血糖癥（血糖水平低于2.5mmol/L）以及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）及住院大于或等于5d等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。Logistic回歸分析新生兒不良結(jié)局相對于孕39周的比值比（odds ratios，OR）及 95% 可 信 區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同孕周擇期剖宮產(chǎn)率及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率53.8%（269/500）的擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周，孕周小于39周擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局高于39周以上出生的新生兒，孕37＋0～6周、孕38＋0～6周、孕39＋0～6周、孕40＋0～6周、孕41＋0～6周、≥42周新生兒不良結(jié)局發(fā)生率分別為18.2%、11.9%、8.3%、8.0%、10.5%及20.0%，擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局風(fēng)險隨孕周增加而降低，但孕周超過41周，新生兒不良結(jié)局風(fēng)險又呈上升趨勢。見表1。

表1 500例不同孕周擇期剖宮產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況［n（%）］

2.2不同孕周擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局 本文無死亡病例，擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周出生的新生兒不良結(jié)局風(fēng)險較高。特別是新生兒呼吸系統(tǒng)（包括TTNB及RDS）不良風(fēng)險較高，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生兒呼吸系統(tǒng)不良風(fēng)險分別為15.2%、9.3%、5.8%及 4.0%。隨孕周增加，新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險降低，但孕周達(dá)到41周，新生兒不良結(jié)局又呈增加趨勢（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同孕周擇期剖宮產(chǎn)新生兒各種不良結(jié)局發(fā)生率［（%）n/n］

2.3不同孕周擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局相對于孕39周的比值比為1時的OR（95%CI）孕40周前擇期剖宮產(chǎn)隨孕周增加，新生兒不良結(jié)局風(fēng)險呈下降趨勢，孕周超過41周新生兒不良結(jié)局風(fēng)險呈上升趨勢，調(diào)整潛在的影響因素，包括母體年齡、社會地位、孕產(chǎn)次、吸煙等影響因素，相對于39＋0～6周組，孕37＋0～6周、38＋0～6周、40＋0～6周、41＋0～6周、≥42周組的 OR（95%CI）分別為2.2（1.8～2.6）、1.6（1.4～1.7）、0.9（0.7～1.0）、1.3（1.0～1.7）、2.6（1.6～4.1），見表3。

3 討 論

擇期剖宮產(chǎn)是指臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)終止妊娠，是醫(yī)源性計劃分娩的一種重要方式。擇期剖宮產(chǎn)可避免繼續(xù)妊娠導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的風(fēng)險，也必然會減少繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，比如先兆子癇的風(fēng)險，羊水過少、巨大兒、瘢痕子宮破裂等風(fēng)險。但擇期剖宮產(chǎn)與增加新生兒不良結(jié)局率及死亡率有關(guān)［4］。

本文有53.8%的擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周，與孕39～41周擇期剖宮產(chǎn)相比，小于39周的剖宮產(chǎn)與增加新生兒不良結(jié)局密切相關(guān)。39周前行擇期剖宮產(chǎn)的新生兒不良結(jié)局風(fēng)險明顯高于39～41周出生的新生兒［5］。孕周越小的擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險較高，擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險隨孕周增加而降低，但孕周超過41周，新生兒不良結(jié)局又呈上升趨勢。

孕39周前擇期剖宮產(chǎn)新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險高，孕周越小新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險越高，其中新生兒呼吸系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險較高［6］，孕周達(dá)39周可明顯降低新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局的風(fēng)險。本文發(fā)現(xiàn)，孕37＋0～6周、38＋0～6周、39＋0～6周及40＋0～6周新生兒呼吸系統(tǒng)（包括TTNB及RDS）不良風(fēng)險分別為15.2%、9.3%、5.8%及4.0%。孕39周前擇期剖宮產(chǎn)新生兒呼吸系統(tǒng)不良風(fēng)險明顯高于孕周大于39周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Zanardo等［7］報道的相似 。擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39周增加新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局風(fēng)險，可能與胎肺不成熟，低水平兒茶酚胺及前列腺素有關(guān)，也可能與擇期剖宮產(chǎn)肺部缺少擠壓以促進(jìn)出生后適應(yīng)性變化有關(guān)［8］。Stutchfield等［9］隨機(jī)對照研究表明，產(chǎn)前用皮質(zhì)類固醇倍他米松可能降低新生兒呼吸系統(tǒng)患病率的效果相當(dāng)于延長孕周達(dá)39周，但出生前皮質(zhì)醇管理的遠(yuǎn)期安全性，還存在爭議［10］。Laye等［11］認(rèn)為，22%擇期剖宮產(chǎn)沒有胎肺成熟的證據(jù)，＜39周終止妊娠前未行胎肺成熟檢測，可能增加新生兒不良結(jié)局。Hansen等［12］研究表明，為降低新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局風(fēng)險應(yīng)推遲孕周達(dá)39周以上，若39周前行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠需有胎肺成熟的證據(jù)。

擇期剖宮產(chǎn)前核實(shí)孕周有非常重要的作用。核實(shí)孕周可避免醫(yī)源性早產(chǎn)，也可避免孕39周前終止妊娠，從而降低由此導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局及住院費(fèi)用［13］，核實(shí)孕周也可積極處理或避免孕周超過41周，因孕周超過41周可增加新生兒死亡風(fēng)險［14］。本文無新生兒死亡病例發(fā)生，這可能與本文病例數(shù)太少有關(guān)，病例雖然較少，但新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險仍然較高，這與文獻(xiàn)報道的相似［15］。

適當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)率，合適的擇期剖宮產(chǎn)孕周是阻止新生兒不良結(jié)局的重要因素。擇期剖宮產(chǎn)孕周小于39或超過41周，均明顯增加新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險。小于39周行擇期剖宮產(chǎn)對新生兒結(jié)局有不利影響，除非有明確的產(chǎn)科指征，或胎肺成熟的證據(jù)，均應(yīng)該盡可能避免。孕39～40＋0～6周作為擇期剖宮產(chǎn)的時機(jī)可明顯降低新生兒的不良結(jié)局 。

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