李小娟，張群智

（1.大理學院基礎醫(yī)學院，云南大理 671000；2.大理學院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

近年來，隨著醫(yī)院感染爆發(fā)和臨床抗生素應用，細菌耐藥呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已經發(fā)展為嚴重影響全球人類健康的公共衛(wèi)生問題〔1〕。其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌都是主要的醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌，對上述細菌藥敏試驗回顧分析可明確和預測其臨床分布和耐藥以及耐藥趨勢，為臨床合理選擇抗生素，降低多重耐藥菌株出現(xiàn)。為此，本研究對2011年大理學院附屬醫(yī)院臨床送檢標本、培養(yǎng)、鑒定出的上述4種細菌進行分析，明確其感染現(xiàn)狀和耐藥趨勢，為臨床抗感染治療提供科學依據。

1 材料和方法

1.1標本收集收集2011年1月至12月由大理學院附屬醫(yī)院各科室送檢的口痰、中段尿、分泌物、腹水、靜脈血、穿刺液、膽汁、骨髓、腦脊液、膿液、深靜脈管、胸水、咽拭子、引流液等樣本。同一患者重復菌株只采集1次樣本。

1.2細菌分離和培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）〔2〕進行樣本采集、送檢、預處理以及培養(yǎng)基選擇質量控制并進行常規(guī)分離培養(yǎng)。

1.3菌株鑒定和藥敏分析采用VITET-2Compact全自動細菌鑒定分析儀，藥敏試驗選用K-B法和病歷回顧性分析。藥敏分析結果判定以美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2011版為標準〔3〕。

1.4質控菌株大腸埃希ATCC25922、銅綠假單胞桿菌ATCC27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.5統(tǒng)計分析采用SPSS11.1軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1標本類型分布2011年全年從臨床送檢所有樣本中分離出361株大腸桿菌，139株肺炎克雷伯菌，135株鮑曼不動桿菌，194株銅綠假單胞桿菌，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌在口痰中的檢測率分別高達75.54%、82.96%、93.30%。而大腸埃希菌主要在口痰、中段尿以及分泌物中檢出的，比率分別為41%、29.92%、12.74%。見表1。

表1 2011年分離出的4種革蘭陰性桿菌的標本類型分布

2.2臨床科室細菌檢出率分布4種革蘭陰性桿菌在ICU中的檢出率最高，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌在ICU的檢出率分別高達為61.87%、67.41%、74.23%。而大腸埃希菌檢出主要分布在ICU、呼吸內科、泌尿外科、腎內科等。見表2。

2.3耐藥性分析4種革蘭陰性桿菌對氨芐西林和哌拉西林耐藥率都超過75%，對環(huán)丙沙星和加替沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率也超過20%，對阿莫西林/棒酸、慶大霉素、頭孢類抗生素以及氨曲南的耐藥率分別超過70%、55%、50%、13%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南以及頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦相對敏感，而銅綠假單胞菌只對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟敏感。見表3。

3 討論

表2 4種革蘭陰性桿菌的臨床分布構成比

表3 4種革蘭陰性桿菌對耐藥菌株和耐藥比率

大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的常見病原菌和重要的機會致病菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌可產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），不僅對β-內酰胺抗生素耐藥，而且有報道對碳青霉烯素類和1至3代頭孢菌素以及單環(huán)酰胺類表現(xiàn)為耐藥〔4〕。鮑曼不動桿菌的感染率逐年上升，并表現(xiàn)為同時對3種以上抗菌藥物多重耐藥〔5〕。

本研究中大腸埃希菌檢出率最高為361株，肺炎克雷伯菌139株、銅綠假單胞菌194株，鮑曼不動桿菌135株。與2008年和2009年本院研究數(shù)據〔6-7〕相比，感染率均明顯提高。其中大腸埃希菌是醫(yī)院感染的最主要的致病感染菌，在所有臨床科室和臨床各類送檢標本中均有檢出，其中口痰（41%）、中段尿（29.92%）、分泌物（12.74%）、膿液（4.99%）、腹水（3.6%）以及靜脈血（3.05%）等標本中檢出率較高。肺炎克雷伯桿菌在口痰（75.75%），分泌物（7.19%），中段尿（5.04%）中檢出率較高。鮑曼不動桿菌主要在口痰（82.96%），分泌物（14.81%）檢出，與樊笑梅等〔8〕報道一致。銅綠假單胞菌在口痰中檢出率高達93.30%。上述結果表明4種菌是呼吸道和泌尿生殖道感染的最主要病原體，而大腸埃希菌還是引起燒傷、腹腔感染以及菌血癥的主要細菌感染菌。由于ICU和呼吸內科患者都是病危和老年患者，基礎疾病多，自身免疫力低下并大量使用抗生素，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在ICU和呼吸內科的檢出率分別高達29.08%和13.30%、61.87%和10.79%、67.41%和9.63%、74.23%和12.89%，上述數(shù)據與梁文杰等〔9〕報道一致充分說明細菌耐藥與大量使用抗生素密切相關。因使用尿道插管、消毒不完全手術器械，大腸埃希菌在腎內和泌尿外科的總檢出率超過23%，肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌分別也是普外科（5.75%）和骨科（11.11%）的主要感染菌。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞桿菌均可表達超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），進一步藥敏分析表明上述菌對青霉素類藥物阿莫西林/棒酸、氨芐西林和哌拉西林，頭孢類頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟分別超過71%、89%、78%、80%、66%、69%，鮑曼不動桿菌對上述兩種抗生素的耐藥性也分別超過80%和90%，而4種菌對復方磺胺甲 唑和慶大霉素的耐藥率分別都超過79%和57%，可知上述細菌菌株不僅攜帶編碼ESBLs質粒，而且同時攜帶氨基糖苷類和磺胺類抗菌藥物的耐藥基因，從而表現(xiàn)為多重耐藥菌株〔10〕，因拓撲異構酶IIgyra或IV的partC突變〔11〕導致大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對左旋氧氟沙星的耐藥率均超過65%，同時大腸埃希菌對環(huán)丙沙星、加替沙星、頭孢吡肟、頭孢唑啉的耐藥率同時也超過50%，只對氨基糖苷類阿米卡星、碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南、3代頭孢藥物頭孢哌酮/舒巴坦等藥物敏感，與2008和2009年本院耐藥報道相一致〔6-7〕。肺炎克雷伯桿菌對氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢唑啉的耐藥率也高于58%。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉素系類美羅培南和亞胺培南敏感，與2008年報道一致〔6〕。鮑曼不動桿菌對環(huán)丙沙星、加替沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率也都超過70%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、加替沙星、美羅培南的耐藥率都超過60%，而銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高達44.33%，可能與臨床過度使用此類抗生素相關，對頭孢類頭孢他啶和頭孢吡肟、單環(huán)β-內酰胺類氨曲南、氨基糖苷類阿米卡星敏感。

上述分析表明4種革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是大理學院附屬醫(yī)院感染的主要致病菌，耐藥形勢嚴峻，呈現(xiàn)1種菌對多種抗生素耐藥現(xiàn)象，并可能導致泛耐藥細菌的出現(xiàn)〔11-12〕，將給臨床抗生素治療帶來更嚴峻的挑戰(zhàn)。因此，應進一步加強全院的細菌監(jiān)測以及器械和衛(wèi)生用品以及醫(yī)務人員的消毒工作和無菌操作意識，避免交叉感染。臨床應該根據細菌藥敏試驗結果有針對性的選擇合適抗生素，降低抗生素物選擇壓力的發(fā)生，同時實驗室常規(guī)檢測ESBLs〔7〕，盡量降低細菌耐藥率，避免多重耐藥菌的傳播擴散。

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