邢 偉，李天亮

目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）已成為嚴重威脅人類健康的疾病，如何在發(fā)生急性冠脈事件前診斷冠心病并積極治療尤為重要。冠心病患者中多同時合并主動脈（AO）、頸動脈（CA）及股動脈（FA）等動脈粥樣硬化。且有大量流行病學(xué)文獻報道，有外周血管病的患者罹患冠心病的風(fēng)險更高。目前國內(nèi)外已有較多研究資料顯示，冠心病與CA、FA粥樣硬化密切相關(guān)，而胸主動脈粥樣硬化與冠心病相關(guān)性的研究鮮見報道，且主要采用經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的方法，但因為TEE的有創(chuàng)性、風(fēng)險性，使其應(yīng)用受到限制。隨著高分辨率超聲檢測儀的應(yīng)用，通過常規(guī)超聲心動圖即可清晰顯示患者的胸主動脈。本研究通過應(yīng)用超聲檢查頸動脈和胸主動脈粥樣硬化情況，探討兩者與冠心病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年10月—2011年3月在本院確診的冠心病患者，冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%并有多支病變（2支或2支以上的冠脈受累）者60例，為冠心病組。男30例，女30例，年齡43歲～83歲（61.93歲±9.52歲）。對照組30例，為同期經(jīng)冠狀動脈造影檢查診斷為非冠 心病的患者，男15例，女15例，年齡45歲～79歲（57.10歲±7.70歲）。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組均除外各種先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣畸形、心肌病、人工瓣膜置換患者。

1.2 超聲檢查內(nèi)容及方法 采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，觀察雙側(cè)頸總動脈及胸主動脈的情況。

1.2.1 頸動脈超聲檢查 使用L11－3探頭行頸動脈超聲檢查，探頭頻率3MHz～11MHz。受檢者仰臥位，同步連接心電圖，以雙側(cè)頸總動脈距離分叉部位2cm范圍為觀察區(qū)域，測量雙側(cè)頸總動脈距離分叉部位2cm處的內(nèi)膜－中層厚度（IMT），同時觀察該區(qū)域內(nèi)有無斑塊形成，計算斑塊發(fā)生率［1］。將頸動脈IMT≥1.0mm定義為頸動脈內(nèi)－中膜增厚，厚度超過周圍血管IMT的50%或局部IMT≥1.5mm定義為粥樣硬化斑塊［2］。

1.2.2 胸主動脈超聲檢查 使用S5－1探頭行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，探頭頻率1MHz～5MHz。受檢者左側(cè)臥位，同步連接心電圖，探頭置于胸骨左緣，清晰顯示升主動脈長軸。以主動脈竇部及升主動脈為觀察區(qū)域，觀察有無內(nèi)膜增厚、斑塊形成，并測量升主動脈起始部左房側(cè)IMT，計算斑塊發(fā)生率。根據(jù)Pitsavos等［3］推薦的修正分類，將升主動脈粥樣硬化斑塊按回聲特點、斑塊特點分為4級，0級：內(nèi)膜光整、回聲正常，管腔規(guī)則，IMT≤1.0mm；Ⅰ級：內(nèi)膜不均勻增厚，1.0mm＜IMT＜1.5mm，回聲增強，管腔仍規(guī)則；Ⅱ級：局部內(nèi)膜增厚，有單個或多個粥樣硬化斑塊，IMT最大值≤3.0mm；Ⅲ級：粥樣硬化斑塊＞3.0mm有明顯凸入到管腔的粥瘤、鈣化斑塊或血栓、潰瘍等，管腔不規(guī)則；其中以Ⅱ級、Ⅲ級認為有主動脈粥樣硬化斑塊。

以上資料連續(xù)測量3個心動周期取平均值。分析頸動脈、胸主動脈的IMT及斑塊與冠心病的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組頸動脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較（x±s）

2.2 兩組胸主動脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組胸主動脈IMT、斑塊發(fā)生率的比較（x±s）

2.3 頸動脈、胸主動脈粥樣硬化斑塊對冠心病的預(yù)測價值（見表3）

表3 頸動脈、胸主動脈粥樣硬化斑塊對冠心病的預(yù)測價值 %

3 討 論

冠心病在我國的發(fā)病率逐年上升，它是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。而動脈粥樣硬化是一個全身動脈廣泛受累的病變過程，它不僅存在于冠狀動脈，還可見于主動脈、頸動脈、股動脈等。大量尸檢和流行病學(xué)研究證實，在冠心病患者當中，頸動脈和胸主動脈粥樣硬化密切相關(guān)［4］，對冠心病有一定的預(yù)測價值。本研究旨在利用高分辨率超聲探討兩者與冠心病的相關(guān)性。

3.1 頸動脈粥樣硬化對冠心病的診斷價值及臨床意義 頸動脈粥樣硬化的程度可大致反映全身動脈粥樣硬化，特別是冠狀動脈粥樣硬化的程度，大量研究表明頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化具有良好的相關(guān)性。而且頸動脈因其解剖位置比較容易尋找和固定，因此被認為是反映全身動脈粥樣硬化情況的一個理想和敏感的窗口［5］。動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸退變，繼發(fā)病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成（稱為粥樣硬化－血栓形成）。因此，血管后壁IMT是動脈粥樣硬化的早期指標，而斑塊是動脈粥樣硬化的明顯特征，它可反映動脈粥樣硬化的程度［6］。

本研究主要通過超聲檢測頸動脈的IMT，觀察有無斑塊形成，計算斑塊發(fā)生率來探討其與冠心病的關(guān)系。結(jié)果顯示，與對照組相比，冠心病組頸動脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率均顯著高于對照組（P＜0.05）。頸動脈粥樣斑塊對冠心病的敏感度為66.67%，特異度為56.67%，陽性預(yù)測值為75.47%，陰性預(yù)測值為45.95%，其中敏感度和陽性預(yù)測值較高，反映了頸動脈粥樣斑塊與冠心病的內(nèi)在聯(lián)系，表明頸動脈粥樣斑塊對冠心病有較高的預(yù)測價值。通過頸動脈超聲能準確測量IMT值以衡量頸動脈粥樣硬化的程度，是一種準確可靠的標志性指標，可指導(dǎo)臨床早期干預(yù)陽性人群，避免心、腦血管事件的發(fā)生［7］。同時，超聲作為一種無創(chuàng)、準確率高的檢查，對于診斷冠心病患者頸動脈粥樣硬化斑塊有較高的臨床應(yīng)用價值［8］。

3.2 胸主動脈粥樣硬化對冠心病的診斷價值及臨床意義 過去，人們對胸主動脈粥樣硬化斑塊的評價主要依靠X光片，其敏感性很低。在高分辨率超聲被應(yīng)用之前，通過TEE借助食管與主動脈的毗鄰關(guān)系獲取了高質(zhì)量的圖像，敏感性很高。同時發(fā)現(xiàn)在有冠心病或無冠心病的患者中均顯示升主動脈內(nèi)粥樣硬化的發(fā)生率最低，主動脈弓部次之，降主動脈內(nèi)最高［9］。但Tobler等［10］對97例臨床診斷為冠心病的患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)升主動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為36%，而在行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者中升至58%。利用TEE檢測升主動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的結(jié)果明顯低于此值，原因可能為TEE檢查對升主動脈及主動脈弓部的顯示不如降主動脈清楚，所以可能會低估升主動脈斑塊的發(fā)生率［9］。并且TEE屬于有創(chuàng)性檢查，有一定風(fēng)險?，F(xiàn)在，隨著高分辨率超聲的應(yīng)用，通過經(jīng)胸超聲心動圖即可清晰顯示升主動脈管腔及內(nèi)膜的粥樣硬化病變情況，在提高冠心病檢出率的同時也大大節(jié)省了時間，使病人少受痛苦。

動脈粥樣硬化是一種常見的病變，它不僅存在于冠狀動脈中，還可見于大血管如腹主動脈及胸主動脈，三者有共同的病理、生理基礎(chǔ)，由此推測冠狀動脈病變可能與主動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的發(fā)生相關(guān)聯(lián)［11］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，冠心病組的胸主動脈IMT、粥樣硬化斑塊發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。說明利用經(jīng)胸超聲心動圖檢測胸主動脈IMT對于預(yù)測、診斷冠心病具有較高的臨床意義。同時，胸主動脈粥樣斑塊對冠心病的預(yù)測價值：敏感度為23.33%，特異度為96.67%，陽性預(yù)測值為93.33%，陰性預(yù)測者為38.67%，其中特異度與陽性預(yù)測值較高，表明胸主動脈粥樣斑塊可以作為冠心病的一個預(yù)測因素，對診斷冠心病有提示作用。Ben Khalfallah等［12］研究也證明冠脈疾病與主動脈粥樣硬化，尤其與升主動脈粥樣硬化之間存在顯著相關(guān)性（100%）。所以，胸主動脈粥樣硬化可以作為反映冠狀動脈粥樣硬化的一個良好窗口，對于冠脈造影前的篩選檢查具有重要的臨床價值［13］，是確診冠心病的良好輔助檢查方法。

大動脈功能結(jié)構(gòu)損害是許多心血管危險因素導(dǎo)致的早期血管改變［14］。冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病。通過高分辨率超聲檢查患者的頸動脈及胸主動脈粥樣硬化病變情況，對臨床上有效預(yù)測、診斷冠心病具有積極的意義。本研究結(jié)果顯示頸動脈及胸主動脈粥樣硬化斑塊對冠心病具有不同的預(yù)測價值：頸動脈粥樣斑塊預(yù)測冠心病的敏感度較高，而主動脈粥樣斑塊對冠心病的陽性預(yù)測值較高。因此，通過超聲檢測胸主動脈和頸動脈粥樣硬化斑塊可以提高冠心病的檢出率。

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