護(hù)生照顧瀕死患者的態(tài)度及其影響因素

季麗麗，楊柳，程敏，范秀珍

（山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院 護(hù)理教育教研室，山東 濟(jì)南250012）

隨著我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化，如何保障老年人生命歷程最后階段的質(zhì)量受到了社會的廣泛關(guān)注，如何提供高質(zhì)量的臨終護(hù)理服務(wù)也成為護(hù)理工作的熱點(diǎn)問題。研究[1]發(fā)現(xiàn)，照顧瀕死患者態(tài)度是影響醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷行為的重要因素，積極的照顧態(tài)度可以為患者帶來高質(zhì)量的臨終護(hù)理服務(wù)。國外學(xué)者[2]認(rèn)為，學(xué)生時(shí)代正是照顧瀕死患者態(tài)度形成的時(shí)期，開展關(guān)于護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的研究將有助于教育者制定針對性的死亡教育策略，從而引導(dǎo)護(hù)生的照顧態(tài)度向積極方向發(fā)展。目前，國內(nèi)關(guān)于護(hù)生死亡態(tài)度的研究多集中于護(hù)生對死亡這一事件本身的態(tài)度[3－5]，而對護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的研究未見報(bào)道。本研究探討護(hù)生照顧瀕死患者的態(tài)度及其影響因素，以期為護(hù)理教育者制定相應(yīng)的死亡教育策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法于2011年10－11月將山東省某高校護(hù)理學(xué)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制學(xué)習(xí)形式；年齡大于16歲；無精神疾病；愿意參加并完成調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、年級、家庭居住地、有無宗教信仰、罹患重病經(jīng)歷、死亡教育經(jīng)歷、臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷、照顧瀕死患者經(jīng)歷、印象中最深刻的死亡經(jīng)歷、家中討論死亡的氛圍、閱讀死亡方面文章情況等。

1.2.2 照顧瀕死患者態(tài)度量表 （the health care professionals’experiences with and attitudes toward death and dying，HCP－EATD） 由 Brent等編制，經(jīng)高淑芬等[6]翻譯成中文版，信效度良好，其總量表Cronbachα系數(shù)為0.79，分量表介于0.74～0.91。該量表包含反向問句和正向問句，共6個(gè)維度21題，采用Likert 5級計(jì)分法，計(jì)算每個(gè)維度的平均得分，得分≥3說明態(tài)度趨于積極，得分＜3說明態(tài)度趨于消極。（1）反向問句：包括一般性互動(dòng)（5個(gè)條目），指接觸瀕死患者的行為，包括與瀕死患者談話、實(shí)施常規(guī)護(hù)理、照顧患者感受；談?wù)撍劳觯?個(gè)條目），指與瀕死患者或家屬談?wù)撍劳鲞^程、死亡相關(guān)話題；接觸瀕死患者（2個(gè)條目），指為瀕死患者提供生理、情緒上的照顧。統(tǒng)計(jì)時(shí)均采用反向計(jì)分，得分越高表示照顧瀕死患者態(tài)度越正向、越無困難。（2）正向問句：包括個(gè)人滿足的感受（2個(gè)條目），指實(shí)際照顧瀕死患者后的情感滿足；專業(yè)性挑戰(zhàn)（3個(gè)條目），指為瀕死患者提供身心護(hù)理的專業(yè)工作態(tài)度；專業(yè)性能力（4個(gè)條目），指相信自己能讓瀕死患者感受到舒適與健康。統(tǒng)計(jì)時(shí)均采用正向計(jì)分，得分越高表示照顧瀕死患者的態(tài)度越積極。

1.2.3 死亡恐懼量表（the Collett－Lester fear of death scale，CL－FDS） 由Collett及 Lester編制，經(jīng)高淑芬等[6]翻譯成中文版，具有良好的內(nèi)在一致性。本研究總量表Cronbachα系數(shù)為0.95，分量表介于0.88～0.93。該量表包括恐懼自己死亡、恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死等4個(gè)維度，每個(gè)維度均為8題，采用Likert 5級計(jì)分法，由1分的“不會恐懼”至5分的“非?？謶帧?，分?jǐn)?shù)越高表示對死亡越恐懼。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法，問卷由研究者統(tǒng)一發(fā)放，被調(diào)查者以無記名方式填寫并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷220份，有效回收率為95.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元逐步回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入220名護(hù)生，平均年齡為（21.99±1.89）歲，研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

2.2 護(hù)生照顧瀕死患者的態(tài)度 護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度總分為（2.89±0.46）分，“談?wù)撍劳觥?、“接觸死亡”、“一般性互動(dòng)”、“個(gè)人滿足”、“專業(yè)性能力”、“專業(yè)性挑戰(zhàn)”維度得分分別為（2.32±0.80）、（2.64±0.94）、（2.70±0.80）、（2.99±1.07）、（3.26±0.69）及（3.84±0.83）分。根據(jù)問卷計(jì)分方法，本組護(hù)生除在“專業(yè)性能力”和“專業(yè)性挑戰(zhàn)”兩方面態(tài)度較積極之外，總體及其余各方面態(tài)度均處于消極狀態(tài)，其中以談?wù)撍劳鲎顬橄麡O。

2.3 不同特征護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的比較 從表2可見，有無罹患重病經(jīng)歷、閱讀死亡方面文章、印象中最深刻的死亡經(jīng)歷和家中討論死亡的氛圍不同的護(hù)生，其照顧瀕死患者的態(tài)度存在顯著差異（P＜0.05）。

表2 不同特征護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的比較（±s）

表2 不同特征護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的比較（±s）

項(xiàng) 目 例數(shù) 態(tài)度評分 F或t P罹患重病經(jīng)歷有18 3.12±0.52 2.283 0.023無202 2.87±0.45閱讀死亡方面文章有116 2.97±0.48 2.956 0.003無104 2.79±0.41家庭中談?wù)撍劳鰵夥諒奈从懻撨^ 33 2.78±0.41 4.969 0.001盡量避免討論 46 2.69±0.35必要時(shí)才討論 56 2.92±0.52討論氣氛有點(diǎn)不自然 17 2.91±0.54討論氣氛坦然公開 68 3.05±0.42印象最深刻的死亡經(jīng)歷親人 180 2.88±0.43 3.717 0.012朋友或同學(xué) 7 2.45±0.57寵物 13 2.96±0.51患者20 3.10±0.53

2.4 護(hù)生死亡恐懼得分及其與照顧瀕死患者態(tài)度的相關(guān)分析 護(hù)生死亡恐懼總分為（2.67±0.76）分，恐懼自己死亡、恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死4個(gè)維度的得分分別為（2.02±0.86）、（2.59±0.96）、（2.93±0.92）和（3.11±0.95）分，恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死3個(gè)維度與護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度總分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)分別為－0.218、－0.252、－0.243。

2.5 護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的多元逐步回歸分析以護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度為因變量，以罹患重病經(jīng)歷、有無閱讀死亡方面文章、家中談?wù)撍劳龅姆諊?、印象最深刻的死亡?jīng)歷及護(hù)生恐懼自己瀕死、恐懼他人死亡、恐懼他人瀕死3個(gè)維度的得分為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。回歸方程為Y＝3.044－0.121×恐懼他人死亡－0.449×印象中最深刻的死亡經(jīng)歷（朋友或同學(xué)）＋0.227×家中談?wù)撍劳龅姆諊ㄌ谷还_）＋0.272×有罹患重病經(jīng)歷＋0.116×曾閱讀死亡方面文章，方差分析顯示回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝6.238，P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 護(hù)生照顧瀕死患者的態(tài)度 本研究中護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度總分及在談?wù)撍劳?、一般性互?dòng)、接觸死亡和個(gè)人滿足四個(gè)方面均呈消極狀態(tài)；而臺灣護(hù)生僅在談?wù)撍劳?、個(gè)人滿足方面持消極態(tài)度[7]；美國護(hù)生僅在談?wù)撍劳龇矫娉窒麡O態(tài)度[8]。這可能與本組研究對象缺乏死亡教育有關(guān)，死亡教育[1]可以降低護(hù)生的死亡焦慮，從而使其照顧瀕死患者的態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極。而本研究中的研究對象均來自山東省某一高校，該高校并未開設(shè)專門針對照顧死亡或?yàn)l死患者的護(hù)理課程，研究對象所接受的死亡教育僅限于某課程一個(gè)章節(jié)的內(nèi)容。

表3 護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的多元逐步回歸分析

值得注意的是，無論是國內(nèi)還是國外，“談?wù)撍劳觥苯詫儆诶щy度最高的維度，或許與死亡這一話題容易引起負(fù)面感受有關(guān)。護(hù)生自幼深受“忌論死亡”這一社會文化根深蒂固的影響，要公然討論死亡實(shí)屬困難。另外，大陸、臺灣護(hù)生在個(gè)人滿足方面態(tài)度均趨于消極，這可能與中國護(hù)生對于照顧瀕死患者的錯(cuò)誤價(jià)值理念有關(guān)：社會觀念上積極治愈才是醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，基本上認(rèn)為照顧瀕死患者與照顧可治愈或是可維持生命的患者價(jià)值不相等，即對服務(wù)瀕死患者的意義與服務(wù)一般患者不同，無法從患者處得到工作滿足感，故不樂意照顧瀕死患者。這是中國護(hù)理教育中值得重視的問題。

3.2 影響護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的因素

3.2.1 恐懼他人死亡 本研究中恐懼他人死亡與護(hù)生照顧瀕死患者的態(tài)度呈顯著負(fù)相關(guān)，與以往研究一致[9]。對護(hù)理人員來講，對他人死亡的恐懼主要由患者死亡后的表情、身體異味、家屬的悲傷情景以及患者死亡前后繁忙而緊張的護(hù)理工作所導(dǎo)致[10]。護(hù)理人員死亡恐懼越強(qiáng)烈，對死亡的態(tài)度越回避，因死亡而引起的負(fù)性情緒也越強(qiáng)烈[9]，其照顧瀕死患者的積極性則降低，從而影響臨終關(guān)懷的質(zhì)量。

3.2.2 家中談?wù)撍劳龅臍夥?家中討論死亡氣氛坦然公開者照顧瀕死患者的態(tài)度較為積極。正如國外研究[11]發(fā)現(xiàn)，在拒絕討論死亡的家庭中成長的孩子，對死亡持較消極的態(tài)度。討論死亡有助于護(hù)生加深對死亡的認(rèn)識和理解[12]。因此，家中討論死亡氣氛很坦然公開的護(hù)生在家庭環(huán)境的影響下，可以形成正確的死亡觀，降低死亡恐懼，從而對照顧瀕死患者的態(tài)度更加積極。

3.2.3 其他 除上述與以往研究中相同的影響因素外，本研究還發(fā)現(xiàn)印象中最深刻的死亡經(jīng)歷為朋友或同學(xué)者、無罹患重病經(jīng)歷者和未曾閱讀死亡方面文章者照顧瀕死患者的態(tài)度較為消極。分析原因如下：（1）青年人受同齡人的影響巨大[13]，同齡人的死亡更容易令護(hù)生聯(lián)想到自己也有可能遭遇死亡，導(dǎo)致印象中最深刻的死亡經(jīng)歷為朋友或同學(xué)的護(hù)生對死亡產(chǎn)生更大的恐懼，使其照顧瀕死患者的態(tài)度較為消極。（2）相對于無罹患重病經(jīng)歷者，有罹患重病經(jīng)歷的護(hù)生可能因自身曾經(jīng)歷瀕死的境地，切身體驗(yàn)過瀕死患者對他人關(guān)懷的需要，從而認(rèn)識到瀕死照顧的價(jià)值和意義，能更加積極地對瀕死患者提供臨終關(guān)懷。（3）相對于未曾閱讀過死亡方面文章的護(hù)生，閱讀過死亡方面文章的護(hù)生可能通過閱讀文章加深了對死亡的認(rèn)識和理解，形成了正確的死亡觀，因而能比較坦然地接受和面對死亡。

本研究雖然在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，選取了前期文獻(xiàn)涉及的所有變量，但本研究進(jìn)入回歸方程的因素僅能解釋護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度不到20%的變異量。分析其原因主要有以下兩方面：（1）以往研究中發(fā)現(xiàn)的最重要的影響因素為“死亡教育經(jīng)歷”[1，9]，在本研究中并未進(jìn)入回歸方程，可能導(dǎo)致本研究對護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的解釋量過低。這一結(jié)果提示目前國內(nèi)大部分護(hù)理院校采取的死亡教育方式僅在某一課程的某個(gè)章節(jié)涉及死亡教育[14]，無法改善護(hù)生照顧瀕死患者的態(tài)度。因此，嘗試開設(shè)獨(dú)立的死亡教育課程，并結(jié)合已知的護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的影響因素，合理設(shè)置死亡教育的內(nèi)容和形式，并評價(jià)死亡教育的效果，應(yīng)作為護(hù)理教育研究的一個(gè)重要方向[15－16]。（2）本研究以及前期文獻(xiàn)所涉及的影響照顧瀕死患者態(tài)度的因素主要為認(rèn)知和情感因素，而在社會心理學(xué)中，態(tài)度的心理結(jié)構(gòu)除了認(rèn)知因素和情感因素外，還包括意向因素[17]。提示在今后的研究中可從意向因素著手，篩選出更多能夠影響護(hù)生照顧瀕死患者態(tài)度的因素。

[1]Wessel E M，Rutledge D N.Home care and hospice nurses’attitudes toward death and caring for the dying：Effects of palliative care education[J].J Hospice Palliat Nurs，2005，7（4）：212－218.

[2]Chen Y，Del Ben K S，F(xiàn)ortson B L，et al.Differential dimensions of death anxiety in nursing students with and without nursing experience[J].Death Stud，2006，30（10）：919－929.

[3]加那克斯·烏述爾，侯曉靜.護(hù)理本科學(xué)生死亡觀及其照護(hù)意向的現(xiàn)況調(diào)查[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（10）：64－66.

[4]方曉芬.護(hù)生死亡恐懼及死亡教育需求現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，35（8）：151－153.

[5]劉登蕉，謝濤.高職、中專在校護(hù)生對死亡態(tài)度的調(diào)查研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會科學(xué)版，2010，11（4）：39－41.

[6]高淑芬，洪麗玲，邱佩怡.某大學(xué)護(hù)生對死亡態(tài)度之探討[J].長庚護(hù)理，1998，9（4）：20－29.

[7]孫嘉玲，顏慶云，黃美瑜，等.不同學(xué)制護(hù)生的死亡恐懼與態(tài)度之比較[J].輔仁醫(yī)學(xué)期刊，2004，2（4）：291－299.

[8]Kao S F，Lusks B.Attitudes of Asia and American graduate nursing students toward death and dying[J].Int J Nurs Stud，1997，34（6）：438－443.

[9]Iranmanesh S，Dargahi H，Abbaszadeh A.Attitudes of Iranian nurses toward caring for dying patients[J].Palliat Support Care，2008，6（4）：363－369.

[10]劉麗華，汪和美，戴勤，等.腫瘤科護(hù)士對待死亡的態(tài)度及其影響臨終關(guān)懷因素分析[J].中國腫瘤，2007，16（1）：32－34.

[11]Chen K H.First year nursing students’perceptions of death at Jen－Te Junior College in Taiwan[R].Banff，Canada：8th Annual Qualitative Health Research Conference，2002.

[12]Zucker D M.Depicting death：Lessons on writing and professional development in nursing[J].J Nurs Educ，2000，39（3）：142－144.

[13]伍志燕.同輩群體與當(dāng)代大學(xué)生價(jià)值觀的相關(guān)性研究[J].學(xué)校黨建與思想教育，2011（3）：43－45.

[14]熊瓊，任小紅.我國護(hù)理人員的死亡教育現(xiàn)狀與對策[J].護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2011，26（4）：95－97.

[15]沈峰平，崔靜，趙繼軍.護(hù)士對死亡教育培訓(xùn)內(nèi)容需求的調(diào)查分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3A）：340－342.

[16]陳健，陳宏.臨床護(hù)士對死亡教育認(rèn)知的現(xiàn)狀與干預(yù)對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3B）：429－431.

[17]全國13所高等院?！渡鐣睦韺W(xué)》編寫組.社會心理學(xué)[M].天津：南開大學(xué)出版社，1995：144.