侯彩妍 徐婷婷 王晶晶 李 丹 姜 穎

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管為長(zhǎng)期輸液患者提供了一條安全有效的輸液通路，特別是減少大量強(qiáng)刺激性化療藥物、高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)于血管和周圍的損傷。雖然目前在臨床已廣泛應(yīng)用，但是仍有部分患者由于血管條件差，置管困難而影響治療。1953年瑞典放射科醫(yī)師Seldinger改良了傳統(tǒng)的靜脈置入導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換置入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)，后來這種技術(shù)以他的名字塞丁格命名［1］。改良塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)皮器、撕裂鞘的組件，以便于從撕裂鞘送入導(dǎo)管［2］。2010年1月我院引進(jìn)了一臺(tái)專門用于PICC置管的超聲機(jī)，用改良塞丁格技術(shù)置入PICC管，為經(jīng)傳統(tǒng)PICC置管困難的患者成功置管，提高了置管成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2009年1月～2010年12月在我院住院同意接受PICC置管的患者150例，按入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組各75例，觀察組男43例，女32例。年齡16～73歲。對(duì)照組男38例，女37例。年齡5～82歲。兩組患者在年齡、性別、病情方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 操作方法

2.1.1 觀察組 選用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的血管鞘(4 Fr)和導(dǎo)針器套件(21 G或20 G)，操作方法分為超聲下和非超聲下。2.1.1.1 超聲下的塞丁格技術(shù) 首先在超聲引導(dǎo)下選擇血管，術(shù)者穿無菌衣、戴無菌手套。消毒，鋪無菌洞巾，安放無菌探頭罩，安裝導(dǎo)針器。根據(jù)血管深度選擇導(dǎo)針器規(guī)格，并安裝在探頭上的突起處。穿刺前在超聲引導(dǎo)下再次定位血管，并將選擇好的血管影像固定在標(biāo)記點(diǎn)的中央位置，左手固定好探頭，保持探頭位置垂直立于皮膚。穿刺成功后固定穿刺針保持不動(dòng)，小心移開探頭。左手固定好穿刺針，右手取導(dǎo)絲置入穿刺針，導(dǎo)絲入血管后，隨即降低進(jìn)針角度，繼續(xù)推送導(dǎo)絲，右手松止血帶(或由助手協(xié)助)并囑患者松拳。體外導(dǎo)絲保留10～15 cm。撤除穿刺針，保留導(dǎo)絲在原位。解剖刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度做皮膚切開以擴(kuò)大穿刺部位，注意不能切割到導(dǎo)絲，導(dǎo)絲下方墊無菌紗布。沿導(dǎo)絲送入插管器(擴(kuò)張器/插管鞘套件)，注意固定好導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲滑入靜脈，推進(jìn)插管鞘時(shí)與血管走向保持一致，邊旋轉(zhuǎn)插管器邊用力持續(xù)向前推進(jìn)。擰開插管器上的鎖扣，分離擴(kuò)張器、插管鞘，同時(shí)將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起拔出，確保插管鞘不移位。插管鞘下方墊無菌紗布，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速置入。插管至預(yù)定長(zhǎng)度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出并撕裂插管鞘。核對(duì)插管長(zhǎng)度，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲。保留體外導(dǎo)管5～6 cm垂直剪斷導(dǎo)管。連接安裝器，鎖定導(dǎo)管末端，穿刺點(diǎn)下方墊無菌紗布，上方覆蓋無菌透明貼膜。

2.1.1.2 非超聲下的塞丁格技術(shù) 不需超聲引導(dǎo)，可視性好，可以觸摸血管。用20 G空心套管針穿刺，見回血后推送導(dǎo)絲，撤除穿刺針，保留導(dǎo)絲在原位。解剖刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度做皮膚切開以擴(kuò)大穿刺部位，導(dǎo)絲下方墊無菌紗布，沿導(dǎo)絲送入插管器(擴(kuò)張器/插管鞘套件)，擰開插管器上的鎖扣，分離擴(kuò)張器、插管鞘，同時(shí)將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起拔出，確保插管鞘不移位。插管鞘下方墊無菌紗布，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速置入。后面程序與超聲下塞丁格技術(shù)相同。

2.1.2 對(duì)照組 選用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的PICC套裝，導(dǎo)管型號(hào)成人4 Fr，兒童3 Fr，穿刺針為14 G。選擇好血管后，消毒，鋪無菌洞巾，穿刺針穿刺，見回血后，撤出穿刺針針芯，用左手中指、無名指、小拇指按住穿刺點(diǎn)上方，助手松開止血帶并囑患者松拳。固定插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、短距離、勻速送入。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時(shí)囑患者下頜貼近插管一側(cè)的肩膀。右手送管，送至預(yù)定長(zhǎng)度，退出導(dǎo)絲再?gòu)膶?dǎo)管上撤出插管鞘。用無菌生理鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血漬后修剪導(dǎo)管，保留體外導(dǎo)管5～6 cm，用無菌剪刀與導(dǎo)管保持直角剪斷導(dǎo)管。連接安裝器，鎖定導(dǎo)管末端，穿刺點(diǎn)下方墊無菌紗布，上方覆蓋無菌透明貼膜。

2.2 護(hù)理措施 置管后發(fā)給患者一本宣教手冊(cè)，交代帶管期間注意事項(xiàng)，如置管側(cè)手臂不要提重物等。置管后24～48 h更換敷料，可適當(dāng)做一些握拳與松拳運(yùn)動(dòng)，交替進(jìn)行，輸液時(shí)手臂遠(yuǎn)端高于近端，正確封管與沖管，沖洗導(dǎo)管腔使用20 ml注射器采用脈沖沖管，防止局部壓強(qiáng)過大損壞導(dǎo)管。

2.3 觀察內(nèi)容 觀察記錄兩組患者總置管成功率及PICC置管相關(guān)并發(fā)癥情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1軟件，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者置管總成功率比較(表1)

表1 兩組患者置管總成功率比較 例(%)

3.2 兩組患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥情況比較(表2)

表2 兩組患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例(%)

4 討論

4.1 改良塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下靜脈置管可提高置管成功率 由表1可見，觀察組一次置管成功率為40.00%，對(duì)照組一次置管成功率為33.33%，觀察組置管總成功率高于對(duì)照組。由于我院是腫瘤專科醫(yī)院，患者輸液時(shí)間長(zhǎng)，化療次數(shù)多，有些患者曾經(jīng)置管1～3次，置管非常困難;傳統(tǒng)PICC置管有其局限性，使用的穿刺針型號(hào)較大(14～16 G)，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率較高，對(duì)于血管條件不理想的患者成功率較低。而改良塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下靜脈置管采用細(xì)針，又有B超引導(dǎo)，大大提高了置管成功率。觀察組有23例患者因外周血管條件差，無法直視插管，經(jīng)PICC靜脈導(dǎo)管小組會(huì)診后采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)均置管成功。

4.2 改良塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下靜脈置管可降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率 由表2可見，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況在導(dǎo)管異位、靜脈炎、感染、血栓方面有差異。觀察組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞1例，是因?yàn)榛颊邘Ч芑丶液?，到社區(qū)醫(yī)院輸血，沒有有效脈沖沖管造成;導(dǎo)管異位2例，均為腫瘤患者，患病時(shí)間長(zhǎng)，化療次數(shù)多，曾經(jīng)插管2～3次，血管走形異常造成。而對(duì)照組主要的并發(fā)癥為導(dǎo)管異位、靜脈炎。這是因?yàn)橘F要靜脈在肘窩處呈斜行方向前行，位置較深，不利于盲穿，但在超聲引導(dǎo)下可以看到靜脈，其管腔由下而上逐漸變粗，靜脈瓣較少，導(dǎo)管位置最易到達(dá)上腔靜脈。頭靜脈位置表淺，在肘窩外側(cè)可見其管徑粗直，易于盲穿及固定，但頭靜脈血管腔由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣相對(duì)較多，不利于導(dǎo)管順利通過，加之傳統(tǒng)PICC穿刺法穿刺針型號(hào)較大，在置管的操作過程以及使用中都易損傷血管內(nèi)膜，從而產(chǎn)生靜脈炎［3，4］。另外，傳統(tǒng) PICC穿刺法的穿刺部位大多在肘關(guān)節(jié)以下，患者手臂的屈伸會(huì)帶動(dòng)導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)周圍炎癥、導(dǎo)管向外脫出、手臂腫脹不適，極易造成感染等癥狀［5］。對(duì)于血管條件差的患者，傳統(tǒng)PICC穿刺法還存在插管消耗時(shí)間長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)出血多、局部組織損傷大等缺陷［6］。

4.3 改良塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下靜脈置管的其他優(yōu)勢(shì) 改良塞丁格技術(shù)置管方法對(duì)于血管條件不好、老年人和兒童患者具有較大優(yōu)勢(shì)，避免了反復(fù)穿刺帶來的痛苦。在國(guó)外有些機(jī)構(gòu)中，由于PICC穿刺的成功率高，并且可以長(zhǎng)期使用，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管成為一項(xiàng)常規(guī)操作。同時(shí)，由于在導(dǎo)管使用過程中主要并發(fā)癥如靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低，中途意外拔管的幾率小，因此，相對(duì)于對(duì)照組傳統(tǒng)PICC穿刺置管者，使用時(shí)間延長(zhǎng)。大家認(rèn)識(shí)到，改良塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下靜脈置管，可以幫助完成各項(xiàng)治療任務(wù)，減輕患者痛苦，減少外周靜脈穿刺次數(shù)，給患者帶來很多益處。另外，我院超聲引導(dǎo)下靜脈置管，是在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，成立靜脈導(dǎo)管小組，人員由經(jīng)過培訓(xùn)的、有資歷的人員組成，統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范管理和操作，取得了較好的效果。

［1］Higgs ZC，Macafee DA，Braithwaite BD，et al.The Seldinger Technique:50 Years on［J］.Lancet，2005，366(9494):1407 －1409.

［2］陳影潔，陳春賢，簡(jiǎn) 黎，等.B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)置入 PICC 的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(10):102 －103.

［3］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):134 －135.

［4］Nichols I，Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and mi crointroducer technique［J］.J Infusion Nurs，2008，31(3):165 －176.

［5］Stokowski G，Steele D，Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions［J］.J infus Nurs，2009，32(3):145 －155.

［6］沈蜂平，李紅梅，陳 燕，等.B超引導(dǎo)下PICC置管的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(11A):64.