辨證分型結(jié)合鼻內(nèi)鏡規(guī)范治療慢性鼻竇炎鼻息肉60例

龔明杰 鄒嘉平 江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（無(wú)錫214000）

筆者自2009年2月至2010年6月共收治120例慢性鼻竇炎鼻息肉患者，按照患者意愿將其分為治療組和對(duì)照組，治療組采用采用鼻內(nèi)鏡規(guī)范治療配合中藥內(nèi)服，對(duì)照組僅采用鼻內(nèi)鏡規(guī)范治療。結(jié)果證明中西醫(yī)結(jié)合治療慢性鼻竇炎鼻息肉具有良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 慢性鼻竇炎、鼻息肉患者120例，共209側(cè)，其中男73例（132側(cè)），女47例（77側(cè)），年齡13～65歲，平均32歲，病程3個(gè)月至11年，平均4.3年。按照1997年?？跁?huì)議修定的慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行臨床分期，參考《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[2]進(jìn)行中醫(yī)分型辨證，并隨機(jī)分為兩組。治療組60例，I型1期5例，2期10例，3期3例；Ⅱ型1期9例，2期25例，3期4例；Ⅲ型4例；有1次以上鼻手術(shù)史3例；膽腑郁熱14例，脾胃濕熱16例，肺氣虛寒11例，脾氣虛弱9例，濕濁壅滯10例。對(duì)照組60例，I型1期4例，2期11例，3期3例；Ⅱ型1期7例，2期26例，3期6例；Ⅲ型3例，有1次以上手術(shù)史3例。膽腑郁熱15例，脾胃濕熱12例，肺氣虛寒15例，脾氣虛弱9例，濕濁壅滯9例。

所有病例術(shù)前常規(guī)進(jìn)行鼻竇冠狀位或軸位CT平掃檢查，個(gè)別復(fù)雜病例二者均做檢查。

治療方法 對(duì)照組采用手術(shù)治療：使用0°和30°廣角鼻內(nèi)鏡（Storze公司）及相關(guān)的手術(shù)器械。全部采用靜脈誘導(dǎo)后，經(jīng)口腔插管全身麻醉，按 Messerklinger手術(shù)進(jìn)路進(jìn)行，靈活使用0°和30°鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械，切除鉤突，視病變情況分別開(kāi)放篩竇，額隱窩氣房，探查額竇口，擴(kuò)大上頜竇口，擴(kuò)大蝶竇口，中下鼻甲部份切除，伴有鼻中隔偏曲者同期先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，盡量大程度保留竇腔內(nèi)可逆轉(zhuǎn)的黏膜組織及中鼻甲，術(shù)畢篩竇腔及中鼻道用藻酸鈣敷料填塞，同期行鼻中隔偏曲矯術(shù)者總鼻道加用凡士林油紗填塞，24～48h鼻內(nèi)鏡下取出填塞物。

西藥治療 ：所有病例均靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素5～7d，再口服1～2周抗生素，取出鼻腔填塞物后常規(guī)使用雷諾考特鼻噴劑噴鼻，2次/d，共8噴，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)約7～10d作1次鼻內(nèi)鏡檢查及清理術(shù)腔，術(shù)腔并注入慶大霉素8萬(wàn)U＋地塞米松注射液5mg，1個(gè)月后視術(shù)腔恢復(fù)情況，約2～4周作鼻內(nèi)鏡檢查，清理術(shù)腔痂皮、黏連帶、明顯增生的黏膜，大囊泡予以刺破放液，但盡量減少鼻腔及鼻竇黏膜的再次損傷，隨訪6～12個(gè)月。術(shù)后兩組均采用配備的沖洗器以0.9%生理鹽水500mL沖洗術(shù)腔1～3個(gè)月，每天或隔天1次。

治療組 治療組在此基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分型給予不同的方藥。參考《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[2]進(jìn)行辨證分型論治，應(yīng)用中藥內(nèi)服4周 。

①膽腑郁熱：涕黃濁黏稠如膿樣，量多，嗅覺(jué)差，頭痛，全身有發(fā)熱，口苦，目眩，急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，鼻內(nèi)粘膜腫脹，色暗紅，或見(jiàn)息肉。治宜清泄膽熱，利濕通竅為主。方選用龍膽瀉肝湯加減（主方：龍膽草、生地黃各15g，黃芩、澤瀉、車(chē)前子、木通各12g，柴胡、山梔、當(dāng)歸各10g，甘草8g。水煎服，1劑/d）治療。

②脾胃濕熱：涕黃濁而量多，鼻腔內(nèi)粘膜腫脹，暗紅，或見(jiàn)息肉，全身兼有頭暈頭重，體倦，食欲不振，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。治宜清脾瀉熱，利濕祛濁為主。方選用黃芩滑石湯加減（主方：黃芩、滑石各15g，木通、茯芩、大腹皮、白蔻仁各12g。水煎服，1劑/d）治療。

③肺氣虛寒：涕白黏，鼻塞或重或輕，嗅覺(jué)減退，鼻內(nèi)粘膜淡紅，腫脹，鼻甲肥大或見(jiàn)息肉，遇冷風(fēng)等刺激鼻塞或流涕加重，全身兼見(jiàn)頭昏腦脹，形寒肢冷，氣短乏力，咳嗽有痰，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱等。治宜濕補(bǔ)肺氣，散風(fēng)寒。方選用溫肺止流丹加減（主方：細(xì)辛3g，荊芥、訶子各12g，黨參15g，甘草5g，桔梗10g。水煎服，1劑/d）治療。

④脾氣虛弱：涕白黏稠或黃稠，量較多而無(wú)臭味，鼻塞較重，嗅覺(jué)減退，鼻內(nèi)粘膜淡紅或紅，腫脹較甚，或見(jiàn)息肉，全身兼見(jiàn)肢困乏力，食少，腹脹，便溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治宜健脾益氣，清利濕濁。方選用補(bǔ)中益氣湯加減（主方：黨參、黃芪各15g，白術(shù)、木通、澤瀉各12g，當(dāng)歸、升麻、柴胡各10g，陳皮、炙甘草各8g，水煎服，1劑/d）治療。

⑤濕濁壅滯：持續(xù)性鼻塞，并有嗅覺(jué)減退，鼻涕增多，常有頭昏頭痛，鼻內(nèi)粘膜紅腫，或見(jiàn)息肉，舌淡白，苔白膩，脈滑。治宜清肺宣氣，瀉濕散結(jié)。方選用辛夷清肺飲加減（主方：辛夷花、黃芩、石膏各15g，車(chē)前子、澤瀉、僵蠶、知母各12g，山梔、桑白皮、枇杷葉各10g。水煎服，1劑/d）治療。

對(duì)癥加減用藥：①術(shù)后前3d選加止血藥物：仙鶴草、茜根各12g；②術(shù)腔血痂較多，粘膜瘀暗，多兼有氣滯血瘀，可選加活血化瘀藥：田七15g，丹皮、丹參、赤芍各12g；③術(shù)腔水腫、囊泡，多兼濕濁內(nèi)困，可選加芳香通竅、化濕利水藥物，選加石菖蒲、藿香各15g，車(chē)前子、澤瀉各12g；④鼻塞重者，選加辛夷花15g，蒼耳子、鵝不食草各12g，以芳香通竅；⑤頭痛者選加白芷、藁本各10g，蔓荊子12g，以散風(fēng)邪，清利頭目。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)、頭痛等癥狀的改善程度，鼻腔常規(guī)檢查及鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)合《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[1]。治愈：患者主觀癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放好，鼻腔粘膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：患者主觀癥狀改善明顯，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔粘膜部分區(qū)域水腫、肉芽組織生成，且伴有少許膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄甚至閉鎖，鼻腔內(nèi)粘膜息肉樣變，伴大量膿性分泌物。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 筆者對(duì)本實(shí)驗(yàn)120例患者進(jìn)行隨訪6～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，兩組療效的比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效的比較

討 論 健康鼻竇功能的保證，必須具備兩個(gè)條件[3]：竇口開(kāi)放和正常的黏液纖毛輸送功能，這兩種保護(hù)機(jī)制被破壞或喪失作用都會(huì)導(dǎo)致慢性鼻竇炎。慢性竇炎鼻息肉的發(fā)生、發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果。鼻竇炎日久可漸形成鼻息肉，鼻息肉又可阻塞竇引流加重鼻竇炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多始于風(fēng)邪外襲，肺經(jīng)蓄熱，或與膽熱、脾濕相合，風(fēng)、濕、熱邪壅滯于鼻道，蒸灼津液，濁涕下流，形成鼻淵。在辨證上以熱證、實(shí)證為多，病久者以虛象為主，但仍?shī)A雜濕濁、郁熱等實(shí)邪，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·氣厥論篇》云：“鼻淵者，濁涕下不止也”?！鹅`樞經(jīng)·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。鼻為肺之竅，肺氣流通，鼻始為用肺胃積熱，郁蒸上騰于鼻以致濁涕如淵，窒塞不通，嗅覺(jué)不靈，故治療宜辛通清熱，化濁通竅，治療上應(yīng)注意祛邪扶正，以免扶正留邪或祛邪傷正。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，使鼻竇炎鼻息肉的治療有了新的治療方法，但術(shù)后術(shù)腔黏連及黏膜再生不良是阻礙疾病痊愈的重要因素之一，因此，促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化，減少?gòu)?fù)發(fā)仍是目前研究的重點(diǎn)。

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性鼻竇炎鼻息肉的優(yōu)點(diǎn)有：①鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放、鼻息肉摘除手術(shù)可以在鼻內(nèi)鏡直視下清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流通道，并盡可能保留鼻竇的基本結(jié)構(gòu)及正常黏膜，是治愈鼻竇炎的關(guān)鍵所在：②鼻內(nèi)鏡術(shù)后規(guī)范化治療配合中醫(yī)辨證治療，可在一定程度上改善患者體質(zhì)，以解決鼻竇的引流阻塞、炎癥、變態(tài)反應(yīng)等問(wèn)題，促進(jìn)鼻腔粘膜的恢復(fù)及減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕某些藥物的副作用，達(dá)到治病求本的目的[4]。③鼻局部規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)預(yù)防鼻竇炎、鼻息肉的復(fù)發(fā)、維持療效具有重要的作用[5]。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明中西醫(yī)結(jié)合治療慢性鼻竇炎鼻息肉較單純手術(shù)治療的效果更佳。筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性鼻竇炎鼻息肉能從內(nèi)到外、從全身到局部綜合解決了鼻竇引流、阻塞、炎癥、變態(tài)反應(yīng)等問(wèn)題[6]，能起到取長(zhǎng)補(bǔ)短、相輔相成作用，療效比單純內(nèi)鏡手術(shù)要佳。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2007，33（3）：134.

[2]王德監(jiān)，干祖望.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校教材）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：49～54.

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[5]陳慶華，任 蓉，張 怡.慢性鼻竇炎476例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（2）：245－246.

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