王 燕

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療競(jìng)爭環(huán)境日趨激烈，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。為了使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)營競(jìng)爭中立于不敗之地，就必須有效利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高效率，降低成本，走集約式經(jīng)營之路。將企業(yè)財(cái)務(wù)管理中的全成本理論引入到醫(yī)院管理中是醫(yī)院適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭的必然結(jié)果。醫(yī)院的全成本核算是指對(duì)醫(yī)院的工資成本、醫(yī)療消耗和管理費(fèi)用等全部成本項(xiàng)目進(jìn)行會(huì)計(jì)歸集，確定科學(xué)合理的材料消耗額度、工資成本比例、管理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并以此進(jìn)行事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后分析，制定合理的消耗和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。從而改善醫(yī)院經(jīng)營管理水平，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益，為社會(huì)和公眾提供優(yōu)質(zhì)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

一、目前全成本核算工作中出現(xiàn)的問題

1.醫(yī)院各級(jí)管理人員對(duì)全成本核算認(rèn)識(shí)模糊，觀念滯后。把成本核算工作作為配合醫(yī)院獎(jiǎng)金分配的輔助手段，使成本核算工作發(fā)生方向性錯(cuò)誤。僅是為了滿足獎(jiǎng)金核算需要的簡單的分科收支核算，沒有完全按照全成本核算的要求進(jìn)行費(fèi)用的分?jǐn)?，出現(xiàn)表面上科室收支結(jié)余很多，而醫(yī)院總體收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的狀況。這種成本核算多數(shù)建立在科室基礎(chǔ)之上，核算的是責(zé)任成本，使得醫(yī)療過程中的全部資金耗費(fèi)不能以會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，無法實(shí)現(xiàn)將各個(gè)成本核算對(duì)象按實(shí)際受益程度進(jìn)行費(fèi)用分配和成本核算，這種責(zé)任成本忽略成本核算和會(huì)計(jì)核算的一致性，達(dá)不到成本核算的真正目的。

2.各部門之間協(xié)調(diào)不夠，缺少有效的溝通。全成本核算涉及到醫(yī)院方方面面。目前全成本核算工作大都由財(cái)務(wù)部門擔(dān)任，而財(cái)務(wù)部門只是并列于其它部門的職能科室，沒有領(lǐng)導(dǎo)其它部門的權(quán)限。這就造成了對(duì)于財(cái)務(wù)部門成本核算過程中所需要的成本信息數(shù)據(jù)報(bào)送不及時(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、真實(shí)性也大打折扣。遇到問題，各部門之間相互推諉，成本核算工作效率低下。

3.信息化程度不夠完善。由于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)軟件、成本核算軟件不可能由同一個(gè)軟件公司開發(fā)，所以有些醫(yī)院由于資金和技術(shù)等問題沒有實(shí)現(xiàn)各個(gè)軟件之間的無縫鏈接，為信息共享帶來很大的麻煩，影響成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，加大成本核算的工作量。

4.費(fèi)用的分?jǐn)偡椒ú槐M科學(xué)，有失公平。

依據(jù)管理會(huì)計(jì)理論，醫(yī)院成本按費(fèi)用計(jì)入的方法分為直接成本和間接成本。直接成本是指為進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各種成本費(fèi)用。如：醫(yī)療科室開支的職工工資、福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、辦公費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他材料費(fèi)、低值易耗品、折舊費(fèi)、修繕費(fèi)和其他費(fèi)用。相對(duì)于直接成本而言，間接為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用為間接費(fèi)用，如：門診、住院輔助科室（收費(fèi)處，掛號(hào)室，咨詢臺(tái)，統(tǒng)計(jì)室，病案室等科室）費(fèi)用；管理人員和后勤保障部門人員工資、福利費(fèi)；管理部門計(jì)提的折舊、水、電、物業(yè)管理費(fèi)；報(bào)刊雜志費(fèi)、利息支出、銀行手續(xù)費(fèi)等等。除了發(fā)生時(shí)能直接計(jì)入成本中心的直接成本之外，發(fā)生時(shí)不能直接計(jì)入成本中心的直接成本和間接成本都要分?jǐn)傆?jì)入成本中心。分?jǐn)偡椒ù蠖噌t(yī)院采用職工人數(shù)平均法，總收入分?jǐn)偡?、收支結(jié)余分?jǐn)偡ǖ?，特點(diǎn)是簡便易行，但這些分?jǐn)偡椒ㄊ孤毠びX得收入越多、結(jié)余越多，費(fèi)用就分?jǐn)傇蕉?，有失公平，影響職工增收?jié)支的積極性。且分?jǐn)偡椒ㄅc費(fèi)用本身的性質(zhì)相關(guān)聯(lián)不大，已不能適應(yīng)日漸繁雜的費(fèi)用分?jǐn)傂枰?/p>

5.沒有將全成本核算與成本控制、預(yù)算管理相結(jié)合。推行全成本核算目的是通過對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管理，真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果，使成本得到有效控制。然而多數(shù)醫(yī)院全成本核算只是以績效工資分配為目的，考核完績效工資之后，成本核算工作也就結(jié)束，沒有進(jìn)行下一步的成本分析。也未將成本核算結(jié)果與預(yù)算執(zhí)行相結(jié)合，沒有對(duì)預(yù)算執(zhí)行的效果制定科學(xué)的獎(jiǎng)懲措施。員工對(duì)預(yù)算執(zhí)行和成本控制持保留態(tài)度，節(jié)約成本意識(shí)淡化，難以達(dá)到控制和優(yōu)化成本的目的。

6.固定資產(chǎn)管理機(jī)制不健全。在新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》下，醫(yī)院固定資產(chǎn)除圖書之外都要計(jì)提折舊，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)已成為醫(yī)院成本一個(gè)重要組成部分。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院為了加強(qiáng)自身的競(jìng)爭力，在固定資產(chǎn)投入上種類不斷增多，規(guī)模不斷地?cái)U(kuò)大。有些醫(yī)院沒有進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查和可行性分析就盲目地購置設(shè)備造成資源浪費(fèi)，每月因此計(jì)提的折舊費(fèi)和后期修繕費(fèi)又使醫(yī)院成本居高不下。有的因保管不善、使用不當(dāng)，財(cái)產(chǎn)設(shè)備已經(jīng)損壞、丟失，然而由于長期沒有盤點(diǎn)清理，不能及時(shí)追究到責(zé)任人。如何加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)成本的核算，科學(xué)有效管理，發(fā)揮其效能無疑是十分重要的。

二、解決全成本核算中問題的對(duì)策

1.加大宣傳力度，全面普及成本核算知識(shí)。對(duì)全院職工普及全成本理念，增強(qiáng)節(jié)支意識(shí)，利用院內(nèi)各種會(huì)議及院內(nèi)報(bào)刊廣泛宣傳全成本核算的意義和實(shí)施辦法。定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、藥品等各級(jí)管理人員開展講座、培訓(xùn)班，對(duì)成本管理中出現(xiàn)的難題共同探討，尋求解決方案，提出降低成本的合理化建議。全成本核算的實(shí)施過程，是在摸索中前進(jìn)的過程，是領(lǐng)導(dǎo)的高度重視、各科室的努力配合、全體職工的積極參與的過程。

2.落實(shí)責(zé)任機(jī)構(gòu)，成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，相關(guān)副院長任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員，及時(shí)協(xié)調(diào)溝通，提高工作效率。成本核算日常工作由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，內(nèi)設(shè)相應(yīng)的成本會(huì)計(jì)崗位，醫(yī)院每一核算單元各設(shè)立一名核算員（可以兼任）按要求定期向財(cái)務(wù)部門報(bào)送相關(guān)成本核算信息。各部門對(duì)本部門報(bào)送的成本核算信息的真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

3.整合現(xiàn)有信息資源，實(shí)現(xiàn)信息共享。在現(xiàn)有條件下，應(yīng)當(dāng)整合醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、財(cái)務(wù)核算軟件系統(tǒng)和其他管理系統(tǒng)提供的信息，使原先分散、各自獨(dú)立的信息逐步實(shí)現(xiàn)信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)化管理。對(duì)所有成本核算單元、全院職工、收支細(xì)目、服務(wù)計(jì)量指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)一編碼，建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)照關(guān)系，建立HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)中間庫，完善各個(gè)軟件之間接口。提高財(cái)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)水平，使之能夠熟練操作各個(gè)軟件，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算的一體化，即會(huì)計(jì)人員在處理醫(yī)院發(fā)生的每一筆經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)時(shí)，既滿足于會(huì)計(jì)核算，又同時(shí)滿足于成本核算，使醫(yī)院科室成本核算與會(huì)計(jì)核算融為一體，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高管理水平。

4.結(jié)合醫(yī)院自身的經(jīng)營實(shí)際狀況，采用便于理解和科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的分?jǐn)偰Ｊ健?yīng)根據(jù)費(fèi)用發(fā)生的性質(zhì)，本著相關(guān)性、收益性、重要性原則選擇合理、科學(xué)的分?jǐn)偡椒?，而且一?jīng)確定，在一個(gè)核算期內(nèi)不得任意變動(dòng)。比如：對(duì)于水、電、氣等直接成本可以采用大戶剝離分?jǐn)偡?，就是?duì)一些平時(shí)消耗水、電、氣比較大科室單獨(dú)安裝計(jì)量表，直接統(tǒng)計(jì)出該項(xiàng)成本，計(jì)入該科室，公攤費(fèi)用中剔除此項(xiàng)成本之后再分?jǐn)偂ｉg接成本中對(duì)于消毒器械和洗衣成本可采用系數(shù)法，用總成本除以總的消毒量（總洗滌量）得到單位成本，再乘以各部門消毒量（洗滌量）；收費(fèi)處、掛號(hào)處成本可按各科收入、工作量、掛號(hào)人次進(jìn)行分配；維修班組成本可以根據(jù)維修工時(shí)分?jǐn)偩S修組人員工資費(fèi)用，對(duì)維修中的材料按照實(shí)際消耗按實(shí)計(jì)入維修科室等等。

5.在全成本核算的工作基礎(chǔ)上編制醫(yī)院全面預(yù)算，建立成本預(yù)算控制體系。利用全成本核算的事后成本資料，進(jìn)行系統(tǒng)、有效的成本分析后，編制采購預(yù)算、費(fèi)用預(yù)算、成本預(yù)算、現(xiàn)金收支預(yù)算和損益表預(yù)算。并按費(fèi)用要素和成本項(xiàng)目逐級(jí)分解落實(shí)到各成本核算單元，形成醫(yī)院的成本預(yù)算控制體系。在每個(gè)成本核算期結(jié)束之后，將實(shí)際成本與預(yù)算目標(biāo)對(duì)比，找出差異，進(jìn)行分析，調(diào)查原因，落實(shí)責(zé)任，提出建議。建議將預(yù)算執(zhí)行和成本控制情況作為醫(yī)院職工績效工資考核的一部分，確定獎(jiǎng)懲措施，只有將成本控制與每一位職工的切身利益相聯(lián)系，才能在根本上節(jié)約成本，提高效率。

6.加強(qiáng)設(shè)備購置和大型修繕的可行性論證，健立健全各項(xiàng)固定資產(chǎn)管理制度。首先健立健全固定資產(chǎn)購置審批制度，建議由各科室提出購置申請(qǐng)，采購部門和固定資產(chǎn)管理部門根據(jù)申請(qǐng)進(jìn)行可行性分析和成本預(yù)測(cè)，對(duì)比此項(xiàng)固定資產(chǎn)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和衍生效益，綜合起來評(píng)價(jià)論證，再編制設(shè)備購置計(jì)劃，最后交領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門審批后方可實(shí)施。在采購過程中，要多了解市場(chǎng)行情和國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，保證其技術(shù)先進(jìn)性和實(shí)用性，按照要求公開招標(biāo)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)和價(jià)格關(guān)。完善固定資產(chǎn)循環(huán)過程中的管理制度，建立三賬一卡制度，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)總賬和一級(jí)明細(xì)賬，固定資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)二級(jí)明細(xì)賬，固定資產(chǎn)使用部門負(fù)責(zé)臺(tái)賬，保證賬賬、賬實(shí)、賬卡相符。實(shí)行固定資產(chǎn)內(nèi)部審計(jì)制度，定期實(shí)地盤點(diǎn)，對(duì)盤虧或已損壞報(bào)廢的固定資產(chǎn)，查明原因，報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)后及時(shí)清理。對(duì)設(shè)備定期的大型修繕進(jìn)行可行性論證后，將修繕費(fèi)根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，在各個(gè)受益期內(nèi)分?jǐn)偂?/p>

總之，全成本核算目前還是一項(xiàng)艱難的工作，關(guān)系到醫(yī)院整體、醫(yī)院各部門和管理體制、理論指導(dǎo)等諸多方面，需要大家群策群力在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，才能更好的為醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)，才能徹底的解決醫(yī)院發(fā)展中存在的一些問題。

[1]劉軍，淺談醫(yī)院全成本核算，內(nèi)蒙古統(tǒng)計(jì)[J]，2010（2），47-48.

[2]曹欣，王爽，程立，推行全成本核算促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，解放軍醫(yī)院管理雜志[J]，2009，16（2），189-191.

[3]張明祥，馬守江，“一體化”管理體系在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用，中國醫(yī)院管理[J]，2007，27（9），51.