邵軍霞

近年來，我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革得到了不斷的深化和發(fā)展，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革也不斷得以完善。醫(yī)院從依靠政府撥款，轉(zhuǎn)而在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入進(jìn)行經(jīng)營，使得醫(yī)院在經(jīng)營思想、經(jīng)營戰(zhàn)略和經(jīng)營方式等方面都要及時(shí)地做出適應(yīng)現(xiàn)代化和市場化的戰(zhàn)略調(diào)整。以期為社會提供優(yōu)質(zhì)、高效和低耗的醫(yī)療服務(wù)。如何在競爭激烈的醫(yī)療市場中贏得市場份額，在遵循社會主義市場經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律的同時(shí)，克服現(xiàn)階段管理制度存在的缺陷，加強(qiáng)醫(yī)院管理，降低經(jīng)營成本，盤活存量資產(chǎn)，優(yōu)化增量資產(chǎn)，開展財(cái)務(wù)績效與控制，建立全方位的內(nèi)部控制制度，已然成為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的攻堅(jiān)堡壘。

一、醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的意義

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是一個單位內(nèi)部各種管理控制的核心，關(guān)系到資產(chǎn)的安全完整，會計(jì)資料對單位活動反映的正確性和可靠性，以及單位政策的執(zhí)行和經(jīng)營活動的有效實(shí)施。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度不健全、內(nèi)部控制意識薄弱、部門預(yù)算執(zhí)行不力、控制體系不完善等都會造成財(cái)務(wù)管理失控。因此，必須加強(qiáng)實(shí)施，并對醫(yī)院財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和整個控制體系的自我評價(jià)，建立起一個標(biāo)準(zhǔn)化和全面的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心2011年7月公布的全國醫(yī)療服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到7月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)94.3萬個，與去年同期相比醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加了11708個，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈現(xiàn)出一種穩(wěn)定且具有顯著增長性的勢態(tài)。但公立醫(yī)院的數(shù)量在這一年中有了明顯的減少，幅度達(dá)到2個百分點(diǎn)。而民營醫(yī)院數(shù)量的增加了則高達(dá)17.6%，政府希望通過“鯰魚效應(yīng)”盤活死水的意圖相當(dāng)明顯。企圖通過引入“狼”來讓傳統(tǒng)的事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)等產(chǎn)生競爭意識和緊迫感，而競爭機(jī)制和市場化機(jī)制的引入，更讓各級醫(yī)院建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度體系迫在眉睫。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)的現(xiàn)狀和問題

自2009年4月，國家出臺《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011重點(diǎn)實(shí)施方案》，提倡應(yīng)當(dāng)將政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制進(jìn)行有效結(jié)合。伴隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生管理的重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控，維護(hù)公平競爭的醫(yī)療服務(wù)秩序，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督，制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，引導(dǎo)醫(yī)院協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展等。

隨著醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)也在發(fā)生重要的轉(zhuǎn)變，新醫(yī)改暴露了陳舊經(jīng)營管理模式中的許多問題，而這些問題必須得到妥善的處理。在實(shí)踐中，各類醫(yī)院雖然也都依據(jù)財(cái)政部頒發(fā)的《內(nèi)部會計(jì)控制規(guī)范》建立了適合自身實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系，并制定了一定考核辦法。然該規(guī)范適用于一切國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、公司、企業(yè)、事業(yè)單位和其他經(jīng)濟(jì)組織，寬泛的適用范圍使得其在更細(xì)微層面上的指導(dǎo)意義乏善可陳。具體說來，這種內(nèi)部控制指引與現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的不適應(yīng)性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.醫(yī)院職能管理部門的管理理念對內(nèi)控制度的認(rèn)識有待強(qiáng)化。目前，一些公立醫(yī)院中“重收入輕支出、重醫(yī)療業(yè)務(wù)管理輕財(cái)務(wù)管理”的情況仍然存在，在實(shí)際工作中，經(jīng)常表現(xiàn)出缺乏現(xiàn)代管理手段，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作也是只重核算而忽視管理，財(cái)務(wù)人員往往憑經(jīng)驗(yàn)或者領(lǐng)導(dǎo)的指示來做賬和履行監(jiān)督義務(wù)，從而忽視了財(cái)務(wù)會計(jì)可以通過建立科學(xué)合理的收支控制體系來實(shí)現(xiàn)主動進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督的職能。

2.醫(yī)院費(fèi)用成本核算控制有待建立與完善。許多醫(yī)院都將資金積極地投資到部分項(xiàng)目上，如：醫(yī)療技術(shù)、大型檢查、治療設(shè)備等。事實(shí)上，很多時(shí)候醫(yī)院的設(shè)備投資都超過了其正常的承載能力范圍，造成了醫(yī)院出現(xiàn)負(fù)債經(jīng)營，投資的回收期過長，造成了醫(yī)院償還能力降低。因此，必須通過建立合理科學(xué)的成本核算控制制度有效地處理此類問題。成本控制可通過制定定額成本或標(biāo)準(zhǔn)成本以及成本權(quán)重，對材料消耗，水電消耗，公務(wù)費(fèi)消耗等要實(shí)現(xiàn)事前控制，對服務(wù)質(zhì)量、單位成本費(fèi)用等進(jìn)行量化考核，從而實(shí)現(xiàn)成本的全過程控制。要切實(shí)發(fā)揮成本核算在獎金分配中的作用，通過建立一套權(quán)、責(zé)、效、利統(tǒng)一的、真正具有激勵機(jī)制的獎金分配方案，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際和各科室的特點(diǎn)，在統(tǒng)一的成本核算實(shí)施辦法的基礎(chǔ)上，針對不同科室的特殊情況作局部的調(diào)整。

3.預(yù)算管理不夠規(guī)范。醫(yī)院的預(yù)算是一種“全面預(yù)算”管理，具有全面控制的能力，它通常以醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)為預(yù)算目標(biāo)，以前期業(yè)務(wù)收支為預(yù)算編制基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療市場、醫(yī)院本身特點(diǎn)及醫(yī)院發(fā)展的要求，由醫(yī)院通過一定程序討論通過的，是醫(yī)院未來一定期間經(jīng)營目標(biāo)、經(jīng)營決策的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)說明和經(jīng)濟(jì)責(zé)任約束的依據(jù)。但現(xiàn)在醫(yī)院的預(yù)算管理大多流于形式，預(yù)算制定和執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運(yùn)營效率較低。財(cái)務(wù)預(yù)算管理缺乏力度的主要原因除了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視外，預(yù)算編制的方法和程序不規(guī)范、不科學(xué)以及財(cái)務(wù)預(yù)算的執(zhí)行沒有形成制度也是重要原因。

4.財(cái)務(wù)集中管理模式的發(fā)展受到制約。醫(yī)院的公有性質(zhì)及其行政事業(yè)單位的財(cái)務(wù)運(yùn)行模式制約了醫(yī)院財(cái)務(wù)集中管理模式的正常發(fā)展。業(yè)務(wù)部門擁有過大的財(cái)務(wù)支出權(quán)力，使財(cái)務(wù)部門對資金的安全流向無法進(jìn)行有效的控制和管理，對業(yè)務(wù)的監(jiān)督更難以實(shí)現(xiàn)，資金流向的不清晰帶來的運(yùn)營系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)將嚴(yán)重威脅到醫(yī)院資產(chǎn)的安全性。由于無法科學(xué)地利用財(cái)務(wù)集中管理帶來的優(yōu)勢，因此在著力解決財(cái)務(wù)信息建設(shè)、財(cái)務(wù)支撐能力的拓展以及信息化建設(shè)等方面的問題上都將遭遇瓶頸。

5.信息系統(tǒng)下內(nèi)控管理薄弱，手工會計(jì)系統(tǒng)下數(shù)據(jù)記錄較為直觀，如文字筆記等可以成為有效的控制手段，而計(jì)算機(jī)對數(shù)據(jù)集中處理后，電算化數(shù)據(jù)篡改較難發(fā)現(xiàn)，且不似在手工系統(tǒng)下需要對各類數(shù)據(jù)的相互勾稽關(guān)系進(jìn)行核對與控制，由初始數(shù)據(jù)直接計(jì)算生成的結(jié)果可能會導(dǎo)致一種全局性的失誤。

三、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的具體措施

內(nèi)部控制制度的建立不是一朝一夕的事情，也不僅僅是一個簡單的從狹義面出發(fā)對財(cái)務(wù)制度的控制體系。它覆蓋了正常經(jīng)營活動范圍的方方面面，雖然不能為達(dá)成控制目標(biāo)提供絕對的保證，但會從相當(dāng)程度上提供一種合理有效的保證。

1.高度重視醫(yī)院內(nèi)控制度的建設(shè)。作為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而實(shí)施的程序和政策，內(nèi)部控制包括控制環(huán)境和控制政策與程序。無論是環(huán)境因素還是政策與程序，都需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的高度重視和全院員工的集體努力。因此，醫(yī)院有必要成立專門的內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，建立健全內(nèi)控制度，并實(shí)現(xiàn)定期對內(nèi)控的實(shí)施情況的檢查與考核，同時(shí)建立具有公信力的獎罰制度。這不僅僅是針對財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的措施，更重要的是在全院上下營造出一種內(nèi)控的氛圍。該小組成員應(yīng)當(dāng)分別由醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)、重要科室的負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)主管以及后勤重要人員共同組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解決在內(nèi)控執(zhí)行過程中遇到的障礙以及在執(zhí)行過程中遇到的各種溝通、聯(lián)系與協(xié)調(diào)問題。

2.建立健全內(nèi)控制度。現(xiàn)實(shí)的工作中，需要完善內(nèi)部控制制度，優(yōu)化內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，讓各項(xiàng)工作能夠制度化與程序化，真正做到有章可依和有據(jù)可查。內(nèi)部控制制度需要為規(guī)劃、執(zhí)行、控制和監(jiān)察活動提供合理的組織框架，以實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)，根據(jù)各崗位的權(quán)責(zé)細(xì)節(jié)，建立詳細(xì)的工作流程，以實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)部牽制。

3.重視內(nèi)部審計(jì)的作用。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置相對獨(dú)立，并且具有一定權(quán)威性的內(nèi)部審計(jì)部門，配備精通審計(jì)業(yè)務(wù)，掌握會計(jì)知識的人員。內(nèi)部審計(jì)部門不僅要對財(cái)務(wù)部門的日常經(jīng)營活動進(jìn)行審計(jì)分析，還需要對內(nèi)部會計(jì)控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和對內(nèi)部控制有效性的自我評價(jià)，并有針對性地提出改進(jìn)措施，對醫(yī)院未來發(fā)展存在的市場風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別防范，真正發(fā)揮審計(jì)的預(yù)警功能。

4.聘請外部審計(jì)師。醫(yī)院可以考慮聘請具有專業(yè)勝任能力、良好職業(yè)操守和獨(dú)立性的外部審計(jì)師對醫(yī)院內(nèi)部控制有效性進(jìn)行全方面的檢查和綜合評價(jià)，一定程度上的財(cái)務(wù)透明化對于建立醫(yī)院良好的社會公眾形象大有裨益，同時(shí)能夠向外界傳遞釋放一種積極的信號。

5.堅(jiān)持以人為本。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)努力提高會計(jì)人員的綜合素質(zhì)，在內(nèi)部會計(jì)控制制度的制定和執(zhí)行過程中，人員是控制內(nèi)部環(huán)境最為重要的關(guān)鍵點(diǎn)。加強(qiáng)會計(jì)人員的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)法制意識，提高自我約束能力。會計(jì)人員必須做到奉公守法、廉潔自律，同時(shí)要定期進(jìn)行接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷更新業(yè)務(wù)知識，提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。

四、結(jié)束語

新醫(yī)改給各級醫(yī)院的發(fā)展都帶來了機(jī)遇，但同時(shí)也對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出更高的要求。醫(yī)院只有在工作中進(jìn)行不斷的創(chuàng)新，才能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的潮流。這需要財(cái)務(wù)人員不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，改變傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式，用創(chuàng)新的思維進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金良性循環(huán)，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。對于我輩醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者來說，責(zé)任感和使命感油然而生，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾輩應(yīng)當(dāng)上下而求其索。

[1]鄭鐘明，從醫(yī)院內(nèi)部控制分析財(cái)務(wù)會計(jì)工作，中華現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008.

[2]王淑娟，石曉宇.淺析現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督中的問題及其完善.

[3]陳秋雨.從內(nèi)部控制談財(cái)務(wù)會計(jì)工作.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008.

[4]邱津津.積極加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的意義.南京廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;10.